MALVIN EMERALDI

1
Gawat Darurat Maternal
DISTOSIA
MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati
2
BAHASAN

• Komplikasi kala I dan II
• Distosia kelainan tenaga
• Distosia letak bentuk janin
• Distosia kelainan panggul
• Distosia kelainan traktus genitalia
• Komplikasi kala III IV
• Perlukaan peristiwa lain
• Syok dalam kebidanan
• Tanda awal persalinan
• Kontraksi uterus yang merangsang terjadinya
  effacement dan dilatasi serviks

3
DISTOSIA KELAINAN TENAGA

• His normal
• Mulai dari salah satu sudut di fundus uteri,
  menjalar ke korpus, dominasi kekuatan di fundus,
  disertai relaksasi yang merata.
• Jenis kelainan his
• Inersia uteri/hypotonic uterine contraction
• His terlampau kuat/hypertonic uterine contraction
• Incoordinate uterine action
• Faktor predisposisi
• Primigravida, terutama primi tua
• Kelainan letak janin / disproporsi fetopelvik
• Peregangan rahim yang berlebihan gemelli,
  hidramnion
• Dll.

4
HIS NORMAL

• Selama kehamilan ? kontraksi ringan Braxton Hicks
• Kehamilan gt 30 minggu kontraksi lebih sering
• Kehamilan gt 36 minggu kontraksi lebih meningkat
  lagi lebih kuat.
• Awal kala I tiap 10 menit sekali lama 20 40
  detik.
• Selama kala I meningkat 2 4 kali tiap 10
  menit lama 60 90 detik
• Kala II 4 5 kali dalam 10 menit lama 90
  detik, disertai periode relaksasi
• Pemantauan Manual
• Pantau his selama 10 menit, telapak tangan
  diletakkan di fundus untuk mengetahui kekuatan
  lama kontraksi.
• Pantau detak jantung janin (DJJ) ? tanda2x
  hipoksia.
• Lakukan pencatatan dengan baik dan benar ?
  gunakan PARTOGRAF

5
PARTOGRAF WHO
Source WHO/UNFPA/UNICEF/WORLD BANK.
IMPAC-Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth A Guide for Midwives and Doctors.
WHO 2000 (WHO/RHR/ 00.7)
6
HIS ADEKUAT

• Kontraksi yang
• lamanya 40 - 60 detik
• mencapai tekanan 50 - 60 mm Hg
• terjadi setiap 2 - 3 menit atau
• menghasilkan kemajuan persalinan yang baik

7
INDUKSI PERSALINAN

• Rangsangan kontraksi uterus yang sebelumnya tidak
  ada, pada persalinan pervaginam ? true labor vs.
  false labor.
• Bila gagal, lakukan sectio cesarea.
• Dilakukan dengan pengawasan dokter.
• Faktor yang mempengaruhi keberhasilan
• Usia gestasi
• Variasi individu
• Skor bishop ? keadaan serviks saat mulai induksi.
• Teknik induksi amniotomi, misoprostol/oksitosin,
  kombinasi keduanya.

8
SKOR BISHOP

• Penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam
  sebelum memulai induksi/augmentasi, untuk
  memperkirakan keberhasilan induksi dengan
  oksitosin.
• Bila skor lt 5, lakukan pematangan serviks sebelum
  memulai induksi/augmentasi.
• DiKoPosES
• Dilatasi 0, 1-2, 3-4, 5
• Konsistensi keras, kenyal, lunak, -
• Posisi posterior, tengah, anterior, -
• Effacement 0-30, 40-50, 60-70, 80.
• Station -3, -2, -1, 1/2

9
AUGMENTASI PERSALINAN

• 5 IU oksitosin dalam 500 cc RL cairan intravena
• Dosis awal oksitosin 4 - 8 mU / min
• Interval dinaikkan setiap 30 min.
• Dosis kenaikan 2 mU (4 tetes)
• Dosis biasa untuk persalinan yang baik 8 10
  mU/min.
• (16 20 tetes)
• Pastikan tidak ada CPD atau kontraindikasi
  lainnya sebelum memulai tindakan augmentasi
• Selalu pantau kemajuan persalinan dan djj
• Gunakan partograf
• Infus cairan dengan oksitosin diberi tanda jam
  mulai pemberian

10
EFEK SAMPING OKSITOSIN Efek Samping Mekanisme P
encegahan Hipoksia janin Hiperstimulasi Dosis
tepat Ruptur Uterus Hiperstimulasi Dosis
tepat Intoksikasi Air Efek ADH Batasi
cairan Hipotensi Vasodilatasi Dosis rendah
11
DISTOSIA LETAK BENTUK JANIN

• Kelainan letak, presentasi posisi
• Posisi oksipitalis posterior (persisten)
• Presentasi puncak kepala
• Presentasi muka
• Presentasi dahi
• Letak sungsang
• Letak lintang
• Presentasi Ganda
• Kelainan bentuk janin
• Pertumbuhan janin yang berlebihan
• Hidrosefalus
• Kelainan bentuk lain
• Prolapsus tali pusat

12
MEKANISME PERSALINAN NORMAL

• Cardinal Movements of labor
• Engagement diameter transversal terbesar dari
  kepala janin telah melewati pintu atas panggul
• Descent penurunan kepala ke dasar panggul
• Flexion fleksi kepala janin akibat adanya
  resistensi dari dasar panggul, dinding pelvis
  atau serviks
• Internal rotation perputaran kepala, oksiput ke
  arah anterior (normal) atau posterior. Dapat
  tidak terjadi bila janin kecil.
• Extension ekstensi kepala yang mengakibatkan
  oksiput sebagai hipomoklion. Dipengaruhi oleh
  bentuk pintu bawah panggul (upward forward)
• External rotation perputaran kepala mengikuti
  sumbu badan.
• Expulsion (delivery of anterior posterior
  shoulder)

13
POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR

• Kepala janin turun ke dasar panggul dengan posisi
  oksiput di bagian posterior (belakang).
• Variasi persalinan biasa, umumnya akan memutar ke
  depan karena bentuk anatomi dasar panggul dan
  muskulus levator ani.
• 5 10 tidak memutar ke depan ? oksiput
  posterior persisten.
• Faktor predisposisi
• Jenis panggul antropoid / android
• Multiparitas usia kelemahan otot dasar
  panggul
• Bentuk kepala janin

14
MEKANISME PERSALINAN PENANGANAN

• Spontan, lebih lama, kepala lahir dengan muka
  menghadap ke simfisis.
• Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak dapat
  melakukan fleksi lebih jauh.
• Menimbulkan kerusakan vagina dan perineum yang
  luas.
• Pemantauan lebih ketat, bila kala II terlalu lama
  atau tanda-tanda gawat janin ? tindakan dengan
  ekstraksi vakum / forceps dengan episiotomi
  mediolateral luas.

15
MALPRESENTASI KEPALA

• Kepala janin dalam keadaan fleksi sewaktu
  melewati rongga panggul.
• Bila tidak terjadi fleksi ? defleksi
• Presentasi puncak kepala
• Presentasi sinsiput, bila defleksi ringan, hanya
  sementara kemudian berubah menjadi presentasi
  belakang kepala tetapi tidak fleksi maksimal.
• Presentasi dahi
• Dahi bagian paling rendah bila defleksi lebih
  berat
• Presentasi muka
• Derajat defleksi maksimal, muka bagian terendah

16
PRESENTASI DAHI

• Dahi berada pada posisi terendah, umumnya
  bersifat sementara. Dapat berubah menjadi
  presentasi muka atau oksiput.
• Pemeriksaan dalam teraba sutura frontalis,
  pangkal hidung orbita. Mulut dagu tidak
  teraba.
• Kepala turun dengan sirkumferensia
  maksilloparietalis (gt lingkaran PAP) ? moulage ?
  penurunan kepala paksi dalam (dagu lintang atau
  depan) ? fossa kanina sebagai hipomoklion ?
  fleksi (melahirkan ubun-ubun besar dan belakang
  kepala melalui perineum) ? defleksi (mulut dagu
  lahir dibawah simfisis).
• Persalinan berlangsung lama, hanya 15
  berlangsung spontan. Angka kematian perinatal 20
  menyebabkan kerusakan luas pada perineum.

17
PENANGANAN

• Bila panggul normal, janin normal ? sulit lahir
  spontan pervaginam
• Bila panggul luas, janin kecil ?ekspektatif,
  kemungkinan
• Presentasi oksiput
• Presentasi muka
• Dapat dicoba perasat Thorn bila kepala belum
  masuk PAP. Bila gagal ? seksio sesarea
• Umumnya terdapat kaput suksedaneum moulage
  hebat
• Lakukan pemantauan kemajuan persalinan dan DJJ
  dengan lebih ketat.

18
PRESENTASI MUKA

• Kepala janin defleksi maksimal, tubuh janin
  ekstensi.
• Pemeriksaan dalam teraba dagu, mulut, hidung
  pinggir orbita ? hati-hati!!!
• Etiologi
• Janin besar
• Panggul sempit
• Multiparitas perut gantung
• Kelainan bentuk janin (anensefal, dsb)
• IUFD ? tidak ada tonus otot pada janin
• Prognosis kesulitan persalinan lebih disebabkan
  oleh penyebab kelainan (panggul sempit, janin
  besar).

19
MEKANISME PERSALINAN PENANGANAN

• Kepala turun ke PAP dengan posisi dagu
  melintang/miring ? descent ? putaran paksi dalam
  ? dagu berada di depan (umumnya) atau belakang ?
  gerakan fleksi kepala dengan submentum sebagai
  hipomoklion ? putaran paksi luar ? ekspulsi.
• Posisi dagu tetap di belakang ? mento posterior
  persisten ? defleksi maksimal. Tidak dapat lahir
  spontan tanpa tindakan.
• Penanganan
• Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik.
• Bila dagu berada di depan dapat ditunggu
  persalinan spontan, bila dagu di belakang
  diusahakan diputar (berbahaya!!!), bila tidak
  berhasil lakukan seksio sesarea.
• Ekstraksi forceps dilakukan bila kala II gt 2 jam.

20
LETAK SUNGSANG

• Keadaan janin terletak memanjang dengan kepala di
  fundus uteri bokong di bagian bawah kavum
  uteri.
• Macam
• Presentasi bokong
• Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat
  setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong
• Presentasi bokong kaki sempurna
• Fleksi sendi lutut, teraba bokong kedua kaki
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna
• Teraba bokong hanya salah satu kaki
• Presentasi kaki
• Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

21
ETIOLOGI KOMPLIKASI

• Etiologi
• Usia kehamilan
• Multiparitas
• Kehamilan multipel
• Hidramnion
• Oligohidramnion
• Hidrosefalus
• Anensefalus
• Riwayat persalinan bokong
• Anomali uterus
• Tumor pelvis
• Plasenta previa

• Komplikasi persalinan pervaginam
• Persalinan terlalu lama ? after coming head ?
  hipoksia janin.
• Lilitan tali pusat
• Hiperekstensi kepala
• Persalinan terlalu dipaksakan ? trauma karena
  kompresi atau traksi

• Sebab kematian perinatal
• Prematuritas
• Penanganan persalinan yang tidak sempurna

22
INDIKASI SEKSIO SESAREA

1. Janin besar
2. Contracted pelvic
3. Hiperekstensi kepala
4. Tidak ada tanda-tanda persalinan pada kehamilan
   dengan komplikasi (preeklampsia, ketuban pecah
   dini, dll)
5. Disfungsi uterus
6. Presentasi kaki
7. Riwayat obstetri buruk
8. Permintaan sterilisasi
9. Pertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)

23
DIAGNOSIS

• Palpasi abdomen
• Leopold I kepala janin teraba di bagian fundus
• Leopold III IV teraba bokong pada bagian
  bawah
• Auskultasi
• Detak jantung janin terdengar di sebelah atas
  umbilikus ibu.
• Pemeriksaan dalam tergantung jenis
• Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium,
  genitalia eksterna atau kaki. Bedakan dengan
  presentasi tangan atau presentasi muka !!!
• Pemeriksaan klinis yang baik pada usia kehamilan
  35 37 minggu memberikan ketepatan diagnosis
  yang baik.
• Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG

24
MEKANISME PERSALINAN

• Bokong
• Bokong masuk rongga sampai ke dasar panggul ?
  putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter
  ? fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir ?
  trokanter belakang melewati perineum ? bokong
  kaki lahir.
• Bahu
• Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian
  atas sedang melewati PAP) ? putaran paksi dalam
  bahu ? bahu belakang melewati perineum ? bahu
  lahir.
• Kepala
• Putaran paksi dalam kepala ? muka ke posterior ?
  suboksiput sebagai hipomoklion ? lahir dagu,
  mulut, hidung, dahi seluruh kepala.

25
PENANGANAN

• Dalam kehamilan
• Versi luar pada kehamilan antara 34 38 minggu,
  dilakukan di RS. Kontraindikasi panggul sempit,
  HAP, hipertensi, kehamilan multipel, plasenta
  previa
• Dalam persalinan
• Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea
• Pantau kemajuan persalinan lebih ketat.
• Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong
  lahir bila tidak diperlukan.
• Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan.
• Waktu untuk melahirkan bahu kepala setelah
  bokong tidak terlalu lama (lt 8 menit).

26
METODE PERSALINAN PERVAGINAM

• Persalinan bokong spontan
• Tidak ada manipulasi apapun, pertolongan
  persalinan hanya bersifat suportif
• Ekstraksi bokong parsial (Manual Aid)
• Persalinan bokong spontan sampai umbilikus,
  bagian tubuh ke atas dilakukan ekstraksi dengan
  atau tanpa mengejan.
• Persalinan dengan ekstraksi bokong total
• Ekstraksi dilakukan pada seluruh badan

27
METODE EKSTRAKSI

• Persalinan bokong bracht
• Melahirkan bahu
• Klasik melahirkan lengan belakang dahulu.
• Mueller melahirkan bahu lengan depan dengan
  ekstraksi
• Lovset memutar badan janin dalam setengah
  lingkaran bolak-balik dengan traksi curam ke
  bawah
• Melahirkan kepala
• Mauriceau
• Prague terbalik
• Cunam piper (pada head entrapment)
• Bila terjadi kemacetan bahu lengan ?
  kemungkinan adanya lengan menjungkit / menunjuk

28
VERSI EKSTERNA

• Prosedur manipulasi eksternal (tangan penolong
  seluruhnya berada diluar kavum uterus) pada janin
  dengan presentasi bokong menjadi presentasi
  kepala yang lebih menguntungkan untuk persalinan
  pervaginam sebagai salah satu upaya untuk
  mengurangi angka persalinan perabdominam.

KONTRAINDIKASI Perdarahan antepartum Hipertensi C
acat rahim Kehamilan ganda Primigravida tua
Insufisiensi plasenta Abnormalitas
janin Oligohidramnion Extended legs (relatif)
29
SYARAT

• 1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke
  atas keluar pintu atas panggul (PAP).
• 2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak
  obese) dan rileks, agar penolong adpt memegang
  bag. janin.
• 3. Janin harus dapat lahir pervaginam.
• 4. Selaput ketuban harus masih utuh.
• 5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks lt 4
  cm.
• 6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan
  (sebelum inpartu)
• - Primigravida 34-36 minggu
• - Multigravida dpt gt 38 minggu.

30
PROSEDUR

• 1. Tahap mobilisasi
• mengeluarkan bagian terendah dari PAP
• 2. Tahap eksenterasi
• membawa bagian terendah ke fosa iliaka ?
  radius rotasi gt pendek
  
• 3. Tahap rotasi
• memutar bagian terendah janin ke kutub yang
  dikehendaki.
• 4. Tahap fiksasi
• memfiksasi badan janin agar tidak memutar
  kembali.

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
LETAK LINTANG

• Keadaan janin melintang dalam uterus.
• Etiologi
• Multiparitas disertai dinding uterus perut yang
  lembek
• Hidramnion
• Prematuritas
• Kelainan panggul.
• Diagnosis
• Inspeksi uterus yang melebar ke samping. Kepala
  teraba pada satu sisi. Fundus uteri teraba
  kosong.
• Pemeriksaan dalam perabaan bagian terbawah
  janin.
• Mekanisme persalinan tidak dapat terjadi
  persalinan spontan.
• Penanganan sebaiknya dengan versi luar ? lihat
  kontraindikasi. Bila gagal, lakukan seksio
  sesarea.

35
PERTUMBUHAN JANIN BERLEBIH

• Bayi besar bila berat gt 4 Kg.
• Kapasitas panggul normal bayi 4 5 Kg
• Faktor predisposisi diabetes mellitus,
  postmaturitas, grandemultipara.
• Diagnosis pemeriksaan klinis yang baik benar,
  bila meragukan lakukan USG.
• Penanganan bila ada CPD, pertimbangkan SC
  (risiko terjadinya distosia bahu).

36
HIDROSEFALUS

• Terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam
  ventrikel otak yang berlebihan.
• Seringkali disertai spina bifida dan dijumpai
  pada letak sungsang. Risiko terjadinya ruptura
  uteri.
• Diagnosis
• Palpasi
• Perabaan kepala lebih besar tidak dapat masuk
  ke dalam panggul.
• Pemeriksaan dalam
• pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak.
• Konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi.
• Penanganan diusahakan mengurangi jumlah cairan
  dalam kepala dengan ventrikulosintesis.

37
KELAINAN BENTUK LAIN

• Janin kembar siam.
• Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus,
  sinsefalus, dll.
• Deteksi pada 16 18 minggu kehamilan.
• Janin dengan perut besar akibat asites, tumor,
  dll.
• Bila berisi cairan ? lakukan pungsi perut
• Bila padat ? seksio sesarea.

38
DISTOSIA KELAINAN PANGGUL

• Jenis-jenis panggul
• Panggul ginekoid
• PAP bundar, panggul tengah dan pintu bawah
  panggul luas, diameter transversal gt diameter AP
• Panggul antropoid
• Diameter AP gt diameter transversal, arkus pubis
  sedikit menyempit.
• Panggul android
• PAP seperti segitiga (sempit ke depan), spina
  iskiadika menonjol, arkus pubis sempit
• Panggul platipelloid
• Diameter AP ltlt diameter transversal, arkus pubis
  luas

39
DIAGNOSIS

• Anamnesis
• Riwayat trauma, riwayat persalinan sebelumnya,
  riwayat penyakit yang berhubungan.
• Pemeriksaan fisik
• Habitus kifosis, skoliosis dll.
• Kemajuan persalinan yang berlangsung lama tanpa
  disertai penurunan kepala dengan his baik.
• Pelvimetri klinik
• Pemeriksaan penunjang
• Pelvimetri Rx ? bahaya bagi janin.

40
JENIS KELAINAN

• Kesempitan pada pintu atas panggul
• Konjugata vera lt 10 cm atau diameter transversa lt
  12 cm
• Kesempitan pada pintu tengah panggul
• Bila distansia interspina diameter sagitalis
  posterior lt 13,5 cm atau diameter interspina
  iskiadika lt 8 cm.
• Kesempitan pada pintu bawah panggul
• Jarang tanpa disertai kesempitan pada pintu
  tengah panggul.
• Bila arkus pubis lt 90o, sehingga distansia
  tuberum mengecil.

41
KOMPLIKASI

• Maternal
• Partus lama ? dehidrasi, asidosis, infeksi
  intrapartum
• Terbentuk lingkaran retraksi patologik (ruptura
  uteri mengancam)
• Penekanan jalan lahir oleh kepala janin ?
  gangguan sirkulasi ? nekrosis ? fistula
• Fetal
• Peningkatan risiko kematian perinatal
• Risiko terjadi prolaps tali pusat
• Moulage hebat pada kepala dapat mengakibatkan
  perdarahan intrakranial.
• Fraktur os parietal akibat penekanan oleh
  promontorium

42
DISTOSIA KELAINAN TRAKTUS GENITALIS

• Vulva
• Edema
• Stenosis vulva akibat perlukaan radang ?
  episiotomi
• Tumor/kista/abses
• Vagina
• Stenosis vagina/septum vagina
• Tumor vagina
• Serviks uteri
• Disfungsional uteri karena parut pada serviks
• Karsinoma serviks uteri
• Uterus
• Mioma uteri
• Ovarium
• Tumor ovarium risiko pecah atau ruptur uteri

43
DISTOSIA MIOMA UTERI

• Distosia terjadi karena
• Letak mioma menghalangi jalan lahir
• Terdapat kelainan letak janin
• Adanya inersia uteri
• Penanganan sesuai keadaan klinis, bila mioma
  menjadi halangan jalan lahir lakukan seksio
  sesarea.
• Miomektomi setelah seksio sesarea risiko
  perdarahan infeksi saat nifas

44
Kesimpulan

• Distosia disebabkan 3 faktor (3P)
• Power
• Passenger
• Passage
• Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan
  penatalaksanaan ( kapan merujuk?)

45
Terima Kasih