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(No Transcript)
2
En 2002, les 27 EMS fribourgeois, ayant mis en
place
les premiers principes de lassistance
pharmaceutique,
ont vu diminuer de 4 le coût des médicaments
utilisés
pour soigner leurs 1437 patients de plus de 80
ans.
Les prévisions faites en 2001, sans tenir compte
du travail
en réseau médecins-pharmaciens-infirmières,
envisageaient une
augmentation des coûts de 10.
En médecine ambulatoire,de 1999 à 2002, les
réseaux médecins-pharmaciens, avec les outils
des cercles de qualité, ont obtenu une économie
de 9 sur les médicaments prescrits, en
comparaison avec un groupe contrôle de médecins
travaillant seuls


Société des pharmaciens et Société de médecine du
Canton de Fribourg, en collaboration avec la
Société Suisse des Pharmaciens
3
Cercles de qualité Médecins-Pharmaciens
EMS Médecins-Pharmaciens- Infirmières

Patients
Réseaux de proximité Médecins,
Pharmaciens, Patients
Société des pharmaciens et Société de médecine du
Canton de Fribourg, en collaboration avec la
Société Suisse des Pharmaciens
4
A loccasion de cette audience, nous voulons

Convaincre quil est temps, pour le pouvoir
politique, de donner
un signal positif pour étendre les méthodes de
travail des
réseaux de proximité


tous
En forçant
les assureurs à stimuler de façon plus dynamique
le développement
de ces projets

En introduisant dans la loi les textes
nécessaires au développement de ces activités
nouvelles
art. 4a OPAS

En nous aidant à trouver des ressources pour
financer la recherche dans ce domaine
(OFAS ou Fonds national de la recherche
scientifique)
Montrer ce que permet la correction des
incitations dans la remise

des médicaments (RBP)
Démontrer notre volonté et les aptitudes des
pharmaciens et

des médecins à travailler en réseaux, pour
autant quils ne soient
pas imposés et trop grands
Par les résultats positifs déjà obtenus,
démontrer le fait que nous

possédons les outils et les compétences pour
réaliser un managed care
concret, efficace et de proximité
Société des pharmaciens et Société de médecine du
Canton de Fribourg, en collaboration avec la
Société Suisse des Pharmaciens
5
Dr Michel Buchmann, pharmacien, Député au Grand
Conseil Fribourg co-initiateur des projets
cercles de qualité et assistance pharmaceutique
en EMS.
Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec les
assureurs.
Dr Olivier Bugnon, Pharmacien-chef Policlinique
médicale universitaire Lausanne.
Evolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant
dans les cercles de qualité fribourgeois de 2000
à 2002.
Dr Richard Nyffeler, médecin, Président de la
SMCF, co-initiateur
du projet cercles de qualité Fribourg
Utilisation en médecine ambulatoire des outils et
méthodes de travail précédents
dans le cadre dune pratique de la médecine en
réseau
Michèle Berger-Wildhaber, pharmacienne,
Conseillère aux Etats
Attitude actuelle des assureurs face à ces
activités de Managed Care de proximité
et soutien souhaité de la part de nos Autorités
6
Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre d un forfait fixé avec les
assureurs
En 1999 encore, il était possible de soigner les
patients en EMS dans le cadre du forfait fixé
par les assureurs et lAfipa (Association
fribourgeoise des institutions pour personnes
âgées)
tout en générant pour 80 dentre eux un
bénéfice.
En 2000, la situation sest inversée.
En 2001, les traitements de 70 des patients
nétaient plus couverts par le forfait
journalier de fr. 6.- (transfert en EMS de la
gériatrie et de la psychogériatrie et
augmentation de la médicalisation des patients).
En 2002, lAfipa, faisant le constat dune
croissance annuelle moyenne des coûts de 10 de
1998 à 2001, entre en contact avec les
pharmaciens pour trouver une solution permettant
de résoudre ce problème, soit le travail en
réseau médecins-pharmaciens-infirmières,
dans le cadre de lassistance pharmaceutique.
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
7
Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec les
assureurs
Données AFIPA,2001
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec les assureurs
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
9
Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre d un forfait fixé avec les
assureurs
Le travail préalable dassistance
pharmaceutique,réalisé dans 2 EMS depuis 1995,
a permis de mettre en évidence

fr. 2000.00

Un coût annuel effectif moyen/patient de
pour les médicaments utilisés par
110 résidants de plus de 80 ans.

Une grande stabilité, des coûts des médicaments
puisque nous observons des croissances
relatives de
0 de 1995 au premier semestre 2003 pour un des
établissements et
de 20 de 1998 au 1er semestre 2003 pour
l autre.

Dans un but de comparaison, pour 40 patients
ambulatoires de plus de 80 ans,
provenant de la même région et avec les mêmes
médecins, un coût annuel
fr. 3630.00
moyen/patient, en 2002, de
en prix public LS, sans les taxes
professionnelles (RBP)
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
10
Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forait fixé avec les assureurs
Total 110 patients
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre d un forfait fixé avec les
assureurs
Pour les directeurs d EMS, la tentation était
grande de sortir du forfait
et de transférer les coûts dans l ambulatoire.
Les assureurs étaient prêts à l accepter,
en ignorant les conséquences économiques dun tel
changement
Nous avons pu leur démontrer qu il fallait dans
ces conditions sattendre à un
surcoût pour les médicaments de 1,6 mio. pour
1750 patients.
Nous avons finalement abouti à une convention
Santésuisse-Afipa qui met en place
les principes du travail en réseau avec un
pharmacien honoré pour ses activités et les
médicaments fournis dans le cadre d un forfait.
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre d un forfait fixé avec les
assureurs
Sous la pression de lévolution des coûts des
médicaments dans les EMS
Deux évolutions étaient possibles

Dépenses
en
médicaments
par
patient
total (
pour
1753
lits
)
Maintenir une enveloppe
avec un forfait journalier
mais en ladaptant.
Fr. 2185
.-(Afipa)
env
. 3,8
Mios
Système hospitalier(2001)
Passer en système
ambulatoire avec gestion
des dossiers en pharmacie
Fr. 3100
.-(prix public)
env
. 5,4
Mios
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec les assureurs
Propositions
des pharmaciens, acceptées par SantéSuisse et
base du contrat de partenariat AFIPA-
SantéSuisse
1.
Augmenter le forfait
médicaments, indépendamment du

type
de
patient
Fr. 6,50
par
patient
et par
jour
au
lieu
de Fr. 6.-,
pour des médicaments payés
4,20
Mios
au prix coûtant, soit

un
total (
calculé pour
1753
lits
) de
2.
Financer
l
assistance pharmaceutique

(
conditions

cahier
des
charges
reconnu
par
le
Département de la santé publique
et les
assureurs

attestation
SSPh
de
formation

spécialisée
)
0
,
64
Mios
Fr
.1,00 par
patient
et par
jour
,
soit un
total (
calculé pour
1753
lits
)
de
TOTAL (12)
4,84 Mios
Remarque Lassistance
pharmaceutique est
déjà financée

si elle permet
d
obtenir
une rationalisation
de 15
de la dépense en

médicaments
!
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois sous linfluence du travail
en réseau des médecins, pharmaciens et
infirmières, dans le cadre dun forfait fixé avec
les assureurs
Propositions des pharmaciens,acceptées par
SantéSuisse et base du contrat de partenariat
AFIPA-SantéSuisse
3. Chaque EMS déclare annuellement son résultat,
documenté par un rapport dassistance
pharmaceutique 4. Création dun pot commun des
EMS fribourgeois En cas dexcédent 60 sont
placés dans le pot commun et 40 restent dans
lEMS comme incitation à la qualité 5.
Utilisation du pot commun (sur la base dun
règlement dutilisation à définir) pour des
patients et traitements particulièrement
coûteux 6. Si déficit systématique et répété
analyse avec un expert indépendant désigné par
lAFIPA et les assureurs
Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec les assureurs
Propositions des pharmaciens, acceptées par
SantéSuisse et base du contrat de partenariat
AFIPA-SantéSuisse
Le montant

des fonds dans le

pot commun
,
ristournés

sur la base des

rapports
d
assistance

pharmaceutique
,
est un indicateur
de l
adéquation
du
système aux
besoins
des EMS
Si

le contenu est trop
haut
baisse
du
forfait possible
Si

le contenu est trop bas
hausse
du
forfait à négocier
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec avec les
assureurs
Analyse 1998-2002 des
coût globaux
de 30-35 EMS
(
données

AFIPA
)
En 2002, première année de
l application du modèle de
l assistance pharmaceutique, le
coût des médicaments délivrés
à 1437 patients a diminué de 4,1
Dr Michel Buchmann, pharmacien 11.2003
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Évolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec les assureurs
Il y a un avantage évident à fonctionner dans un
forfait pour la gestion des médicaments utilisés
dans les EMS (Managed Care de proximité). Mais il
faut mettre en place les conditions suivantes
1. Obtenir un engagement des assureurs, dans le
cadre d un partenariat, à réviser
annuellement les forfaits, en fonction de
l évolution des traitements.
2. Désigner un pharmacien responsable pour
diriger le travail
3.
Maintenir un système dhonoraire pour financer
lactivité professionnelle du
pharmacien.
4
. Ne pas punir les établissements qui tardent à
obtenir des
résultats (2 à 3 années de mise en route afin
que la confiance réciproque se
mette en place)
5.
Afin de réduire les coûts de fonctionnement,
utiliser la proximité de la
pharmacie publique et du pharmacien, son
informatique et ses
compétences en matière de gestion des cercles de
qualité internes à lEMS.
6.
Coaching continu pour maintenir les objectifs
atteints
Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dun forfait fixé avec les assureurs
Une démonstration de lavantage du travail en
réseau

Au 30 juin 2002, détection dans lEMS de Cot.
dune augmentation des
coûts en médicaments de 32, alors qu ils
étaient très stable auparavant.

En juillet les causes sont identifiées 1/3 dû à
l introduction de nouveaux
médicaments chers, 2/3 dû à des augmentations
des volumes

En août, réunion de travail (cercle de qualité)
avec les médecins et
infirmières afin de définir les corrections
indispensables

Conséquence mesurée croissance des coûts durant
le 2ème semestre
2002 0. Et sur toute l année 2002 16.
En juin 2003, mise en évidence dune baisse de
coût des médicaments de 13.9, ce qui ramènera,
fin 2003, les coûts au niveau de l année 2001

Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dune enveloppe budgétaire fixée
avec les assureurs
Un exemple dune intervention d un pharmacien
Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003
20
Evolution des coûts des médicaments/patient dans
les EMS fribourgeois
sous linfluence du travail en réseau des
médecins, pharmaciens et infirmières,
dans le cadre dune enveloppe budgétaire fixée
avec les assureurs
Commentaire général transmis aux médecins et
infirmières de l EMS
Dr Michel Buchmann, pharmacien, 11.2003
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Evolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Quest-ce quun cercle de qualité?

• Un groupe stable de 5 à 15 médecins et
  pharmaciens
• Se réunissant de manière volontaire
• Pour aborder la pratique quotidienne de manière
  collégiale, voire interdisciplinaire
• Sur la base de données objectives décrivant leur
  pratique
• Avec laide dun modérateur
• Pour trouver des idées damélioration de la
  pratique
• Ou mettre en place des guidelines
• Tout en évaluant le succès des mesures prises
• Donc chaque participant est acteur et non
  spectateur

1. Structure de travail 3. Des
résultats 2. Procédure de travail 4.
Recherche
Dr Olivier Bugnon, Pharmacien-chef Policlinique
médicale universitaire Lausanne
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Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
1. Qualité de la structure de travail

• Réseau de proximité et coaching centralisé
• Instruments de formation adaptés à la pratique
  ambulatoire (bases pharmacologiques,
  pharmacovigilance, discussion de guidelines,
  profils cliniques et économiques des médicaments)
  
• Compétences danalyses des processus et des
  résultats
• Données validées, comparatives, annuelles

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Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
2. Qualité des procédures de travail

• Retour dynamique dinformations vers les
  professionnels pour une amélioration continue de
  la qualité des prestations de soins
• Formation continue interdisciplinaire
• Consensus de thérapie basés sur lefficience et
  le pragmatisme du terrain ambulatoire
• Evaluation de la pertinence des nouveautés
  médicamenteuses pour la pratique médicale
  ambulatoire et promotion réfléchie des génériques

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Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Amélioration interdisciplinaire de la qualité des
soinsQuelle méthode pour le retour
dinformations ?
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Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Procédure de travail des cercles de
qualitéDéveloppement continu de la qualité de la
prescription
1. Statistiques de prescription en benchmarking,
par classe thérapeutique
7. Optimisation de la prescription update des
consensus
2. Bases cliniques et thérapeutiques en fonction
des guidelines et consensus
6. Mesure de lévolution de la prescription
(étude dimpact en benchmarking)
3. Profils coût/avantages des thérapies.
Evaluation des glissements thérapeutiques et des
substitutions génériques possibles
5. Application du consensus
4. Consensus établi par le cercle de qualité
lui-même
26
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
3. Qualité des résultats

• Satisfaction des participants (volontaires) et
  augmentation du nombre des cercles en Suisse
• Economies démontrées (frein à laugmentation)
• Observatoire de la prescription médicale
• benchmarking national et profil individuel par
  médecin
• suivi de lévolution du marché
• analyse de la cohérence vis-à-vis des guidelines
  et des consensus

27
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Evolution du nombre de pharmaciens et de
médecinsengagés volontairement dans les cercles
de qualité

• 1997 9 cercles (FR), environ 35 médecins, 15
  pharmaciens
• 1998 6 cercles (FR), environ 27 médecins, 11
  pharmaciens
• 2000 13 cercles (new 4 à Genève et 3 à
  Winterthur), plus de 90 médecins, 20 pharmaciens
• 2001 23 cercles (new 9 à Fribourg et 1 en
  Argovie)
• 2002 Plus de 180 pharmaciens en formation
• 2003 Plus de 300 médecins, plus de 30 cercles,
  plus de 50 pharmaciens consultants 150
  pharmaciens en formation continue, dans 7 cantons
  (FR, GE, ZH, AG, VS, NE, BE)
• Mais... Seulement 1 contrat à Fribourg avec 4
  assureurs (CSS, Helsana, Groupe Mutuel et Visana)
  et 1 contrat partiel en Valais (seulement avec
  Cosama)!

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Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Analyse comparatives 1999-2002 des coûts
médicaments totaux (LStaxes) par patient dans
les 6 cercles de qualité pionniers
Source de données brutes OFAC (2003)
29
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Economie des cercles de qualité
médecins-pharmaciens entre 1999-2002

• Coût médic de 24 médecins  pionniers  en 2002
  Fr. 12941039.60 pour 25101 patients (TVA
  comprise, MSC déduit, taxes incluses)
• 9 déconomie mesurés entre 1999 et 2002 par
  rapport à lévolution dun groupe contrôle de 79
  médecins romands
• Fr. 48528.90 déconomie par médecin
• Fr. 46.40 fr par patient

Source de données brutes OFAC (2003)
30
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Part de lhonoraire professionnel dans la facture
totale des médicaments(exemple du groupe des 24
médecins pionniers)
1999
2000
2001
2002
600
515.56
502.69
488.97
474.54
456.86
456.6
500
396.70
396.7
(7.96 du coût total)
400
300
Coût médicaments annuel par patient SFr
200
41.02
100
13.72
0.00
0.26
0
Coûts du produit
Honoraire
Coût total
Source de données brutes OFAC (2003)
31
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Résultats en fonction de la participation
effective aux cercles de qualité
médecins-pharmacienscomparaison de lévolution
des coûts médicaments 2001-2002
Source de données brutes OFAC (2003)
32
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Les cercles de qualité médecins-pharmaciens comme
 Observatoire de la prescription
médicale Lexemple des antibiotiques(voir
ci-après)
33
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Coût médicament par patient pour les
ANTIBIOTIQUESRelation entre le résultat de
chaque médecin en 2000 et lindice de fréquence
de prescription Update 02 2002
Source de données brutes OFAC (2001)
34
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
Prescription dANTIBIOTIQUES 2000-2002 du groupe
contrôle-2003 des cercles de qualité FR Noms de
marques composant 80.5 des coûts de la classe en
2002
Source de données brutes OFAC (2003)
35
Évolution des coûts des médicaments prescrits par
les médecins travaillant dans les cercles de
qualité fribourgeois de 2000 à 2002.
4. Recherche et développements

• Développement dindicateurs descriptifs et
  prédictifs
• Input sur la réflexion des coûts globaux de santé
  (p.ex. thérapie préventive cardiovasculaire)
• Elargissement du concept aux autres activités de
  soins (p.ex. labos, imagerie médicale,
  consultations, etc)
• Projets interdisciplinaires en route ou souhaités
  
• Medication review (analyse pharmaceutique de
  dossiers de patients particuliers)
• Suivi de la compliance (limitation des
  gaspillages et optimisation des résultats
  thérapeutiques)
• Disease management (coordination des soins de
  certaines pathologies)

36
(No Transcript)
37
Utilisation en médecine ambulatoire des outils et
méthodes de travail
précédents dans le cadre dune pratique de la
médecine en réseau
En tant que médecin membre dun cercle de qualité
et médecin
conseil dun EMS, je peux confirmer

Que les outils informatiques pour réaliser ce
travail existent

Que la phase d industrialisation de ces outils
est en route

Que les méthodes de travail sont en place

Que la collaboration entre médecins, pharmaciens
et personnel
des soins fonctionne, en saméliorant
constamment.
Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
Utilisation en médecine ambulatoire des outils et
méthodes de travail
précédents dans le cadre dune pratique de la
médecine en réseau
Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003
44
(No Transcript)
45
Utilisation en médecine ambulatoire des outils et
méthodes de travail
précédents dans le cadre dune pratique de la
médecine en réseau
Exemple d une analyse détaillée des
prescriptions dAINS topiques par les médecins
106 et 228,
permettant la discussion et la mise en place
d attitudes thérapeutiques consensuelles
Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003
46
(No Transcript)
47
Utilisation en médecine ambulatoire des outils et
méthodes de travail
précédents dans le cadre dune pratique de la
médecine en réseau

Le travail de détail en cercle de qualité

Les données personnelles doptimalisation du
rapport qualité/prix
des médicaments à choisir en première priorité

Le suivi du bon usage des médicaments par les
patients

Le suivi de lapplication des consensus retenus

Le suivi de lévolution scientifique des thérapies
permettent aux réseaux médecins-pharmaciens de
proximité de développer
les synergies nécessaires au contrôle des coûts
des thérapeutiques, à condition que les bonnes
incitations aient été mises en place.
Dr Richard Nyffeler, médecin, 11.2003
48
CONSTAT POSITIF

• Les réseaux médecins-pharmaciens de proximité
  sont une réalisation qui sapproche de lidéal
  en matière dobjectifs dun système de santé
  publique de type libéral-social
• Initiative privée, par des professionnels
  offrant un service public financé par des
  capitaux privés
• Pas dintervention de lEtat ni de frais
  administratifs à charge de la collectivité
• Application directe de lobjectif ultime de la
  LAMal la meilleure qualité au moindre coût,
  afin de main- tenir laccès aux soins pour tous
  autant que possible.

49
CONSTAT NEGATIF

• Les réseaux médecins-pharmaciens de proximité
  sont fragiles car ils exigent un investissement
  personnel constant de chaque participant sans
  incitations durables
• les patients ne sont pas encouragés à choisir
  les médecins et pharmaciens travaillant en
  cercles de qualité
• chaque assureur-maladie sintéresse surtout à
  trouver un avantage spécifique, exclusif et à
  court terme qui le distingue des autres plutôt
  quà lamélioration générale des soins.
• il y a environ 100 assureurs-maladie, et la
  LAMal a atomisé leur mission de santé publique .

50
Rôle du législateur dans un système de santé
libéral-social
Guider les forces du marché et de la
concurrencepar des conditions-cadre corrigeant
les mécanismesincitatifs (revenu, succès,
récompense, pénalité, échec, punition) de sorte
que la recherche de succès privé se superpose le
plus possible à lintérêt général.
51
Incitations antagonistes entre santé publique et
lois du marché
Objectifs du marché Buts de santé
publique Vendre le plus cher possible. Le moindre
prix. Vendre le plus possible. Le volume
nécessaire. Vendre à ceux qui ont les Accessible
à tous. moyens. Vendre là où cest
rentable. Réseau de proximité. Court
terme. Durable.Qualité comme argument
de Qualité comme objectif vente (vrai ou
faux) Offrir aussi du luxe Limité au nécessaire.
52
Qui a intérêt aux incitations du typecommercial,
non corrigé ?

• les producteurs et vendeurs
• les spécialistes du marketing (discounters,
  vente au volume)
• les décideurs et leurs sous-traitants ou
  associés intéressés au chiffre daffaires
  resp. au bénéfice.

53
Qui peut corriger les incitations ? - les
assureurs-maladie Mais le font-ils ?
- Non. Il sont occupés à la sélection des
risques. En outre, la masse salariale des
employés dun assureur LAMal dépend de la masse
des dépenses. Ils chassent les avantages à
court terme exclusifs à un assureur, en
particulier les rabais sans aucun égard envers la
qualité ou le maintien dun réseau de soins de
proximité.
54
Qui peut corriger les incitations ? Le
législateur. Mais le fait-il ?
- Non ! Il demande davantage de  marché  sans
réflexion sur les incitations. Au lieu de se
fixer un objectif de santé publique et
dencourager tous les petits pas qui vont dans ce
sens, il veut des méga réseaux contre-nature et
transférer le risque économique de lassureur
sur le réseau ! Cest contradictoire, car dans
ce cas lassureur est superflu le réseau peut
aussi encaisser des primes lui-même !
55
Qui peut corriger les incitations ? Le
législateur. Mais le fait-il ?
- Non ! Car en donnant le pouvoir aux assureurs
et la responsabilité économique aux
professionnels, il transfert la responsabilité
du risque de rationnement sur leurs épaules.
Face à laugmentation des coûts de la santé dont
ils ne sont de loin pas les seuls responsables,
ils seront en face dun dilemme inacceptable.
56
Alors que faire ? (1)

• Obliger les assureurs à prendre en charge des
  activités dont lintérêt général est démontré,
  par exemple le travail en réseau
  médecins-pharmaciens-patients. Pour cela, il
  faut étoffer
• la liste des prestations des pharmaciens à
  larticle 4a OPAS (en respect du champ laissé
  par larticle 25.2.h LAMal), et prévoir une
  position Tarmed ouun droit à une valeur du point
  supérieure pourles médecins qui participent aux
  réseaux de proximité,
• dans le cadre d un contrôle d efficience à
  mettre en
• place.

57
Alors que faire ? (2)

• Faire la chasse aux incitations économiques
  qui éloignent les professions médicales de
  lintérêt général et les corriger inlassablement.
  
• Par exemple, les cercles de qualité ne peuvent
• fonctionner quavec des pharmaciens
• rémunérés de manière indépendante du
• prix (Rémunération basée sur les prestations
  RBP)
• et des médecins libres de toute pression
• pécuniaire lors de la prescription.

58
Directive 92/98/CEE du Conseil, du 31 mars 1992,
concernant la publicité faite à légard des
médicaments à usage humain
A ce titre, le droit européen est plus clair que
notre art. 33 LPth (à reformuler dans ce sens à
la prochaine occasion)

• les personnes habilitées à prescrire des
  médicaments doivent être à même dexercer ces
  tâches en toute objectivité, sans être
  influencées par des incitations financières
  directes ou indirectes

59
Alors que faire ? (3)

• Encourager la création immédiate de chaires
  denseignement et de recherches universi-
  taires en pharmaco-économie et pharmacie
  sociale. (Branches fortement présentes aux USA
  Pharmaco-Economy and Social Pharmacy)
• Préciser la mission de politique sociale des
  assureurs-maladie dans la Loi pour diminuer
  leur incohérence souvent contre-productive.
  Sinon elles créent elles-mêmes le berceau de la
  caisse unique.

60

• Aucun Etat ou entreprise nepeut encore payer
• linefficacité
• lincompétence
• linconséquence
• lincohérence
• Par contre, ne pas encourager
• leur contraire relève de
• l abandon irresponsable!