Prise en charge de larrt cardiaque intrahospitalier

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Prise en charge de larrêt cardiaque
intra-hospitalier

• Jan HAYON
• CHI Poissy Saint-Germain-en-Laye

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Introduction

• Arrêt cardiaque
• La survie est faible
• La réanimation cardio-pulmonaire (RCP) date des
  années 1950
• Lamélioration du taux de survie est liée à la
  rapidité de prise en charge, notamment avec
  lutilisation des défibrillateurs
  semi-automatiques

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Introduction

• Arrêt cardiaque intra-hospitalier
• Sa prise en charge doit tenir compte des
  spécificités du contexte intra-hospitalier
• Présence de personnel soignant
• Locaux et organisation
• Pathologies sous-jacentes
• Résultats attendus également par le public déjà
  sensibilisé par les médias et les séries
  télévisées

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(No Transcript)
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AC intra-hospitalier

• Survie des AC en extra-hospitalier
• Stiell (NEJM 2004) taux de survie de 14,6
• Valenzuela (NEJM 2000) taux de 53
• Survie des AC intra-hospitaliers (ACIH)
• McGrath (Ann Emerg Med 1987) revue de
  littérature sur 25 ans survie de 14
• Peberdy (Resuscitation 2003) 14720 ACIH, survie
  de 17

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AC intra-hospitalier

• Facteurs de mauvais pronostic des AC
  intra-hospitaliers
• Âge
• Pathologie cardiovasculaire compliquée
• Maladie sous-jacente (neurologique, respiratoire,
  rénale)
• Heure de survenue
• Présence ou non dun témoin

Peberdy (Resuscitation 2003)
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Prise en charge de lACIH

• Concept de  Chaîne de Survie 
• Alerte par le premier témoin
• Gestes élémentaires de survie (MCE-VA)
• Défibrillation
• Réanimation spécialisée
• La rapidité avec laquelle ces étapes sont mises
  en uvre est un facteur déterminant de la
  réussite de la RCP

Cummins (Circulation 1991)
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Prise en charge de lACIH

• Alerte par le premier témoin
• Reconnaître lAC absence de signe de vie
• Perte de connaissance, absence de réactivité,
  arrêt respiratoire ou respiration agonique
• Prise du pouls non nécessaire
• IDE et médecins des services généraux ont peu
  dexpérience mais sont souvent les premiers à
  devoir répondre à lACIH
• Lalerte doit précéder la RCP

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Prise en charge de lACIH

• Alerter léquipe de la  Chaîne de Survie
  Intra-Hospitalière  (CSIH)
• Réduire au maximum le délai darrivée de léquipe
  de CSIH
• Sandroni (Resuscitation 2004)
• Délai darrivée de léquipe CSIH 3,981,73min
• Survie meilleure si délai lt 3 min
• Pas de survivant si délai gt 6 min

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Prise en charge de lACIH

• La RCP de base
• Libération des VAS
• Le MCE est prioritaire, rythme de 100/min,
  dépression thoracique de 4-5 cm
• Ventilation artificielle (ballon, bouche à
  bouche) alternée avec le MCE au rythme MCE / VA
  de 30 / 2

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Prise en charge de lACIH

• Alerte et RCP de base
• Formation du personnel nécessaire et rendue
  obligatoire par larrêté du 3 mars 2006 relatif à
  lattestation de formation aux gestes et soins
  durgence qui précise
• Le personnel concerné
• Le contenu et la déroulement de la formation
• Conduit après validation à lAFGSU, sous la
  responsabilité des centres denseignement aux
  soins durgence (CESU)

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Prise en charge de lACIH

• Défibrillateur semi-automatique
• En extra-hospitalier
• Utilisation répandue du DSA
• Fréquence des troubles du rythme (TV et FV) de 35
  à 70 (Heart 2003 NEJM 2000)
• A lhôpital
• TV et FV moins fréquents 15 à 25 des AC
  (Resuscitation 2003 JAMA 2005)
• Lutilisation du DSA reste bénéfique et la
  présence dun trouble du rythme initial est un
  élément de bon pronostic (Resuscitation 2005
  2006)

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Prise en charge de lACIH

• Défibrillateur semi-automatique
• Les recommandations françaises de 2004 rendent
  indispensables la diffusion des DSA au sein des
  établissements de santé
• Leur utilisation est autorisée aux IDE, masseurs
  kinésithérapeutes et manipulateurs radio
• Leur manipulation fait partie de la formation aux
  gestes et soins durgence

(décret n98-239 du 27 mars 1998)
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(No Transcript)
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Prise en charge de lACIH

• Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée
• Intubation oro-trachéale (pas dinterruption du
  MCE gt 30 secondes)
• Ventilation mécanique
• MCE
• Drogues
• Adrénaline 1mg / 4 min IVD
• Amiodarone

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Prise en charge de lACIH
Abella (JAMA 2005)
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Orientation des patients limites et aspects
éthiques de la RCP

• En labsence dinformation une RCP doit être
  entreprise pour tout patient présentant un AC.
• Pour un patient en fin de vie, une RCP semble
  être une agression intempestive.
• Toute décision de non-réanimation doit être
  écrite et accessible à tout moment et transmise
  clairement au personnel soignant.
• Le dossier médical doit comporter tous les
  éléments nécessaires à la décision de poursuite
  ou darrêt dune RCP.

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Orientation des patients limites et aspects
éthiques de la RCP

• Quand doit-on arrêter une RCP ?
• Van Walraven (JAMA 2001) éléments permettant
  didentifier les patients qui ont peu de chance
  de bénéficier de la poursuite dune RCP
• 10 min de RCP sans reprise dun rythme spontané
  avec pouls
• Absence de trouble du rythme initial (TV ou FV)
• Absence de témoin de lAC

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Orientation des patients limites et aspects
éthiques de la RCP

• Quand doit-on arrêter une RCP ?
• Recommandations françaises de 2004, arrêt de la
  RCP si
• Une activité cardiaque spontanée nest obtenue
  après 30 min dasystole malgré une RCP bien
  conduite
• Sauf circonstances particulières intoxication,
  hypothermie, hypo- ou hyperkaliémie

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Modalités de mise en place Organisation et
évaluation de la prise en charge des ACIH

• Constitution dune équipe de la CSIH
• Disponible 24h/24
• 1 médecin senior 1 IDE
• Équipe spécialisée, formée et entraînée à la
  prise en charge des AC (reconnaissance de lAC,
  connaissance des algorithmes recommandés)

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(No Transcript)
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Modalités de mise en place Organisation et
évaluation de la prise en charge des ACIH

• Procédure dappel de la CSIH
• Réduire au maximum le délai dintervention de
  léquipe de la CSIH
• Numéro téléphonique dédié, connu de tous, facile
  à mémoriser, accessible de tous les postes
• Réponse rapide 24h/24
• Permet de déclencher lintervention de léquipe
  de la CSIH

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Modalités de mise en place Organisation et
évaluation de la prise en charge des ACIH

• Le  chariot durgence 
• Tous les services doivent disposer dun matériel
  durgence minimum
• Il comporte une dotation minimale uniforme, dédié
  à la prise en charge des AC ou des détresses
  vitales
• Accessible 24h/24

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Modalités de mise en place Organisation et
évaluation de la prise en charge des ACIH

• Le  chariot durgence 
• Il contient
• Le nécessaire pour assurer la ventilation
• Une voie veineuse perfusion
• Matériel de protection du personnel et pour le
  respect des règles dhygiène
• Matériel daspiration
• Doivent également être disponibles
• Oxygène avec un détendeur
• Un DSA

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Modalités de mise en place Organisation et
évaluation de la prise en charge des ACIH

• Léquipe de la CSIH
• Emporte avec elle le matériel en complément du
  chariot durgence
• Intubation, ventilation
• Voies veineuses périphériques et centrales
• Médicaments injectables
• Solutés de perfusion
• Système de monitorage
• Défibrillateur

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Modalités de mise en place Organisation et
évaluation de la prise en charge des ACIH

• Évaluation de la CSIH
• Fiche de traçabilité pour chaque intervention
  transmise au comité de la CSIH
• Analyse des dossiers permettant de connaître
• succès, devenir des patients
• Respect des procédures
• Compétence du personnel

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Rôle de linstitution

• Élément daccréditation des établissements de
  santé
• Inciter la mise en place de la CSIH ainsi que du
  comité de suivi (médecin référent de la CSIH,
  directeur, directeur des soins, président de CME)
• Doit sengager dans une politique
  dinvestissement du matériel et dans la formation
  spécifique et prioritaire du personnel de
  létablissement

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Rôle de linstitution

• Le comité de suivi élabore les procédures et le
  fonctionnement de la CSIH validées par les
  instances
• Il propose luniformisation des moyens matériels,
  organise le suivi et la maintenance de
  léquipement
• Préconise une politique de formation du personnel
• Analyse lactivité et le fonctionnement de la
  CSIH
• Rédige un rapport annuel communiqué en CME

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Regard vers le futur

• Améliorer la prise en charge des ACIH cest
  améliorer les procédures de premiers secours
• Mieux identifier les patients susceptibles de
  faire un AC
• Préciser les décisions dabstention de
  réanimation pour les patients en fin de vie
• Nouvelles techniques assistance circulatoire,
  oxygénation extra-corporelle, Autopulse ,
  système Lucas

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Conclusion

• LAC intra-hospitalier est fréquent et de mauvais
  pronostic
• Manque dexpérience du personnel confronté en
  premier à cet évènement
• Mise en place dune CSIH et des procédures
  détaillées
• Nécessité dinstaurer une formation du personnel
• Investissement pour le matériel (DSA, chariots)