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(No Transcript)
2
Réhabilitation respiratoire
Helmi BEN SAAD 13.3.2009
3
Pourquoi cette conférence?
Coté PUBMED COPD
and Rehabilitation
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6
Pourquoi cette conférence?
Sujet dactualité, MAIS
Précurseurs en prescription dactivité physique
7
Un peu dhistoire
8
Corpus Hippocratique 3ème phthisie
Un peu dhistoire
Description
Expectoration jaunâtre des patients qui très
souvent sétouffent Parfois frissons,
fièvre Durée en général moins de 10 ans Puis le
malade disparaît
BPCO
9
Un peu dhistoire
Marche 2,6 Km/jour
Marche 4,4 Km avant-diner 1,8 Km
après-diner
Marche 14,4 Km/jour 5,4 Km-matin, 5,4 Km
avant-diner, 2,6 Km après-diner
PUIS augmenter la distance de 0,9
km/jour OBJECTIF marcher 27 Km/jour 7,2
Km-matin, 16,2 km avant-diner, 3,6 Km après-diner
GUERISON après 1 AN de ce traitement
10
Père de la médecine, MAIS aussi Père de la
RÉHABILITATION RESPIRATOIRE
Les exercices doivent être adaptés à celui qui
les pratique
Père de LINDIVIDUALISATION
Gallien (129-201)
2000 ans après Hippocrate Pionniers
de la RÉHABILITATION MODERNE
Albert Haas (1912-1997)
Alvan Barach
11
La BPCO est-elle une maladie
1 Respiratoire? 2 Générale?
La BPCO, Maladie systémique A. AYOUB (Sfax)
La BPCO est une maladie générale à point de
départ respiratoire
12
Autres expressions
1 Endocrinienne? 2 Nutritionnelle? 3 Psychologi
que? 4 Rénale? 5 MUSCULAIRE?
Myopathie ? Réentraînement à leffort
13
Références
RR
2008
Mars 2009
14
Définition
Réhabilitation Respiratoire?
Quoi? Ensemble de soins personnalisés A
qui? Patient atteint dune maladie
respiratoire chronique Par qui? Equipe
transdisciplinaire Objectifs?
Physiopathologiques et cliniques
15
Ensemble de soins personnalisés
Quoi?
Contenu du programme RR

• Entraînement physique REE- Education
  thérapeutique
• Composante psychologique- Suivi nutritionnel-
  Composante sociale

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Plan
I. Bases physiopathologiques
II. La RR au quotidien
III. Des résultats de la RR à son rapport coût-
bénéfice
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Bases Physiopathologiques
Spirale de la dyspnée
REE ?
Myopathie périphérique Fibre I? Fibre II
Aggravation Dyspnée
18
Myopathie au cours de la BPCO
Bases Physiopathologiques
25
Surface de section-TDM BPCO
Surface de section-TDM Normal
Bernard98
19
Myopathie au cours de la BPCO
Bases Physiopathologiques
Typologie musculaire
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Type I
Type IIa
Type IIab
Type IIb
Normal BPCO
Whittom98
20
Myopathie au cours de la BPCO
Bases Physiopathologiques
Typologie musculaire
27
40
60
73
T. Actifs
T. Sédentaires
BPCO
Whittom98
21
Myopathie au cours de la BPCO
Bases Physiopathologiques
Enzymes oxydatives
CS
HADH
60
10
50
8
40
6

• mol / min / g

30
4
20
2
10
0
N BPCO
N BPCO
CS Citrate synthase HADH 3 Hydroxyl CoA
desydrogenase
Maltais96
22
Bases Physiopathologiques
Synthèse
Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Elle est
caractérisée par
Une régression de la voie métabolique aérobie Un
développement de la voie métabolique anaérobie
Origines de cette myopathie?
23
Origine de cette myopathie?
Bases Physiopathologiques
r0,60, plt0,05
Tlim 15,4 x Score dActivité Physique 140,5
Serres98
24
Origine de cette myopathie?
Bases Physiopathologiques
Tps Endur. Quadriceps
57
Autres facteurs
43
Déconditionnement
Témoins
BPCO
Le score dAP explique 43 de la variance totale
du temps dendurance
11 BPCO vs 12 témoins même niveau AP depuis 1 an
Couillard01
25
Bases Physiopathologiques
Origine de cette myopathie?
Corticothérapie Stress oxydant? Syndrome
inflammatoire? Apoptose? Hypoxémie?
26
Bases Physiopathologiques
Il existe une MYOPATHIE chez le BPCO. Elle est
caractérisée par
Une régression de la voie métabolique aérobie Un
développement de la voie métabolique anaérobie
Conséquences de cette myopathie?
27
Bases Physiopathologiques
100
80
BPCO Normal
60
Strength (kg)
40
20
0
Quadriceps
Pectoralis major
Latissimus dorsi
Bernard98
28
Bases Physiopathologiques
SL2
SL1
14
10
Lactacidemie (mM/l)
6
Préfaut93
150
350
50
100
300
SV2
SV1
Ventilation
Puissance (watts)
50
100
150
200
300
350
0
29
Bases Physiopathologiques
Lhyperlactacidémie induit une HYPERVENTILATION
30
Bases Physiopathologiques
Objectifs physiopathologiques
Régénérer voie aérobie
? Lactacidémie
? Ventilation
31
Bases Physiopathologiques
Objectifs cliniques
? Dyspnée
? Tolérance à l effort
Améliorer la qualité de vie
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Prescription du REE
QUESTIONS

• A quel niveau dintensité faut-il réentraîner les
  patients?
• Faut-il individualiser le REE?
• Quy a t il autour du REE?
• Quel patient peut-on réhabiliter?
• Où doit se faire le REE?

RÉPONSES
33
Prescription du REE
A quel niveau dintensité faut-il réentraîner les
patients?
Durée session REE 45 min 15
Fréquence 2-3 fois / semaine
Durée RR 8 semaines (24 séances)
Intensité 2 écoles ?
34
Prescription du REE
A quel niveau dintensité faut-il réentraîner les
patients?
(50-60 SL)
35
Prescription du REE
Notion dINDIVIDUALISATION
Intensité Fréquence cardiaque cible ? 5
Niveau de charge Individualisation
Pourquoi individualisation au seuil ventilatoire?
Niveau métabolique déterminable

• Fonction âge, pathologie, aptitude physique ...
• donc individualisé

• Bon compromis entre efficacité entraînement
• et confort respiratoire

36
Prescription du REE
Entrainement des MI

• Début
• Vélo ergométrique, tapis roulant...
  (d'intérieur)
• Créneau 3 x 10 - 5 min

37
Prescription du REE
Entrainement des MS
REE Fonction des muscles sollicités Lake90
2 manières Formelle REE en
force Clark00
Activité ludique Ballons
38
Prescription du REE
Entrainement des muscles respiratoires
Les muscles respiratoires sont-ils déconditionnés?
Non
Similowski91
Entraînement des muscles respiratoires
Peu efficace

Smith92 Résultats Faiblesse des MI (PImax lt
60 cmH2O)

Lotters02
39
(No Transcript)
40
Prescription du REE
Autour du Réentraînement

• Gymnastique
• Etirements, abdominaux...

• Force membres supérieurs
• Travail modéré contre résistance...

Equilibre, coordination...
Relaxation
41
Prescription du REE
Session idéale
Étirements Musculation/travail des
MS en force Equilibre, coordination
Séance de REE - 45 min
Récupération, étirements, équilibre, coordination

Relaxation
Durée 90 min

• Enseignement thérapeutique
• Quand?
• Début ou Fin de la séance
• Pendant la séance

42
Prescription du REE
ENSEIGNEMENT THÉRAPEUTIQUE
S 1. Déconditionnement spirale du dyspnée S 2.
BPCO et médicaments S 3. Aptitude à leffort S 4.
REE en pratique(où?quand? comment? avec qui? avec
Quoi?) S 5. Tabagisme  stop S 6. Habitudes de
vie et alimentation S 7. Techniques de
respiration S 8. Conservation de lénergie
position pour réduire
lessoufflement
43
Prescription du REE
En théorique Quel patient réhabiliter?
Tout BPCO peut être impliqué dans un programme de
réhabilitation Mais

• Problème dadhésion
• Patient fumeur

Traiter les conséquences daval,
cest bien
Traiter les causes damont,
cest mieux
44
Prescription du REE
En pratique Quel patient réhabiliter?
Très dyspnéique
Tolérance à leffort très faible
Altération musculaire majeure
MOTIVE et/ou bien entouré
Troosters01
Stable ou non?
Kirsten98
45
Prescription du REE
En pratique Où réaliser la réhabilitation?
46
Prescription du REE
Un, deux mois de réhabilitation,
cest facile
cest difficile
Le suivi de ces patients,
Comment suivre?
Comment poursuivre?
La prise en charge de ces patients
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LA REHABILITATION RESPIRATOIRE
Fait partie de la prise en charge basique du
patient Chronique
Sa mise en place est un problème actuel en Tunisie
Les autorités sanitaires doivent être
régulièrement informées de son efficacité
remarquable
48
Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice
? Dyspnée
Améliorer la tolérance à leffort
Améliorer la qualité de vie
? Hospitalisations ( coût de la santé)
Méta-analyse Lacasse 2008 EBM
Reis 2007
49
Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice
Dyspnée
Meta-analysis of Respiratory Rehabilitation
"Clinically and statistically significant
improvement in dyspnoea"
Evidence-Based Medicine
"Pulmonary rehabilitation improves the symptom of
dyspnea"
Strenght of evidence grade A
50
Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice
Tolérance effort
Evidence-Based Medicine
"Patients with COPD consistently improve measures
of exercise tolerance without evidence of adverse
outcome"
Strenght of evidence grade A
51
Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice
Qualité de vie
Meta Analysis of Respiratory Rehabilitation
"Clinically and statistically significant
improvement in MASTERY"
Evidence - Based Medecine
"Pulmonary rehabilitation improves health-related
QOL in patients with COPD"
Strenght of evidence grade A
52
Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice
Evidence-Based Medicine
"La réhabilitation respiratoire réduit le nombre
d'hospitalisations et de jours d'hospitalisation
chez les patients BPCO"
Strenght of evidence grade B
53
Des résultats du REE à son rapport coût- bénéfice
54
Conclusion
Régression voie aérobie, développement voie
anaérobie
Part musculaire de la dyspnée
Objectifs physiopathologiques et cliniques
clairs Dyspnée Tolérance effort Qualité de vie
55
Conclusion
Amélioration statistique et surtout clinique de
la dyspnée, de la tolérance à l'effort (endurance
) et de la qualité de vie.
Ils sont à l'origine d'une diminution du nombre
de jours d'hospitalisation et donc du coût de la
santé de ces malades.
56
Conclusion
La réhabilitation fait partie intégrante du
traitement de base des malades respiratoires
chroniques
57
REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE
Service de physiologie et des explorations
fonctionnelles EPS Farhat Hached de Sousse
2005- Thèorie Cédérom
58
REHABILITATION RESPIRATOIRE TUNISIE
Service de physiologie et des explorations
fonctionnelles EPS Farhat Hached de Sousse
2006- Pratique Réhabilitation BPCO