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Úlcera Péptica

• Concepto. Fisiopatología Y Etiopatogenia.
  Clínica. Diagnóstico.
• Tratamiento Úlcera Péptica No Complicada

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Definición Úlcera Péptica

• Defecto de la mucosa gastrointestinal
• Que se extiende a través de la muscular mucosa
• Persiste en función de la actividad ácido péptica
  en el jugo gástrico

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Causas y Asociaciones

• Helicobacter Pylori
• Aine
• Estrés
• Otras
• Hipersecreción ácida
• Gastrinoma (síndrome Zollinger-Ellison)
• Mastocitosis
• Otras infecciones
• Citomegalovirus
• Herpes simple tipo I
• Insuficiencia vascular
• Radioterapia / quimioterapia

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Fisiopatología
H.Pylori AINE ZE HSV-1? Tabaquismo?
Estrés?
Ácido - Pepsina
Alteración de los mecanismos de defensa /
reparación de la mucosa
ÚLCERA
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Defensa de la Mucosa

• Primera línea
• Moco / bicarbonato
• Impide la difusión de H / neutralización
• Hidrofobicidad de la mucosa
• Segunda línea
• Defensas intrínsecas células epiteliales
• Barrera apical
• Expulsión H retrodifundidos
• Mecanismos antioxidantes
• Tercera línea
• Flujo sanguíneo de la mucosa
• Elimina H
• Aporta energía

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Reparación de la Mucosa

• Primera línea
• Restitución
• Sellado de brechas por desplazamiento de células
• Segunda línea
• Proliferación células epiteliales
• Incremento replicación celular
• Tercera línea
• Curación heridas agudas
• Formación tejido granulación
• Angiogénesis
• Remodelamiento membrana basal

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Anomalías de la Secreción Ácida en Relación con
Helicobacter Pylori

• Infección aguda
• Hipoclorhidria
• Infección crónica
• Hipergastrinemia basal
• Hipergastrinemia tras estímulo con comida de
  prueba
• Aumento de la respuesta a la infusión de péptido
  liberador de gastrina (GRP)
• Hiperpepsinogenemia I
• Estos cambios desaparecen tras la erradicación
• Helicobacter se asocia con casi todas las
  anomalías descritas de la secreción ácida

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Tabaco y Úlcera Péptica

• ? Riesgo desarrollar úlcera gástrica y duodenal
• Correlación con la cantidad de cigarrillos
• Cicatrización más lenta
• Recurrencias más frecuentes
• ? Riesgo complicaciones y necesidad de cirugía
• ? Tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa
• Sólo factor de riesgo antes de la erradicación
  del Helicobacter Pylori

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Dieta, Alcohol y Úlcera Péptica

• No existen datos epidemiológicos ni
  experimentales sólidos que demuestren alguna
  relación entre la dieta, consumo de alcohol, o el
  café con la úlcera péptica

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Epidemiología

• Prevalencia
• 1-6
• Incidencia
• 1 por año

H. Pylori positivos
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Epidemiología

• Edad
• Prevalencia H. Pylori ? con edad
• Ingesta AINE ? con edad
• Tabaquismo ? en jóvenes
• Sexo
• Ambos por igual (hace años hombres)
• Región, raza, nivel social
• Prevalencia y patogenicidad cepas H. Pylori
• Factores genéticos del huésped
• Aine
• Tabaquismo

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Manifestaciones Clínicas
Síntoma Característica
Dolor abdominal Fisiopatología desconocida Epigástrico, no irradiado Postprandial tardío Alivia ingesta y alcalinos A veces nocturno
Vómitos Secundario al dolor Estenosis pilórica Auto inducidos
Pérdida de peso Pero 20 tienen ganancia
Complicaciones Debut 1020 casos
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Sensibilidad de la Historia Ulcerosa

• El síndrome ulceroso típico no es patognomónico
  de la úlcera péptica
• 50 presentan síntomas atípicos
• 1-3 pueden ser silentes
• 10-20 debutan con complicación
• No permite establecer diagnóstico diferencial con
  otros procesos
• Sensibilidad baja 30

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Historia Natural

• Enfermedad crónica
• Exacerbaciones y remisiones
• Duración 10-15 años o toda la vida
• 80 recidiva al año en úlcera duodenal
• Algo menos recidiva la úlcera gástrica
• Complicaciones
• Hemorragia
• Perforación / penetración
• Estenosis pilórica
• Favorecen la recidiva
• Infección persistente de Helicobacter Pylori
• Ingesta de AINE

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Localización y Tipos de Úlcera Péptica

• Próxima a la zona secretora de ácido
• Bulbo duodenal
• 4 veces más frecuente que gástrica
• gt 90 asociadas a Helicobacter Pylori
• Gástrica
• 60-80 asociada a H. Pylori
• Antral
• Incisura
• Tipos I y II (asociada a UD)
• Prepilórica
• Tipos III a y III b (asociada a UD)
• Saco herniario

Tipos según Johnson
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Úlceras Atípicas

• Úlceras gigantes
• gt 2 cm duodenal y gt 3 cm gástrica
• Complicaciones frecuentes
• Asociadas con consumo de AINE
• Mayor riesgo de carcinoma
• Úlceras pilóricas
• Dolor tras la ingesta y vómitos
• Úlceras postbulbares
• Gastrinoma
• Úlceras múltiples
• Gastrinoma
• Aine

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Diagnóstico Diferencial

• Trastornos funcionales
• Dispepsia funcional
• Síndrome del intestino irritable
• Dispepsia inducida por fármacos
• Cáncer gástrico
• Enfermedad de Crohn
• Infecciones
• Citomegalovirus
• Herpes simple tipo I
• Tuberculosis gástrica y duodenal
• Otras cualquier causa de dolor abdominal

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Pruebas Diagnósticas

• Analítica rutina
• Hematimetría
• Bioquímica función hepática, renal, calcio
• Radiología gastrointestinal baritada
• Identificación cráter ulceroso
• Cambios secundarios
• Diferencial benigno / maligno
• Endoscopia digestiva alta
• Diferencial benigno / maligno
• Detección Helicobacter Pylori

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Radiología Gastrointestinal Baritada

• Identificación cráter ulceroso
• Bario dentro de un nicho redondo/oval
• Línea radiolúcida que rodea cráter (S. Hampton)
• Cambios secundarios
• Pliegues lisos simétricos irradiados hacia cráter
• Deformidades (espasmo, edema, cicatrización)
• Maligno
• Úlcera dentro de masa
• Pliegues interrumpidos, fusionados, nodulares
• Defectos de llenado irregulares

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Úlcera gástrica Curvadura menor
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Endoscopia Digestiva Alta

• Úlcera benigna
• Bordes redondeados, regulares, lisos
• Base lisa y aplanada
• Úlcera maligna
• Masa ulcerada que protruye
• Bordes irregulares, nodulares
• Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos

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Endoscopia Digestiva Alta

• Úlcera gástrica
• 5 malignas tienen aspecto benigno
• Biopsia obligatoria
• Endoscopia biopsia sensibilidad 98
• Control endoscópico hasta cicatrización
• Al finalizar tratamiento (4-8 semanas)
• Toma de biopsias
• Detección estado Helicobacter Pylori
• Test de ureasa
• De la lesión
• Gástrica siempre
• Duodenal si datos de malignidad

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Úlcera gástrica en incisura
24
Úlcera gástrica en incisura
25
Úlcera duodenal
26
Úlcera gástrica gigante
27
Úlcera gástrica maligna
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Endoscopia vs Radiología
Técnica Endoscopia Radiología
Sensibilidad Especificidad 90 90 85 Doble 80 Contraste
Características Mayor exactitud diagnóstica Obtención muestras Control úlcera gástrica Terapéutica Mejor tolerancia Menor riesgo? Menor coste?
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Alternativas Terapéuticas

• Tratamiento médico
• Antiácidos
• Control síntomas no cicatrización dosis
  habitual
• Antisecretores
• Antagonistas H2
• Inhibidores de la bomba de protones
• Erradicación Helicobacter Pylori
• Tratamiento quirúrgico
• Reservado para las complicaciones
• Vagotomía con o sin resección gástrica

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Tasas Cicatrización

• Antagonistas H2
• 80-85
• 90-92
• 70-75
• 80-85

• IBP
• 92-96
• gt 95
• 85
• gt 95

4 semanas 8 semanas
Duodenal Gástrica
4 semanas 8 semanas
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Estrategias de Tratamiento

• Asociada a infección por H. Pylori
• Asociada al consumo de AINE
• No asociada a H. Pylori ni AINE

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Asociada a Infección por H. Pylori

• Erradicación
• Por si sola altísima tasa cicatrización
• Si complicaciones previas mantener antisecretor
  hasta confirmar erradicación
• Fracaso erradicación
• Tratamiento de los brotes
• Tratamiento continuo
• Complicaciones ulcerosas previas
• Enfermedades asociadas graves
• Necesidad tratamiento anticoagulante
• Necesidad tratamiento con AINE
• Tres o más brotes sintomáticos anuales
• Fracaso del tratamiento intermitente

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Asociada al Consumo de AINE

• Se puede interrumpir consumo AINE
• Erradicación H. Pylori
• Tratamiento convencional
• Gastroprotección si reintroducción AINE
• No se puede interrumpir consumo AINE
• Tratamiento convencional
• IBP
• Confirmar por endoscopia cicatrización
• Sea cual sea la localización

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No Asociada a H. Pylori ni AINE

• lt 5 duodenales, lt 15 gástricas
• Descartar enfermedades subyacentes
• Brote agudo
• Antisecretores
• Tratamiento mantenimiento
• Según circunstancias previamente señaladas

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Úlcera Refractaria

• No cicatrización después de tratamiento
• 8 semanas (duodenal)
• 12 semanas (gástrica)
• Causas
• Falta de cumplimiento
• Consumo continuado de AINE
• Tabaquismo
• Efecto antisecretor insuficiente
• Dosis no suficiente
• Hipersecreción
• Tratamiento
• Eliminar las causas
• IBP dosis doble

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Complicaciones

• Hemorragia por úlcera péptica
• Incidencia 86 casos / 100.000
• 54 hemorragias digestivas
• 25 ulcerosos en algún momento de la evolución
• Rotura yemas vasculares del tejido de granulación
• Rotura de una vaso sanguíneo
• Clínica
• Hematemesis - melenas
• Tratamiento
• Médico mantenimiento situación hemodinámica
• Endoscópico técnicas hemostáticas
• Quirúrgico si fracaso medidas endoscópicas

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Complicaciones

• Penetración
• 25 duodenales y 15 gástricas
• Clínica
• Dolor irradiado a espalda
• Pérdida del ritmo del dolor
• Disminución alivio por ingesta / alcalinos
• Diagnóstico certeza cirugía o necropsia
• Radiología o endoscopia no permiten confirmarlo
• No cambios en el tratamiento médico

38
Complicaciones

• Perforación
• Penetra todas las capas y alcanza cavidad
  peritoneal
• 5 de los ulcerosos
• 90 cara anterior bulbar
• 30 primera manifestación de la enfermedad
• Clínica
• Dolor epigástrico muy intenso, brusco
• Contractura abdominal
• Radiología neumoperitoneo
• Tratamiento quirúrgico
• Mortalidad en relación con tardanza tratamiento

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Complicaciones

• Estenosis pilórica
• Cicatrización y retracción
• Úlcera pilórica o duodenal
• lt 5
• Clínica plenitud, náuseas, vómitos
• Tratamiento
• Médico de la úlcera
• Endoscópico dilatación
• Quirúrgico derivaciones