Dystrophie ovarienne

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Dystrophie ovarienne

• Prise en charge chirurgicale

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DEFINITION consensus de Rotterdam

• Critères de 1990 (1 et 2 sont exigés)
• Anovulation chronique et
• Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
  (exclusion autres étiologies)
• Révision 2003 des critères (2 sur 3 sont exigés)
• Oligo et/ou anovulation
• Hyperandrogénie clinique et/ou biologique
• Aspect échographique dOPK

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HISTORIQUE

• Stein-Leventhal en 1935
• Résection ovarienne cunéiforme/laparotomie
• Seul traitement
• Résultats encourageants
• 80 cycles normaux
• 50 conception
• Mais 15 à 80 adhérences
• Abandon
• (laparotomie, adhérence, douleur, )

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HISTORIQUE

• Années 80 développement de la chirurgie
  ovarienne par laparoscopie
• Principe effraction perclioscopique de lovaire
• PALMER 67 biopsies multiples c monopolaire
• YUZPE 75 biopsies multiples
• Manipulation difficile/ovaires glissants
• Risque hémorragique
• GJONNAESS 84 multi perforation électrique
• DANIELL 89laser CO2
• 95-00 concept du drilling ovarien

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TECHNIQUE

• PRINCIPE
• Multiperforation 8-12 spots/ovaire
• Cratères de 3 x 8 mm
• Courant mono-bipolaire ou laser CO2
• Respect du hile (hémorragie, risque atrophie)
• Irrigation (refroidissement)

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TECHNIQUE

• VOIE DABORD
• COELIOSCOPIE
• Contrôle de toutes les faces
• Contrôle hémostatique
• Electrode mono ou bipolaire
• FERTILOSCOPIE Watrelot, Fernandez
• Technique en H2J
• Ovaire en milieu liquide avec refroidissement
• Exclusivement électrode bipolaire (Versapoint)

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RESULTATS photos
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TECHNIQUES complications

• COELIOSCOPIE
• Celles de la clio
• Accident électrique
• Hématome, déchirure ligament utéro-ovarien
• Risque dadhérences (intêret du bipolaire, du
  lavage)

• FERTILOSCOPIE
• Plaie digestive rare
• Nisand 1 cas (résection)
• Risque hémorragique
• Nisand 1 cas
• Risque clioconversion

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RESULTATS méta-analyse Campo 1998
Prise en charge chirurgicale du SOPK
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RESULTATS étude Fernandez 01

• 91-99 71 drillings / clio après 6 mois déchec
  CC
• - 40 patientes résistantes
• - 31 non enceintes malgré rétablissement de
  lovulation
• --gt résultats Patientes enceintes 56 (73)
• 98-01 47 drillings/fertiloscopie
• --gt résultats Patientes enceintes 19 (61)
• aucune HSO

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RESULTATS étude Watrelot 00-04

• 87 Drillings/ Fertiloscopie
• Temps opératoires 14
• Complications 0
• Ovulation spontanée 61 (70,2)
• Grossesse tableau

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RESULTATS étude AMER

• Etude AMER, BANU, LI, COOKE UK 2002 Hum.Rep
• Protocole
• - 1991-1999
• - 194 clioscopie drilling dont 116 évaluables à
  
• court (lt 1an),
• moyen (1-3 ans) et
• long terme (gt 3 ans) (voir jusquà 9 ans)
• - patientes anovulatoires gt 1 an
• 104 echec du traitement par CC
• 12 ovulation sous CC sans grossesse
• - 31 cas témoins non opérées

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RESULTATS Etude AMER

• Biologiques
• Chute de la LH
• Pas de modification de FSH
• Diminution du rapport LH/FSH
• Chute des Androgènes
• Effets stables dans le temps

• Echographiques
• Diminution du nombre dovaires OPK en écho
• Diminution du volume ovarien
• Effets stables dans le temps

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RESULTATS Etude AMER

• Cycles Ovulatoires
• Augmentation du nbre de cycles réguliers de 8 à
  56
• Effets stables dans le temps

• Acné Hirsutisme
• Amélioration modérée de lhirsutisme de 33
• Amélioration plus nette de lacné de 52
• Effets relativement stables dans le temps

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RESULTATS Etude AMER

• Grossesses
• 67 femmes (61) enceintes après drilling
• (1 ere conception)
• 120 grossesses spontanées
• Taux de FCS 16,7
• -----------------------------------
• 18 femmes (56) enceintes groupe témoin
• (1ere conception)
• 27 grossesses spontanées
• Taux de FCS 22

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RESULTATS chirurgie/médical AMER
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RESULTATS Etude AMER
Facteurs pronostics

• BONS
• Durée de linfertilité courte
• Age lt 35 ans
• Taux de LH de base élevé
• MAUVAIS
• Index de masse corporelle élevé (BMIgt35 kg/m2)
• Hyperandrogénie marquée (testostérone gt4,5
  nmol/l)
• Infertilité gt 3 ans
• Consommation de tabac gt 10 c/j

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RESULTATS Cochrane Data Base 2001

• 168 patientes - comparaison chirurgie/gonadotrophi
  nes
• 6 mois après drilling, résultats en faveur de la
  stimulation FSH (37 versus 67). Les résultats
  sinversent à 12 mois
• Risque de grossesse multiple significativement
  plus bas après drilling
• Risque de FCS inférieur après drilling
• Risque dHSO inférieur après drilling
• Calcul de côut inférieur après drilling

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RESULTATS mécanisme

• Plusieurs hypothèses
• Destruction du stroma ovarien produisant les
  androgènes - libération de laromatase
• Diminution de la fréquence et de lamplitude des
  pulses de LH
• Diminution de facteur de croissance
  intra-ovariens
• Rôle sur linsuline? (via les androgènes??)

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CONCLUSION

• Le drilling est une technique simple,
  reproductible, aux complications rares
• Les essais thérapeutiques drilling versus tt.
  médical montrent une équivalence de résultats en
  grossesse sur 6 cycles. Au delà, le drilling est
  supérieur.
• Diminution sensible des FCS, HSO et significative
  des grossesses multiples.
• Persistance des modifications ovariennes et
  sensibilisation aux gonadotrophines au delà de 9
  ans

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CONCLUSION
OPK
obésité
Pas dobésité
?
maigrir
METFORMINE
Clomid 6 mois (FSH, hMG)
DRILLING Age lt 36 ans Absence de CI endoscopie