Rationnel du traitement antibiotique des pneumopathies nosocomiales

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Rationnel du traitement antibiotique des
pneumopathies nosocomiales

• Alain LEPAPE
• REANIMATION NORD
• CHU LYON-SUD

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les questions qui se posent

• 1 - quel est la gravité intrinsèque de la
  pneumopathie nosocomiale ??
• 2 - importance des traitements antibiotiques
  probabilistes dans la consommation d'antibiotique
  d'un service ??
• 3 - niveau de preuve des recommandations
  (opinions experts vs essais thérapeutiques)
• 4 - importance de l'adéquation du traitement
  antibiotique probabiliste sur la survie

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1 - quel est la gravité intrinsèque de la
pneumopathie nosocomiale ??

• Intérêt de la question
• 1 - Les pneumopathies nosocomiales sont
  associées à une surmortalité importante
• 2 - Donc antibiothérapie maximale d'emblée et
  tout est permis ??????????????

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1 - quel est la gravité intrinsèque de la
pneumopathie nosocomiale ??

• Différence entre mortalité brute et mortalité
  attribuable
• Trois études
• FAGON (1 service à Paris) oui
• PAPAZIAN (1 service à Marseille) non
• COOK cohorte de 12 000 patients, 177 VAP
  appariés avec des témoins comparables.
  Surmortalité de 5.8 ( 95 CI -2.4 à 14.0)
• plutôt chez les patients de gravité moyenne

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2 - importance des traitements antibiotiques
empiriques dans la consommation d'antibiotique
d'un service ??

• importance de la prescription antibiotique
  générée par les PAVM?
• si mineure , peu de retentissement sur l'écologie
  bactérienne du service
• si majeure, ça peut valoir la peine de s'en
  occuper
• Bergmans (JAC 1997, 39 527-35) 60 des
  traitements antibiotiques dune unité de
  réanimation le sont pour une infection pulmonaire
  acquise
• "corollaire" techniques diagnostiques
  bronchoscopiques diminuent la quantité d'AB
  prescrit

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Bonten. Implementation of bronchoscopic
techniques in the diagnosis of
ventilator-associated pneumonia to reduce
antibiotic use. Am J Respir Crit Care Med 1997,
156 1820-24
Fibroscopie n 138
positive 72
négative 66
Pas de traitement 32
Traitement adapté 32
Traitement empirique 40
Traitement empirique 34
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FAGON et col. Invasive and noninvasive strategies
for management of suspected ventilator-associated
pneumonia. Ann Intern Med. 2000 132 621-630
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3 - niveau de preuve des recommandations (essais
thérapeutiques, épidémiologie, consensus dexpert)

• Essais thérapeutiques récents et portant
  uniquement sur les pneumopathies nosocomiales
• Medline 5 ans (clinical trial ventilator
  asociated pneumonia) 85 références, 11 essais
  thérapeutiques
• 1998 C Brun-Buisson CID essai d'équivalence
  entre pipéracilline-tazobactam/amikacine et
  ceftazidime/amikacine essai ouvert randomisé
  multicentrique objectif guérison clinique de la
  pneumopathie
• 1999 G Beaucaire AFAR essai classique
  céfépime/amikacine versus ceftazidime/amikacine
• Dans les 2 cas, PAS DE REEVALUATION

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3 - niveau de preuve des recommandations (essais
thérapeutiques, épidémiologie, consensus dexpert)

• beaucoup d'études épidémiologiques
• 1 étude sur facteurs de risque accessible au
  dénombrement et modèle prédictif du risque BMR
  durée VA et antibiothérapie antérieure

(Trouillet AJRCCM 1998, 157 531-39)
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3 - utilisation des "modèles "dérivés des études
épidémiologiques et des recommandations

• application du modèle "quatre groupes" dans 2
  services espagnols 1 service sud américain
• Niveau de résistance lt dans les groupes VA gt 7 j
  et/ou antibiothérapie antérieure
• Moins de Pseudomonas dans le groupe le moins
  exposé, mais plus d'Acinetobacter
• Conclusion
• 1 - surveiller l'écologie bactérienne des
  infections
• 2 - développer son propre modèle en fonction de
  son écologie bactérienne

Rello AJRCCM 1999,160 608-13
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Risque d'avoir une BMR dans les prélèvements
P
2 notions 1 - passage de la notion de risque
collectif au risque individuel (30 de patients
d'un groupe SAMR pour un patient, 30 de
chances d'avoir un SAMR dans ses prélèvements) 2
- notion de pari prendre le risque de ne pas
couvrir une bactérie 0, 30
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3 - niveau de preuve des recommandations (essais
thérapeutiques, épidémiologie, consensus dexpert)
Recommandations américaines (ATS)
Am J Respir Crit Care Med 1995 p 1711-1725
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4 - Les études sur l importance des traitements
antibiotiques empiriques

• 4 études mettant en évidence l importance de
  l adéquation du traitement empirique initial
• au moins 1 étude "contre 
• Que valent ces études ??

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Les études sur l importance des traitements
antibiotiques empiriques

• Alvarez-Lerma ICM 1996 22 387-94
• Modification of empiric antibiotic treament in
  patient with pneumonia acquired in the intensive
  care unit
• étude de 88-89 publiée en 96 et sponsorisée par
  lindustrie
• diagnostic pouvant être fait par nimporte quelle
  méthode 57.7 des cas aspiration bronchique
  simple beaucoup de germes
• et pourtant 47 amikacine, tobramycine,
  ceftazidime, cefotaxime
• 27.6 de monothérapie ciprofloxacine,
  imipénem, cefotaxime

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4 - Les études sur l importance des traitements
antibiotiques empiriques

• Luna ( Impact of BAL data on the therapy and
  outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest
  1997 111 676-685)
• 132 patients, 107 sous AB au moment du
  prélèvement
• si lantibiothérapie est inadaptée initialement
  et même si elle est adaptée secondairement après
  résultats du LBA, mortalité supérieure
• à noter 46 des 65 patients avec LBA positifs
  sont morts dont 23 dans les 48 premières heures

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4 - Les études sur l importance des traitements
antibiotiques empiriques

• Rello. The value of routine microbial
  investigation in ventilator-associated pneumonia.
  Am J Respir Crit Care Med 1997 156 196-200
• 113 PAVM, PBS ou LBA
• Changement de traitement chez 43 des patients
• mortalité gt quand traitement initial inadapté
• MAIS
• pas d analyse multivariée
• quelques traitement étonnants monothérapie par
  la clindamycine ou aminosides

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4 - Les études sur l importance des traitements
antibiotiques empiriques

• Kollef The influence of Mini-BAL cultures on
  patient outcomes. Chest 1998 113 412-20.
• 130 patients, 60 avec mini-LBA évaluable et 44
  avec traitement inadéquate.
• Dont 5 Stenotrophomonas maltophilia, 3 virus
• mauvaise prédiction du risque BMR

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4 - Les études sur l importance des traitements
antibiotiques empiriques

• (SJ Pelletier et col. Arch Surg 1999 134
  1300-08)
• étude de cohorte 274 infections nosocomiales, 139
  PAVM
• 3 groupes selon le début de l'antibiothérapie lt
  12 h - 12-24 h - gt 24 h, stratifiés selon la
  gravité APACHE II gt 20
• pneumopathies sécrétions bronchiques
• AB appropriée sur l'antibiogramme
• Mortalité, durée de séjour, délai de
  défervescence NS. Mais age gt quand traitement
  plus précoce
• Pour les auteurs, on peut attendre au moins l'ED.
• Ce qui compte l'adéquation du traitement après
  réception des résultats (inadapté dans 1,1 des
  cas)

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CONCLUSION(provisoire)

• Niveau de preuve bas
• études nécessaires en analyse décisionnelle
  trouver le bon algorithme décisionnel
• difficulté supplémentaire avec la dimension
  écologique de l antibiothérapie
• tenir compte des conditions locales il n'y aura
  pas de traitements applicables dans tous les
  services car les patients sont trop hétérogènes