Sarco

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Sarcoïdose

• Maladie systémique détiologie inconnue,
  caractérisée par la présence de granulomes
  non-caséeux dans les organes atteints
• Atteint typiquement les adultes jeunes
• Formes les plus fréquentes adénopathies
  hilaires et médiastinales bilatérales, infiltrats
  pulmonaires, lésions cutanées et oculaires

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Etiologie

• Anomalie au niveau de la communication entre
  cellules présentatrices dantigènes et
  lymphocytes T
• L(les) antigène(s) est (sont) inconnus
• Facteurs génétiques probables clusters
  familiaux, bérylliose
• Facteurs transmissibles possibles clusters
  géographiques, transplantation, test de Kveim

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Épidémiologie

• Incidence 6-8 /100.000/an
• Vaste majorité des cas avant 50 ans
• Prédominance femmes (1,1-1,5)
• Plus fréquente au nord qu'au sud
• Plus fréquente chez les noirs
• Plus fréquente chez les non-fumeurs

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Diagnostic

• Présence d'une atteinte médiastino-pulmonaire
  (90) ou éventuellement extrathoracique
• Mise en évidence de granulomes
• Exclusion d'une étiologie susceptible de causer
  des granulomes mycobactéries, agents chimiques
  ou organiques

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Sarcoïdose diagnostic différentiel

• Tuberculose et mycobactérioses non T
• Alvéolites allergiques extrinsèques (poumon de
  fermier et des éleveurs doiseaux)
• Bérylliose et autres granulomatoses
  professionnelles
• Lymphomes (formes médiastinales)

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Atteinte systémique

• Peau (30)
• Hépatite granulomateuse
• Oeil (uvéite) (20)
• Cœur (atteinte septale, BBD) (5)
• SNC
• Muscles
• Sinus, parotides...

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Autres manifestations systémiques

• Hypercalcémie - hypercalciurie
• Erythème noueux
• Lupus pernio
• Atteintes osseuses

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Maladie hétérogène

• Dans lexpression clinique (atteinte respiratoire
  ou systémique)
• Dans la sévérité
• Dans lévolution (formes chroniques ou
  résolutives)
• Plusieurs "sarcoïdoses" ?

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Forme pulmonaire et médiastinale

• Le plus souvent asymptomatique
• Parfois toux, dyspnée, douleurs thoraciques
• Rarement fièvre, perte de poids
• Atteinte pleurale rare
• Râles crépitants très rares

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Imagerie Stades RX

• Stade I Adénopathies hilaires et médiastinales
  bilatérales
• Stade II Adénopathies et infiltration
  pulmonaire
• Stade III Infiltration pulmonaire
• Stade IV Fibrose rétractile, prédominant aux
  lobes supérieurs

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Imagerie TDM Thorax

• Adénopathies hilaires et médiastinales
• Nodules et infiltrats péri-broncho-vasculaires et
  en périphérie des lobules (scissures)
• Masses, opacités rétractiles
• Fibrose avec distorsion du parenchyme
• Bronchectasies de traction

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Epreuves fonctionnelles

• Souvent dans les limites des valeurs prédites
• Syndrome restrictif (CPT, CV) ou mixte
• Parfois syndrome obstructif pur
• Diminution de la capacité de diffusion pour le CO
• Utile pour le suivi et le traitement

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Formes pulmonaires sévères (I) Fibrose
pulmonaire demblée

• Fibrose à prédominance supérieure
• TDM distorsions, fibrose rétractile,
  bronchectasies de traction, rayon de miel (lobes
  sup.)
• Déficit de type restrictif ou mixte avec
  diminution de la diffusion pouvant conduire à
  linsuffisance respiratoire chronique
• Greffes aspergillaires, CPC

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Formes pulmonaires sévères (II) Sarcoïdoses
avec déficit obstructif

• Obstruction peut être réversible (œdème et
  granulomes)
• Obstruction peut être fixe distorsions,
  sténoses bronchiques
• Parfois sans atteinte interstitielle majeure
• Toux, wheezing, dyspnée

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Formes pulmonaires sévères (III) Hypertension
pulmonaire

• HTAP (écho, cathé)
• Soit fixe (distorsions, compressions vasculaires)
• Soit réversible (cortico-sensible)

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Anomalies biologiques

• VS, IgG (rares dans formes médiastino-pulmonaires)
  
• Hypercalcémie et hypercalciurie production de
  calcitriol par les cellules granulomateuses
• SACE (60-80 maladie aiguë, 20 maladie
  chronique)
• Enzymes hépatiques, ...

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Bronchofibroscopie

• Lavage broncho-alvéolaire alvéolite
  lymphocytaire à prédominance T4 très évocatrice
• N jusqu à 15 lymphocytes, rapportT4/T8 2,5
• Biopsies bronchiques ou transbronchiques
  confirment granulomes (40-90)

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Bilan minimum à réaliser

• Examen clinique avec anamnèse
• RX thorax et EFR
• ECG
• Ex ophtalmo
• Biologie avec Ca et SACE
• ID

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Bilan complémentaire

• Tomodensitométrie
• Fibroscopie bronchique avec LBA et biopsies de
  muqueuse bronchique (ou BTB)
• Biopsies indiquées surtout si un traitement est
  envisagé (confirmation du diagnostic)

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Bilan "optionnel"

• Ergospirométrie
• Scintigraphie au Gallium
• Echographie cardiaque
• Médiastinoscopie

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Bilan orienté par clinique

• Cœur ECG, Echo, Holter, IRM
• SNC IRM
• Muscles EMG, Enzymes, IRM, biopsies éventuelles
• Peau biopsie éventuelles
• Glandes salivaires biopsie glandes accessoires

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Difficultés dans la prise en charge

• Comment évaluer lactivité de la maladie ?
• Comment apprécier sa sévérité ?
• Comment prédire lévolution ?

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Evolution spontanée

• 60-70 ont une résolution spontanée
• 10-30 ont une évolution chronique
• 4-8 ont une atteinte extra-thoracique sévère
  (cœur, SNC...)
• 1-5 vont décéder de la sarcoïdose (IRC, cœur,
  SNC)

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Signes dactivité

• Clinique (T, symptômes)
• Progression RX et EFR
• Biologie SACE, Ca, IgG, lymphopénie, S
  Inflammatoire
• ? Gallium, LBA

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Eléments de pronostic clinique

• Favorables erythème noueux, arthrites aigües
• Défavorables âge élevé (plus de50 ans),
  ancienneté de la maladie (plus de 2 ans),
  altération de lEG, symptômes respiratoires

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Pronostic fonctionnel

• Eléments de mauvais pronostic
• Atteintes fonctionnelles importantes (réduction
  volumes et diffusion)
• Désaturation exercice
• Déficit obstructif fixe

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Pronostic radiologique

• Résolution spontanée à 5 ans
• I 80
• II 68
• III 33
• IV 0

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Difficultés dans la prise en charge

• Quand traiter en pendant combien de temps ?
• Les corticoïdes modifient-ils lhistoire
  naturelle ou ont-ils un effet "suspensif" ?
• Pourquoi la maladie persiste-t-elle ?

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Traitement de la sarcoïdose

• La plupart des cas ont une rémission spontanée
• Le traitement corticoïde névite pas les
  récidives. Impact à long terme ?
• Indication de traiter si anomalies cliniques ou
  fonctionnelles importantes ou atteinte systémique
  (cœur, SNC, œil, hypercalcémie...)

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Traitement de la sarcoïdose

• Inutile de traiter les formes fibreuses, éteintes
  (burnt-out disease)
• Inutile de traiter les formes asymptomatiques
• Exclure symptômes dautres maladies (asthme !)

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Traitement de la sarcoïdose

• Methylprednisolone 1/2 mg (à 1mg/kg/j ) pendant
  un à trois mois, puis diminution des doses pour
  arriver à doses dentretien 8 à 16 mg/jour (6
  mois - 1 an)
• Sevrage très progressif ensuite (durée totale du
  traitement 2 ans)

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Pronostic tomodensitométrique

• Lésions a priori réversibles lésions
  "inflammatoires" nodules, condensations
• Lésions a priori non réversibles rayon de miel,
  distorsions, bronchectasies de traction
• Réversibilité ? Verre dépoli, opacités
  linéaires, épaississements péri-bronchovasculaires

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Difficultés thérapeutiques

• Contre-indications aux corticoïdes
• Cortico-dépendance (impossible de descendre sous
  16 mg MP)
• Cortico-résistance (1mg /kg 6-8 semaines sans
  effet)

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Alternatives thérapeutiques

• Methotrexate (10-15 mg/sem) ou Imuran (100-150
  mg/j) comme cortico-épargnants (action lente)
• Antipaludéens (Plaquenil 400 mg/j) efficacité
  dans formes cutanées et hypercalcémies)

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Alternatives thérapeutiques

• CI aux CST MTX ou AZT seul, soit avec petite
  dose de stéroïdes (16 mg)
• Cortico-dépendance MTX ou AZT
• Effet non démontré ou non évalués anti-TNF,
  thalidomide, cyclosporine...