Palliatieve casuпstiek

1
Palliatieve casuïstiek

• Eerst wat theorie!

2
Klachten /symptomen in Hospice

• Gewichtsverlies 77
• Pijn 71
• Anorexie 67
• Dyspnoe 51
• Obstipatie 47
• Alg.zwakte 47
• Misselijkheid 40
• Oedeem 31
• Slaapstoornissen 29

• Incontinentie 23
• Slikklachten 23
• Decubitus 19
• Sufheid 10
• Paresen 8
• Icterus 6
• Stoma 5
• Diarree 4

3
pijndrempel

• Slapeloosheid
• Angst
• Gebrekkige communicatie
• Depressie
• Verloren tijd
• Gebrek aan doel en hoop
• Verveling
• Eenzaamheid

• Goede nachtrust
• Begrip
• Gezelschap
• Afleiding
• Activiteit
• Eigen inbreng
• Duidelijke doelen
• Goed inzicht
• Creativiteit
• Bestrijding van angst

4
Pijn bij kanker

• Pancreasgt 80
• Skeletgt80
• Prostaat/mammae70-80
• Darm60-70
• Lymfoom50-60

5
Oorzaken

• Door de tumor 70
• Door chirurgie, chemo, radiotherapie 20
• Door cachexie, bedlegerigheid, spierpijn,decubitus
  
• RA
• arthrose

6
Typen pijn

• 1 Nociceptief - 1a somatisch
• - 1b visceraal
• 2 Neuropatisch

7
Nociceptieve pijn

• Door weefselbeschadiging (warmte,koude,druk,rek,oo
  k chemisch door ontstekingsreactie komen
  prostaglandines, serotonine, histamine,bradykinen
  vrij)
• Nociceptoren (zenuwuiteinden in huid, bindweefsel
  of viscera) worden geprikkeld
• Borend,zeurend,krampend
• Paracetamol, NSAID, opioïden
• verminderen de pijn

8
nociceptief

• Somatische pijn
• - gaat uit van huid, bindweefsel, spieren,
  botten
• -meestal duidelijk gelokaliseerd
• Viscerale pijn
• -gaat uit van inwendige organen
• -minder duidelijk gelokaliseerd
• -soms uitstralend naar dermatoom (referred pain)

9
Prikkelgeleiding

• Nociceptoren gtsensibele banengt achterhoorngt
• Ascenderende baan tractus spinothalamicusgt
• Verlengde merggtthalamusgt
• formatio reticularisgtcortex
• Vanuit formatio reticularis lopen weer
  descenderdende banen naar de achterhoorn
• In achterhoorn
• - NMDA receptor
  (N-methyl D-aspartaat)
• prikkeling maakt achterhoorncellen gevoeliger
  voor pijnprikkels,is betrokken bij neuropatische
  en chronische pijn
• -Opioïd-receptoren in
  achterhoorn kunnen pijnprikkel blokkeren, ook in
  hersenen, perifere zenuwuiteinden, luchtwegen,
• maagdarmkanaal receptoren

10
Neuropatische pijn

• Druk en /of beschadiging van zenuwweefsel
• Prikkelend,brandend, schietend van karakter
• Hyperalgesie, allodynie
• Tumoren kleine bekkengt ingroei plexus sacralis
• Longtoptumorengt ingroei in plexus brachialis
• Hoofd/halstumoren regelmatig neuropatische pijn
• Anti-depressiva, anti-epileptica verminderen de
  pijn

11
pijnladder

• Stap 1-Niet opioïde analgetica
• Paracetamol, Nsaid
• Stap 2-Zwakwerkende opioïden
• codeïne, tramal
• Stap 3-Krachtig werkende opioïden
• morfine, fentanyl,
• oxycodon,methadon
• Adjuvantia anxiolytica,coticosteroïden

12
Uit de praktijk eens/niet eens?

• Paracetamol is niet zinvol bij opioïden gebruik
• Als het ene NSAID niet werkt heeft het geen zin
  een ander te proberen
• Werking Morfine codeïne ongeveer 18
• Codeïne geeft obstipatie,misselijkheid, sufheid
  en dient in de palliatieve fase overgeslagen
• Tramal geeft minder obstipatie dan morfine en..
• .. tevens minder misselijkheid en braken dan
  morfine bij vergelijkbaar pijnstillend effect
• Tramal werkt bij neuropatische pijn
• Is een goed alternatief bij hoog bejaarden in de
  palliatieve fase
• Werking 100 mg tramal 15 mg morfine

13

• Morfine kan ook na langere tijd
  gebruik,verwardheid geven in de terminale fase,
  zonder dat de dosering recent is opgehoogd
• Wordt renaal geklaard en geeft bij bewoners met
  gestoorde nierfunctie kans op cumulatie
• Subcutane toediening middels een butterflynaaldje
  is te prefereren in de palliatieve fase boven
  morfine-zetpillen en herhaalde injecties
• Bij het overzetten van een bewoner van morfine
  naar durogesic-pleister worden i.v.m. dezelfde
  werking geen onttrekkingsreacties gezien
• Bij dyspnoe is fentanyl even werkzaam als morfine
• Bij nierfunctie-stoornissen is er bij
  fentanyl-gebruik kans op cumulatie
• Combineren van morfine en durogesic is niet zinvol

14
omrekenen

• Morfine Fentanyl
  Morfine
• oraal transdermaal
  subcutaan
• (mg/24 uur) (mcg/uur)
  (mg/24 uur)
• 60 25
  20
• 120 50
  40
• 180 75
  60
• 240 100
  80

15
Overige weetjes

• Oxycodon-renaal geklaard
• -minder misselijkheid ?
• -minder delier?
• -meer obstipatie ?
• - 2 x morfine
• Methadon -bij neuropatische pijn (wordt
  toegeschreven
• aan de NMDA-receptorblokkerende
  
• eigenschappen)
• -na enkele dagen neemt T1/2 toe
  van
• (16-24) uur tot( 60-100 )uur
  gt cumulatie
• dus na enkele dagen
  dosisverlaging
• -minder snel tolerantie dan
  morfine gt minder
• snel ophogen
• - 60 mg morfine 20 mg
  methadon

16

• Doorbraakpijn -1/6/ van de dagdosering
• in kort werkende vorm
• Ophogen van de dagdosering
• -op geleide van de pijn helft van de
  dagdosering erbij
• -als in korte tijd snelle ophogingen nodig
  blijken, nagaan of de pijn opioïd-gevoelig is
• Psychomimetische effecten morfine
• -angst,verwardheid,hallucinaties,nachtmerries
  bji
• -ouderen met slechte nierfunctie
• -kwetsbaar brein
• gtiets lagere dosering, over op fentanyl ( of
  methadon), haldol
• geven of dormicum
• Overige bijwerkingen morfine obstipatie,
  misselijkheid, sedatie

17
Neuropatische pijn

• Anti-depressiva
• Anti-epileptica
• NMDA-receptor antagonisten

18

• -Anti-depressiva tricyclische amitriptyline
• 
  -nortryptyline
• 10-25 mg a.n. lager
  doseren al effectief
• bijw
  (anti-cholinerg effect) droge mond,
• obstipatie,
  urineretentie, slaperigheid
• ookEfexor
  (venlafaxine)
• ingedeeld in
  de groep van SSRIs

19

• Anti-epileptica-gabapentine (neurontin)
• 3x 100 mg start tot 3x
  300mg
• -carbamazepine (tegretol)
• 2x 100mg tot 3x 300 mg
• -valproïnezuur (depakine)
• 10-20 mg/kg/dag in 2 of
  meer doses
• -clonazepam(rivotril)
  tabl 0.5 mg/ 2 mg
• druppels
• 0,5 mg a.n. , 1 dr.
  0,125 mg
• -Lyrica

20
NMDA-receptor antagonist

• ketamine -anestheticum
• - in lage dosering als drank,
• subcutaan,intraveneus
• -NMDA receptor antagonist
• -via CSCI 0,1-0,15 mcg/kg/minuut
• -veel bijwerkingen dysforie,
  nachtmerries,
• hallucinaties,
  tachycardie,hypertensie, sufheid,
• misselijk
• -contra-indicaties
• hypertensie,hartfalen,cerebrovas
  culaire
• aandoeningen
• Methadon

21
Een 74 jarige man met een gemetastaseerd
longcarcinoom

• Huisarts belt Gemetastaserd longcarc.,passagekla
  chten van de oesophagus (mechanischa oorzaak of
  radiotherapie-effect). Verkeert in terminaal
  stadium.
• Ondanks pijnmedicatie houdt de heer
  pijnklachten , is in toenemende onrustig en
  verward. Woont met echtgenote die hij bij de
  verzorging regelmatig slaat. Thuiszorg komt langs
  maar kan zorg niet langer aan door verwardheid.
  Vraagt opname voor palliatief terminale zorg in
  het verpleeghuis.
• medic. Aanvankelijk Fentanyl 25 mcggt
  verwardgt vervangen door
• morfine supp.30 mg 3x daags.
• Huisarts heeft dosering verlaagd
  naar
• morfine supp. 3 x 20 mg/dag.
• Hartmedicatie is gestopt vanwege
  moeizame intake.

22
Onrust op basis van ?

• -Delier op basis van opioïd-intoxicatie
• -Obstipatie? Blaasretentie? Infectie?
• - Hersenmetastasen?
• Karakterveranderingen? Frontale metas?

23
Delier

• Aandacht-en concentratie stoornissen
• Onrustige slaap, nachtmerries
• Plukken aan de dekens
• Motorische onrust of juist apathie
• Hallucinaties
• Amnesie voor de verwarde momenten
• Verstoord dag-nachtritme
• Desoriëntatie

24
Oorzaken delier

• Koorts en infecties
• Opioïden en fentanyl
• Benzodiazepinen
• Hypoxie pulmonaal/cardiaal
• Metabole oorzaken (hypercalciëmie)
• Cerebrale metastasen
• Abstinentie (nicotine,alcohol)
• Pijn, urineretentie en obstipatie

25
Behandelplan

• Check obstipatie, retentie, infectie en evt.
  overige medicatie
• Haloperidol 2,5-5 mg als bolus s.c.
• Als patiënt hierop rustiger dan
  onderhoudsdosering haldol 2 x daags 2,5- 5 mg in
  druppelvorm
• Over op Durogesic 12 TD pleister of CSCI?
• Escape medicatie 5 mg s.c.
• Laxeren aanjager zachtmaker
  aanjagerBisacodyl/sennosiden
  zachtmaker macrogol (movicolon), geen vezels,
  lactulose? magnesiumhydroxide

26
Behandeling delier

• Algemene maatregelen
• -rustige omgeving
• -patiënt niet allen laten
• -lamp aan laten
• -bril op en gehoorapparaat aan
• -uitleg aan de familie of naasten
• Medicatie
• -Haldol 2-5 mg 1-3 x daags oraal/i.m./s.c.
• -Nozinan(levomepromazine) 25 -50 mg 1-4 x
  daags
• -Midazolam bij onvoldoende effect op
  neuroleptica
• 30-240 mg per 24 uur

27
Heer de Groot gemetastaseerd prostaatcrcinoom

• Gaat achteruit, cachexie, bedlegerig, ondanks
  voorzorgen, decubitus op de stuit en toe nemend
  pijnklachten aan de stuit ondanks 2 dagen eerder
  verhoogde Fentanyl(25gt50 ). Wond heeft een geel
  beslag en ruikt onaangenaam.
• Huisarts vraagt spoedopname op palliatief bed

28
Welke acties zijn zinvol?

• Optimaliseren decubitus-preventie matras,
  wisselligging,evt. zitkussen
• Anaërobe infectie in de wond behandelen met
  metronidazol-gel 2 x daags in wond aanbrengen
  (evt, metronidazol per os, echter kan
  misselijkheid geven)
• Evt.morfine gel in wond tegelijk met
  metronidazol
• Pijnbestrijding over op morfine , werkt perifeer
  bijv. MS Contin start 2x 10 mg met escape van 5
  mg s.c.per keer tot 6 x daags of via
  butterfly-naaldje 6x 5 mg met 5 mg per keer bij
  doorbraakpijn

29
Mevr Jansen ziekte van Kahler

• 84 jaar, nierfunctie-stoornissen
• 3 jaar geleden myocardinfarct
• 8 tabletten paracetamol per dag
• Houdt veel pijn in haar botten

30
Welke acties?

• Nsaids gecontra-indiceerd i.v.m. vochtretentie ,
  decompensatio cordis
• Morfine lager doseren afhankelijk van de ernst
  van de nierfunctie-stoornis
• Fentanyl kan veilig gegeven worden bij
  nierfunctiestoornissen (gemetaboliseerd in de
  lever)
• Oxycodon zelfde beperking als morfine (renaal
  geklaard)
• Methadon kan bij nierfunctie-stoornissen echter
  interindividueel wisselende T1/2, cumulatie!
• Corticosteroïden (dexamethason 1-4 mg)
  maagbescherming

31
Cortocosteroïden indicaties voor adjuvante
behandeling

• -Skelet botmetastasen
• -Maagdarnkanaal levermetastasen met
  kapselprikkeling
• obstructie
  maagdarmkanaal
• -Bloed/lymfevatenvena cava obstructie
• lymfoedeem
• lymfangitis
  carcinomatosa
• -(Centraal) zenuwstelsel verhoogde
  intra-craniële druk
• 
  myelumcompressie
• 
  zenuwcompressie/infiltratie
• -dexamethason prednisolon 7 1

32
Bijwerkingen corticosteroïden

• Uiterlijk volle maansgezicht, romp-adipositas,
  striae, purpura
• Psycheslapeloosheid, euforie, psychose,
  depressie
• Hart en bloedvaten oedeem, water- en
  zoutretentie hypertensie, dcompensatio cordis
• Bewegingsapparaat proximale myopathie,
  osteoporose
• Maagdarmkanaal maagerosie, ulceratie, bloeding
• Immuun-systeem verhoogde kans op
  infecties,mycose van de mond, slokdarm, longen,
  influenza, tbc, vertraagde wondgenezing
• Ogen cataract
• Hormonaal diabetes mellitus
• Plotseling staken bijnierinsufficiëntie (bij
  langdurig gebruik)

33
Mevr.Karelsen

• Levensverwachting nog enkele dagen, sinds 1 dag
  bedlegerig, huisarts vraagt opname op
  vrijdagmiddag, woont alleen
• MSContin 2x 30 mg wat zij echter niet meer kan
  slikken
• Afgelopen dagen, heeft via wijkverpleging 2 x
  daags morfine supp.10 mg extra gehad, omdat ze
  nog pijn had.

34
Welke opties zijn er voor een adequate
pijnstilling?

• 80 mg morfine/ dag
  
  elke 4 uur 1 supp.10 mg a.n. 20 mg supp.
• Nadeel belasting in terminale fase
• Fentanyl 25 TD pleister, met 5 mg bij
  doorbraakpijn s.c.
• Nadeel fentanyl werkt pas na 12-24 uur en is
  moeilijk te titreren
• Morfine s.c. 80 3 25-30 mg / 24 uur
  elke 4
  uur 5 mg s.c. via butterfly-naaldje bij
  doorbraak 5 mg
  of continue subcutane infusie (CSCI
  ) 25-30 mg / 24 uur
• Nadeel vast aan de pomp, gebonden aan techniek,
  locale ontsteking

35
Heer de Klein

• -72 jaar, bronchuscarcinoom met ingroei in
  thoracale wervelkolom
• -toenemende pijn ondanks Fentanyl 150 TD
• -erg onrustig, wil uit bed klimmen
• -Bij lichamelijk onderzoek geen adequate
  antwoorden, kreunt bij auscultatie van de thorax
  en maakt afwerende gebaren, bij percussie van de
  thorax gilt hij het uit

36
Wat zijn je diagnostische overwegingen?

• -Diagnose 1. allodynie
• 2. ribfractuur
• -Oorzaak ingroei in ruggemerg of een spinale
  zenuw
• -Geestelijk delier, door snel verhoogde Fentanyl
  dosering
• -Medicatie
• gabapentine 3x 100 mg starten
• afhankelijk van effect ophogen
• Fentanyl verminderen 150gt 100 TD pleister
• Haldol 3x daags 0,5- 1 mg oraal