Pathologie des voies biliaires extrahpatiques et du pancras

1
Pathologiedes voies biliairesextrahépatiques et
dupancréas

• Cours intégrés de gastro-entérologie, hépatologie
  et voies biliaires

2
Plan du cours pathologie hépato-pancréatique

• Hépatite et cirrhose
• Tumeur hépatiques
• Pathologie des voies biliaires et du pancréas
• Pathologie des voies biliaires
• Malformations
• Cholélithiases / cholécystites
• Inflammations idiopathiques
• cirrhose biliaire primitive (PBC)
• cholangite sclérosante primaire (PSC)
• Cholangites acquises
• Tumeurs
• Pathologie du pancréas exocrine
• Malformations
• Pancréatite
• Tumeurs
• Pathologie du pancréas endocrine
• Diabète
• Tumeurs neuroendocrines

3
Malformations des voies biliaires

• Malformations intrahépatiques
• Anomalies anatomiques des voies biliaires
• variations de la norme 24 (série de 3845
  cholangiographies)
• Complexes de von Meyenburg
• hamartomes biliaires (malformation)
• sporadique sans signification pathologique
• associés à la maladie polykystique
• Maladies polykystiques hépato-rénale
• Maladie de Caroli
• Fibrose hépatique congénitale
• Malformations extrahépatiques
• Atrésie biliaire extrahépatique

4
µ Complexes de von Meyenburg
5
Malformations des voies biliaires

• Malformations intrahépatiques
• Anomalies anatomiques des voies biliaires
• Complexes de von Meyenburg
• Maladies polykystiques hépato-rénale
• autosomale récessive malformations plaque
  limitante
• autosomale dominante (3 gènes) kystes
• Maladie de Caroli
• Fibrose hépatique congénitale
• Malformations extrahépatiques
• Atrésie biliaire extrahépatique

6
Maladie polykystique
7
Malformations des voies biliaires

• Malformations intrahépatiques
• Anomalies anatomiques des voies biliaires
• Complexes de von Meyenburg
• Maladies polykystiques hépato-rénale
• Maladie de Caroli
• autosomal récessif
• dilatations segmentaires des voies biliaires
• Fibrose hépatique congénitale
• Malformations extrahépatiques
• Atrésie biliaire extrahépatique
• 1 / 10000 naissances

8
Maladie de Caroli
9
Malformations des voies biliaires

• Malformations intrahépatiques
• Anomalies anatomiques des voies biliaires
• Complexes de von Meyenburg
• Maladies polykystiques hépato-rénale
• Maladie de Caroli
• Fibrose hépatique congénitale
• autosomale récessive
• fibrose des voies biliaires
• Malformations extrahépatiques
• Atrésie biliaire extrahépatique
• 1 / 10000 naissances

10
Atrésie biliaire extrahépatique
11
Cholélithiase (1)

• Cholélithiase
• fréquent 20 de la population
• souvent asymptomatique 80
• Types de calculs
• à cholestérol ? déséquilibre entre
• hypersécrétion cholestérol (le plus fréquent)
  par ? synthèse ou ? ingestion
• hyposécrétion sels biliaires parperturbation
  cycle entéro-hépatique
• composition protéines biliaires
  ( antinucleating  proteins ex. apolipoprotéins)
• à pigment
• bilirubinate de calcium
• pauvre en cholestérol, couleur noire
• ? excès bilirubine non conjuguée hémolyse, OH
• palmitate bilirubinate de calcium
• plus riche en cholestérol
• ? hydrolyse bile par surinfection bactérienne

12
Cholélithiase (2)

• Cholécystite aiguë
• étiologie
• généralement obstruction canal cystique par
  calcul
• rarement alithiasique traumatisme, patient
  débilité, défaillance multi-organique
• pathogenèse
• stase -gt dégradation bile -gt destruction mucus
  protecteur -gt destruction muqueuse -gt oedème -gt
  ischémie muqueuse
• parfois surinfection
• morphologie inflammation granulocytaire,
  empyème, péritonite

13
Cholélithiase (3)
µ gt cf TP

• Cholécystite chronique
• étiologie
• cholélithiase
• pathogenèse
• poussées aigues répétées
• inflammation à bas bruit
• fréquemment surinfecté
• morphologie très variable
• inflammation lymphocytaire minime
• inflammation marquée avec granulomes biliaires,
  poussée aiguë
• fibrose (vésicule porcelaine)
• hyperplasie adénomyomateuse (adénomyome)

14
Cholécystite chronique en poussée aiguë
15
Cholécystite chronique macroscopie
16
Cholélithiase (4)

• Cholédocholithiase
• assez fréquent 10 des lithiases vésiculaires
• conséquences
• ictère obstructif
• pancréatite aiguë
• cholangite ascendante
• cirrhose biliaire secondaire

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Pathologies auto-immunes du foie
Diabète type 1
Rectocolite ulcéro- hémorragique
Thyroidites auto- immunes
Cholangite sclérosante primaire (canaux
biliaires extra- et intrahépatiques)
Cirrhose biliaire primitive (canaux
biliaires intrahépatiques)
PBC-overlap AIH
PSC-overlap AIH  autoimmune SC 
overlap syndromes
M. Sjögren
18
Cirrhose biliaire primitive

• Maladie auto-immune touchant essentiellement les
  canaux biliaires intrahépatiques
• Pathogenèse mal connue
• infection virale comme cause initiale?
• association avec autres maladies auto-immunes
  (Sjögren)
• rares cas de  overlap syndrome  avec hépatite
  auto-immune
• Epidémiologie
• femmes hommes 10 1
• âge 40 60 ans
• Clinique
• choléstase, hépatomégalie, hypertension portale
• anticorps anti-mitochondries (95)
• Morphologie variable selon stade
• inflammation chronique et destruction des canaux
  biliaires
• granulomes caractéristiques mais pas toujours
  présents
• fibrose -gt cirrhose

19
Cholangite sclérosante primaire
µ gt cf TP

• Inflammation chronique fibrosante des voies
  biliaires extra- et intrahépatiques
• Pathogenèse mal connue
• infection virale comme cause initiale?
• association avec autres maladies auto-immunes
  (RCUH, M. Crohn, Sjögren)
• rares cas de  overlap syndrome  avec hépatite
  auto-immune
• Epidémiologie
• hommes femmes 3 1
• âge variable, 75 lt50 ans
• Clinique
• asymptomatique
• choléstase
• auto-anticorps de type ANCA, anti-muscle lisse
  anti-nucléaires
• radiologie caractéristique
• Morphologie
• fibrose concentrique des canaux biliaires de
  grand calibre
• altérations peu spécifiques

20
Néoplasies de la vésicule biliaire

• Adénomes
• 0.5 cholécystectomies
• sexe femmes hommes 2 1
• classification histologique selon
• architecture papillaire, tubulaire,
  tubulo-papillaire
• type cellulaire pylorique, intestinal, biliaire
• évolution vers carcinome plutôt rare
• Néoplasie intra-épithéliale (dysplasie plane)
• Incidence parallèle à celle du carcinome
• probable précurseur des carcinomes

21
Carcinomes vésicule biliaire

• Incidence
• variable selon pays et selon groupes ethniques
• hommes 0.17 tumeurs malignes
• femmes 0,49 tumeurs malignes
• Facteurs de risque
• lithiase
• susceptibilité génétique
• infections chroniques
• reflux pancréatico-biliaire chronique
  malformation de la jonction cholédocho-pancréatiqu
  e (Japon)
• Symptomatologie tardive, non spécifique
• Macroscopie
• croissance infiltrative plus fréquente
• croissance exophytique plus rare
• Types histologiques
• adénocarcinomes type intestinal le plus fréquent
• carcinomes adéno-squammeux ou épidermoïdes rares
• Pronostic mauvais 1 à 5 ans

22
Adénocarcinome vésicule biliaire
23
Tumeurs des voies biliaires extrahépatiques
µ gt CCC cf TP

• Adénomes voies biliaires très rares
• Adénocarcinomes voies biliaires
• incidence moins que la moitié de lincidence des
  carcinomes de la vésicule biliaire
• sexe hommes femmes 1 1
• facteurs de risque
• PAS de lien avec la cholélithiase
• cholangite sclérosante / colite ulcéreuse
• infections Clonorchis siniensis
• kystes cholédociens
• polypose familiale
• reflux pancréatico-biliaire chronique
  malformation de la jonction cholédocho-pancréatiqu
  e (Japon)

24
Adénomes ampullaires

• Tumeurs ampullaires  ampullomes 
• 90 carcinomes
• 10 adénomes
• Adénomes grêle
• ampoule 55
• duodénum extra-ampullaire 25
• reste intestin grêle 20
• Association avec FAP, S. Gardner
• adénomes 50 95 des patients
• plus tardif que adénomes coliques (10 ans)
• Morphologie adénomes
• de type intestinal
• papillaire tubulaire tubulo-papillaire

25
Carcinomes ampullaires

• Fréquence
• 5 Ca gastro-intestinaux
• incidence cumulée durant la vie 0.01 0.04
• Séquence adénome carcinome
• Symptomatologie
• ictère obstructif
• douleurs abdominales, perte pondérale
• pancréatite aiguë (plus rare)
• Histologie
• adénocarcinomes le plus souvent de type
  intestinal
• Pronostic
• facteurs stade TNM, radicalité de la résection,
  grade
• survie à 5 ans globale 34 patients opérés 50

26
Adénocarcinome papille duodénale
27
Pancréatite définitions

• Pancréatite aiguë
• inflammation aiguë nécrosante du pancréas
  dintensité généralement marquée
• symptomatologie douloureuse abdominale à début
  abrupte
• Pancréatite chronique
• poussées répétées dune inflammation modérée du
  pancréas
• destruction progressive du parenchyme avec fibrose

28
Pancréatite aiguë étiologies

• Lithiases biliaires
• environ 50 des patients
• femmes hommes 3 1
• Alcool
• environ 30 des patients
• hommes femmes 6 1
• Autres
• infections virales (oreillons)
• ischémie
• médicaments
• manipulation de la papille duodénale
• obstruction parasitaire des canaux pancréatiques
• Idiopathique environ 10

29
Pancréatite aiguë pathogenèse
obstruction
alcool
virus
ischémie
stase suc pancréatique
perturbation transportintracellulaire des
protéines
liponécroses
dème, ischémie
lésion cellules acinaires
activation protéases
destruction tissulaire
30
Pancréatite aiguë morphologie
µ gt cf TP

• Forme aiguë interstitielle
• sévérité modérée
• dème
• liponécroses (taches de bougie) focales du
  pancréas
• Forme aiguë nécrosante
• nécrose étendue, souvent hémorragique
• taches de bougie étendues, également du tissu
  adipeux intra-abdominal

31
Pancréatite aiguë macroscopie
32
Pancréatite chronique pathogenèse
alcool
poussée de pancréatite  aiguë 
anomalies sécrétion protéines
remaniement cicatriciel
lésion cellules acinaires
lithiases Wirsung
obstruction
33
Pancréatite chronique morphologie

• Macroscopie
• pancréas induré
• taille réduite
• kystes, lithiases
• Microscopie
• destruction acini précoce
• destruction canaux excréteurs et îlots tardive
• fibrose irrégulière marquée
• infiltrat inflammatoire chronique
• dilatation canaux excréteurs, lithiases

34
Lésions kystiques non tumorales du pancréas

• Pseudokystes
• les plus fréquents
• conséquence de pancréatite, souvent chronique
• accumulation de produit de sécrétion
• Abcès aseptiques
• conséquence de liponécrose pancréatite aiguë
• Kystes
• rares
• maladie polykystique hépato-rénale
• Conséquences
• douleurs, infection, hémorragie
• problème diagnostic différentiel avec tumeurs
  kystiques du pancréas

35
Types de tumeurs pancréatiques
36
Tumeurs pancréatiques épidémiologie

• 5e cause de mort tumorale après les tumeurs
  pulmonaires, coliques, mammaires, prostatiques
• Incidence environ 4x plus élevée dans pays
  industrialisés
• Incidence env. 10 / 100000 personnes / an
• Hommes femmes 2 1
• Classe dâge 60 80 ans

37
Carcinome pancréatique

• Facteurs de risque
• bien démontrés tabac, alimentation riche en
  graisse, gastrectomie partielle
• inconsistants alcool, café, diabète
• pancréatite chronique
• forme acquise légère augmentation de risque
• pancréatite héréditaire nette augmentation de
  risque
• Pathogenèse
• mal connue
• K-ras mutations 90, précoces (aussi fréquents
  dans pancréatites chroniques, mais sans valeur
  prédictive)
• p53 mutations dans 60-80

38
Carcinome pancréatique localisation
39
Carcinome pancréatique morphologie

• Macroscopie
• masse mal délimitée
• consistance généralement ferme
• surface de coupe parfois brillante mucosécrétion
• extension au-delà du pancréas et métastases
  ganglionnaires péripancréatiques fréquentes
• Histologie
• adénocarcinome généralement très agressif
• infiltration périnerveuse
• lymphangite carcinomateuse

µ gt CCC cf TP
40
Adénocarcinome pancréatique
41
Adénocarcinome pancréatique µ
42
PANcreatic Intraepithelial Neoplasia µ
43
Carcinome pancréatique dissémination

• Invasion directe
• invasion périneurale
• tissu adipeux péripancréatique
• organes voisins
• péritoine
• Voie lymphatique
• métastases lymphatiques péripancréatiques
• pleurite carcinomateuse
• Voie hématogène
• foie
• autres organes poumons, os, ....

44
Carcinome pancréatique

• Clinique
• symptomatologie selon localisation
• thrombophlébitis migrans (Trousseau) syndrome
  paranéoplasique
• Labo augmentation CEA, CA19-9
• Facteurs pronostics
• stade TNM
• étendue de la résection
• ( localisation )
• ( grade histologique )
• Survie moyenne
• non opéré 3 mois
• opéré 10 20 mois

45
Tumeurs neuroendocrines du pancréas

• Morphologie
• nodules bien délimités
• pas de localisation préférentielle dans le
  pancréas
• histologiquement généralement peu datypies
• Activité hormonale
• insulinome le plus fréquent
• gastrinome moins fréquent
• autres et non fonctionnels le plus rares
• Comportement dépend de
• fonction hormonale
• insulinomes et non fonctionnels plutôt bénins
• gastrinomes et autres plutôt malins (50
  métastases)
• taille
• invasion vasculaire

46
Glucagonome pancréatique
f, 39 anstumeur queue pancréasavec infiltration
de la rate
47
Glucagonome µ
rate
TU
48
Plan des TP de pathologie hépato-biliaire

• Pathologie générale
• Inflammation
• aiguë / chronique
• ? cholécystite, pancréatite
• Pathologie cellulaire
• apoptose, nécrose, stéatose, corps de Mallory
• ? hépatite virale, hépatopathie éthylique
• Régénération, fibrose
• fibrose, cirrhose, prolifération de néocanaux
  biliaires
• ? hépatite virale, cirrhose éthylique
• Pathologie spéciale
• Hépatite virale score Metavir
• Diagnostic différentiel hépatopathie éthylique /
  hépatite virale
• Pathologie auto-immune du foie
• Pathologie tumorale du foie