Diabetische voet

1
Diabetische voet
2
Inhoud diabetische voet

• Algemene inleiding
• Anatomie
• Pathofysiologie
• Diagnostiek
• Behandeling
• Preventie
• Casuïstiek

3
Algemene inleiding
4
Diabetes Mellitus

• Chronische ziekte van de alvleesklier
• Type 1
• Type 2

5
Definitie Diabetische Voet

• Een verscheidenheid aan voetafwijkingen,
• die ontstaan ten gevolge van
• Neuropathie
• Macro-angiopathie
• Limited Joint Mobility
• Andere gevolgen van metabole stoornissen
  gerelateerd aan Diabetes Mellitus

6
Incidentie

• 500.000 diabetes patiënten in Nederland
• 4 15 heeft een voetulcus
• gt 50 van alle onderbeensamputaties verricht bij
  diabetes patiënten
• 80 voorafgegaan door voetulcus
• 5 jaarsoverleving 50

7
Endogene risicofactoren

• Leeftijd gt 60 jaar
• Bestaande complicaties Diabetes Mellitus
• Langer dan 10 jaar Diabetes Mellitus
• Ontregelde bloedglucose waarden
• Slechte voedingstoestand
• Voetproblemen
• Infecties

8
Exogene risicofactoren

• Bedlegerigheid/immobiliteit
• Inadequaat schoeisel
• Kruiken
• Voetenbadje
• Onzorgvuldige voet-/huid- en/of nagelverzorging
• Roken

9
Anatomie

• Voetskelet
• Fascia en compartimenten
• Zenuwen / bloedvaten

10
Voetskelet
calcaneus trochlea of talus talus navicular
bone cuboid bone cuneiform bones 5th metatarsal
bone proximal phalanx distal phalanx
tarsal bones (tarsus)
metatarsal bones

digits
toes
phalanges
11
Fascia en compartimenten

• Laterale compartiment
• Centrale compartiment
• Mediale compartiment
• Dorsale compartiment
•  

12
Zenuwen en bloedvaten
post. tibial artery
peroneal artery
perforating brach of peroneal artery

• Boek mieke blz 338

lat. plantar artery
dorsalis pedis artery
med. tarsal arteries
lat. tarsal artery
arcuate artery
plantar arch
dorsal metatarsal arteries
plantar digital arteries
dorsal digital arteries
13
Pathofysiologie

• Neuropathie
• Angiopathie
• Limited Joint Mobility
• Infectie

14
Neuropathie

• Motorische neuropathie
• Sensorische neuropathie
• Autonome neuropathie

15
Motorische Neuropathie

• Atrofie en laxiteit van de inwendige voetspieren
  
• Deformiteiten
• Callus

16
Sensorische Neuropathie

• Verlies van pijnsensatie
• Gestoorde temperatuurwaarneming
• Gestoorde waarneming van druk
• Gestoorde propriocepsis

17
Autonome Neuropathie

• Gestoorde bloedvoorziening
• Oedeem
• Uitval van de
• zweetklierfunctie
• Verhoogde kans
• op infectie
• Osteoporose

18
Charcot voet

• Een voet die de normale anatomische structuur
  verloren heeft. Met name de middenvoet krijgt
  een onherkenbare vorm.

19
Angiopathie

• Incidentie 20-40 van de diabeten type 2
• Micro-angiopathie
• Macro-angiopathie

20
Limited Joint Mobility

• Veroorzaakt door stofwisselingsstoornis
• Glycosylering van spier,pees- en kapseleiwit

21
Infectie

• Algemene symptomen
• Ontkleurde nagels
• Diepe pijngevoeligheid tijdens onderzoek

22
Uiterlijke factoren/kenmerken
Kenmerken Neuropathisch ulcus Angiopathisch ulcus
Kleur roze bleek tot blauwrood
Temperatuur warm koud
Huid droog/schilferig atrofisch
Gevoel verminderd aanwezig
Pulsatie sterk aanwezig zwak of afwezig
Pijn weinig aanwezig
23
Diagnostiek

• Anamnese
• Vaatonderzoek
• Sensibiliteit onderzoek
• Röntgenfoto
• MRI/CT- scan
• Wagnerclassificatie

24
Palpatie van de voetarteriën
A.Dorsalis pedis
A.Tibialis posterior
25
Behandeling

• Algemene behandelingsprincipes
• Wagner / WCS-classificatie
• Wondbehandeling
• Drukontlasting

26
Multidisciplinaire aanpak

• Internist / Diabetoloog
• Vaatchirurg / Orthopedisch chirurg
• Revalidatiearts / Dermatoloog
• Gipsverbandmeester
• Diabetesverpleegkundige
• Podotherapeut
• Pedicure met dv aantekening
• Dietist
• Wondverpleegkundige
• Orthopedisch schoenmaker

27
Wagner Classificatie

• Graad 0 geen wond
• Graad 1 oppervlakkig ulcus
• Graad 2 diep ulcus
• Graad 3 diep infect
• Graad 4 gangreen één/meer tenen
• Graad 5 verloren been/amputatie

28
Wagner graad 0
29
Wagner graad 1
30
Wagner graad 2
31
Wagner graad 3
32
Wagner graad 4
33
Wondbehandeling

• Infectie bestrijden
• Z.n. revascularisatie
• Debridement
• Callus verwijderen
• Adequate drukontlasting
• Vochtige wondbehandeling

34
Wondbehandeling
Een plaatsbepaling
35
Droge wondbehandeling

• Eigenschappen
• Korstvorming
• Verkleven verband
• Frequente
• verbandwisseling
• lekkage

• Gevolgen
• Langzame migratie cellen
• Infectiegevaar
• Pijnlijke verbandwisseling
• beschadiging granulatieweefsel
• temperatuurdaling
• tijdrovend en duur
• Geuroverlast/maceratie

36
Onstaan vochtige wondbehandeling

• 460 v. Chr. Hippocrates
• 1894 Oscar Gilge
• 1962 George Winter
• 1994 Field en Kernstein

37
Essentie van vochtige wondbehandeling

• Vochtbalans in het lichaam
• Te veel vocht decompensatie
• oedeemvorming
• Te weinig vocht dehydratie
• weefselversterf

38
Essentie van vochtige wondbehandeling

• Vochtbalans wonden
• Te veel vocht maceratie
• infectie
• Te weinig vocht uitdroging
• stagnatie van de wondgenezing

39
Voordelen vochtig wondmillieu

• Houdt cellen levensvatbaar
• Stimuleert celprofilatie en
• celmigratie
• Stimuleert afgifte groeifactoren
• Stimuleert groei fibroblasten,
• keratinocyten en endotheelcellen
• Beschermt de zenuwuiteinden
• waardoor pijnreductie ontstaat

40
Vochtige wondbehandeling
Droge wond Vochtinbrengende behandeling
41
Vochtige wondbehandeling
Vochtige wond Vochtregulerende behandeling
42
Vochtige wondbehandeling
Natte wond Vochtonttrekkende behandeling
43
Classificatiemodel Indicaties
44
Drukontlasting

• Bedrust
• Rolstoel/krukken
• Orthopedisch schoeisel
• Vilt
• Cast

45
Drukontlastende behandeling
Total Contact Cast Niet geïnfecteerd ulcus Charcot voet
Gedoosd onderbeenscast Gecompliceerde ulcera Overbrugging naar nieuw schoeisel
MABAL combicast schoen Wagner 1 of 2 defecten Ter voorkoming van re-ulceratie
Vilt Drukontlasting Wagner 1 Hulpmiddel bij castbehandeling
Steunzool Preventief Niet geschikt voor wondbehandeling
Orthese tussen tenen Preventief Likdoorn behandeling Opvulling na amputatie
Semi orthopedisch schoeisel Ter voorkoming van re-ulceratie Correctie/fixatie deformiteiten Niet geschikt als wondbehandeling
46
Drukontlastende behandeling

• Viltbehandeling
• Ook na genezing

47
Drukontlastende behandeling
48
Total Contact Cast

• Buitenkant niet anders dan andere gipslaars
• Binnenkant kan veel modificaties hebben
• Minimale polstering met uitzondering voorvoet
• Vaste rocker zool

49
Total Contact Cast

• Na één week wisselen
• Hierna om de 3 weken
• Elke keer callus verwijderen en wond reinigen
• Vraagt veel tijd
• Tussentijdse wond-controle niet mogelijk

50
Bi-Valved TCC Custom Made

• Bed

• Buitenkant kunststof
• Binnenkant kan verschillen
• Goedkoop en tijdwinst
• Tussentijds wondcontrole
• Ervaren gipsverbandmeester

51
MABAL schoen

• Total contact rigide fiberglas zool en contrefort
• Semi-rigide opbouw
• Klitteband
• Minimale polstering
• Voorvoet viltpadding met uitsparing ulcus
• Enkel vrij
• Rockerzool

52
MABAL schoen
53
Algemene preventieve maatregelen
54
Preventie

• Optimale instelling van diabetes bevorderen
• Nicotinegebruik staken
• Voetverzorging/Voetinspectie
• Schoeisel
• Bewegen
• Patienteneducatie

55
Voetverzorging

• Voeten wassen met lauw water.
• Voeten goed deppend afdrogen.
• Voethuid soepel houden met lotion of druppel
  olie.
• Knip nagels recht af.
• Callus (eelt), clavus (likdoorn), laten
  verwijderen door deskundige.

56
Voetcontrole

• Wondjes/kloven
• Callus/clavus
• Drukplekken
• Stand
• Kleur
• Oedeem
• Nagels
• Schimmel

57
Schoeisel

• Aandachtspunten
• Tenen moeten voldoende ruimte hebben
• Hiel moet goed omsloten zijn
• Lage, dichte schoenen
• Controle schoenen
• Oppassen met nieuwe schoenen
• Kousen of sokken zonder naden

58
Casuistieken
59
Casuistieken

• Man
• 75 jaar
• Diabetes mellitus
• Amputatie grote teen
• WCS-classificatie
• 50 rood
• 40 geel
• 10 zwart
• Nat-droog balans
• Vochtige wond

60
De wond
61
Wondbehandeling

• Doel
• Necrose verwijderen
• Geel beslag oplossen
• Granulatieweefsel beschermen
• Vochtig wondmilieu creëren

62
Wondbehandeling

• Methode
• Wond spoelen met NaCl 0.9 of kraanwater
• Wond opvullen met Hydrofiber
• Afdekken met gaas of hydrocolloid
• Iedere week evaluatie behandeling

63
Aandachtspunten

• Dagelijkse inspectie van de huid rondom de wond
• Drukontlasting
• Regulatie van bloedglucosewaarde
• Voeding
• Schoeisel

64
Casuïstiek diabetische voet
(dag 1) Uitgangssituatie diabetische voet na
teenamputatie bij een 77 jarige
patiënt WCS-classificatie 50 rood 40 geel 10
zwart Nat-droog balans Vochtige wond
65
Casuïstiek diabetische voet
Week 1 Het debridement is chirurgisch verwijderd
66
Casuïstiek diabetische voet
Week 1 en 2 Na chirurgisch debriment
WCS-classificatie 70 rood 30
geel Nat-droog ballans Vochtige
wond Therapie Fysiologisch zout Gaas
67
Casuïstiek diabetische voet
Week 3 Therapie Start Aquacel afgedekt met
DuoDERM Extra Thin. Dit blijft 3 dagen in situ.
68
Casuïstiek diabetische voet
Week 3 Het verwijderde verband (na 3 dagen)
vertoont duidelijk de voordelen van de
vertikale opnamecapaciteit in de vezels van
Aquacel. Hiermee wordt maceratie van de
wondranden voorkomen.
69
Casuïstiek diabetische voet
Week 6 Resultaat van de wondbehandeling na 1
maand. Wondsluiting vindt plaats door middel van
4 hechtingen.