LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

1
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
2
Definitie

• LES este o boala autoimuna cu manifestari
  multisistemice, mediate de anticopri antitisulari
  si de complexe imune.

3
Epidemiologie

• incidenta bolii 4-250 / 100.000
• raport femei barbati 8/1 - 13/1
• grupa de vârsta cea mai afectata decada II-IV
  de viata

4
Etiologie Necunoscuta!

• 1. Predispozitie genetica
• - agregarea familiala
• - gemeni monozigoti
• - asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8
• 2. Factori hormonali
• - niveluri mai crescute ale metabolitilor
  estrogenilor
• - agravare dupa administrare de contraceptive

5
Etiologie

• 3. Factori de mediu
• - agenti infectiosi (virali, microbieni)
• superantigenele microbiene grup de toxine
  microbiene ce actioneaza fara intermediul
  celulelor prezentatoare de antigeni, induc
  activarea LiT, stimularea LiB, eliberarea de
  limfokine
• - radiatii UV
• - medicamente hidralazina, procainamida,
  izoniazida,
• clorpromazina, alfa-metildopa, fenitoin

6
Patogenie

• 1. Autoanticorpi
• - antinucleari (95) specifici AAN ce
  reactioneaza cu ADN dublu catenar
• - împotriva unor anitgene nucleare extractibile
  (anti-RNP, anti-Sm)
• - atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
• - anticelule sanguine circulante
• - antiproteine solubile (anticardiolipina,
  anticoagulanti circulanti, antireceptor de
  insulina)

7
Patogenie

• 2. Leziuni imune
• - Produse de autoatc specifici
• determina liza celulara (celule circulante,
  renale, nervoase)
• - Produse de complexe imune
• - acestea se depun în diverse tesuturi, este
  afectata epurarea lor
• - apare activarea complementului care devine
  citotoxic si duce la leziunile inflamatorii
  caracteristice

8
Morfopatologie

• Procesele imune perturbate determina o
  inflamatie cronica, localizata în diverse organe
  si tesuturi
• - rinichi glomerulonefrita mezangiala,
  proliferativa, membranoasa si sclerozanta
• - vase sanguine
• - articulatii
• - seroase
• - sistem nervos microinfarcte, hemoragii
• - cord miocardita, endocardita, pericardita,
  coronarita
• - tegumente

9
Morfopatologie

• Leziunile histologice caracteristice
• - corpi hematoxilinici resturi nucleare ce
  provin din necroze celulare, cu aspectul unor
  mase rotunde omogene colorate în rosu cu
  hematoxilina, trasatura histologica specifica a
  LES
• - necroza fibrinoida si fibrinoidul un material
  amorf eozinofil, localizat pe vasele sanguine,
  de-a lungul fibrelor de colagen, pe suprafata
  seroaselor, în compozitia sa intrând fibrina,
  imunoglobuline, complement si corpi hematoxilinici

10
Tablou clinic

• 1. Debut
• - acut (mai frecvent) sau insidios
• - dupa expunere la soare, infectii, vaccinari,
  sarcina,
• - apar
• - febra/subfebrilitati, astenie, scadere
  ponderala, anorexie
• - artralgii, artrite, leziuni cutanate

11
Tablou clinic Perioada de stare

• 1. Sindromul febril (constant)
• - subfebrilitate sau febra pâna la 39-40 grade
  Celsius
• - orice tip de curba posibil

12
Tablou clinic Perioada de stare

• 2. Manifestari cutaneo-mucoase (80)
• - manifestari acute eritem în fluture la
  eminentele malare si piramida nazala, respectând
  santul nazo-labial, fotosensibilitate
• - leziuni subacute initial eritematoase, apoi
  papuloscuamoase
• - leziuni cronice discoide eritem, urmat de
  hipercheratoza si atrofie, zonele afectate ramân
  hipopigmentate
• - leziuni vasculitice purpura palpabila, eritem
  periunghial, ulceratii pe suprafetele de extensie
  ale antebratului, la pulpa degetelor, eruptii
  urticariene
• - fenomen Raynaud si livedo reticularis (30
  dintre pacienti)
• - alopecie în formele active, frecvent
  reversibila, poate fi si permanenta, când
  însoteste leziunile discoide
• - par uscat, lipsit de luciu, friabil
• - leziuni ale mucoaselor petesii, ulceratii la
  nivelul palatului dur si moale, uneori, la
  nivelul septului nazal, frecvent nedureroase

13
eritem in fluture (vespertilio)
14
Lupus discoid
15
Tablou clinic Perioada de stare

• 3. Manifestari osteo-articulare si musculare
• artrita si atralgii (95 dintre pacienti)
• - artrita frecvent simetrica, afectând mai ales
  articulatiile mici (interfalangiene proximale,
  metacarpofalangiene, pumni), dar si coatele sau
  genunchii
• - posibil caracter migrator
• - adesea reversibila
• - redoare matinala de scurta durata (minute)

16
Tablou clinic Perioada de stare

• 4. Poliserozita
• - pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori
  bilaterala, cu exsudatul pleural în cantitate
  mica, biopsia pleurala corpi hematoxilinici
• -pericardita frecvent nediagnosticata, ducând rar
  la tamponada
• -peritonita (5-10 dintre pacientii cu
  pleuropericardita au concomitent si peritonita)
  dureri abdominale, anorexie, varsaturi, ascita
  (rar)

17
Tablou clinic Perioada de stare

• 5. Semne renale (50 dintre pacienti)
• - depind de forma morfologica
• - cele mai frecvente
• - proteinurie
• - hematurie
• - insuficienta renala

18
Tablou clinic Perioada de stare

• 6. Manifestari cardiovasculare
• -pericardita în cadrul poliserozitei
• -miocardita tahicardie neexplicata de febra sau
  anemie
• -endocardita verucoasa Libman-Sacks în special
  la valva mitrala
• -afectarea coronarelor mai des cauzata de
  ateroscleroza decât de vasculita
• -vasculita ulceratii la nivelul tegumentului,
  purpura palpabila, afectarea vasa nervorum cu
  manifestari de tip nevritic etc.
• -tromboze arteriale la arterele cerebrale si,
  rar, la marile trunchiuri arteriale
• -tromboze venoase venele profunde ale membrelor
  inferioare

19
Tablou clinic Perioada de stare

• 7. Simptome pulmonare
• -pneumonia acuta lupica febra, dispnee, tuse,
  hemoptizii radiologic infiltrate bazale sau zone
  de atelectazie
• -pneumopatia cronica lupica (prin afectarea
  difuza a interstitiului pulmonar) de regula,
  asimptomatica clinic si, mai rar, cu dispnee de
  efort, tuse neproductiva, cianoza, raluri
  subcrepitante
• radiologic uneori infiltrate difuze la nivelul
  bazelor pulmonare

20
Tablou clinic Perioada de stare

• 8. Manifestari nervoase (30 dintre pacienti)
• -tulburari neurologice convulsii localizate sau
  generalizate, cefalee severa, neuropatii
  periferice, afectarea nervilor cranieni,
  accidente vasculare cerebrale, meningita aseptica
  limfocitara
• -tulburari psihice psihoze, sindrom organic
  cerebral (tulburari de functie intelectuala,
  orientare, perceptie, memorie)

21
Tablou clinic Perioada de stare

• 9. Manifestari oculare
• -corpii citoizi reflecta vasculita capilarelor
  retiniene si microinfarctele localizate se
  întâlnesc în formele active de boala cu afectarea
  sistemului nervos central
• -keratoconjunctivita sicca (uscata) (10 dintre
  bolnavi).

22
Tablou clinic Perioada de stare

• 10. Simptome digestive
• - interesarea peritoneului, a arterei
  mezenterice, uneori pancreatita
• -se exprima prin anorexie, greata, varsaturi,
  dureri abdominale
• -hepatomegalie 30 dintre pacienti, biopsia
  hepatica poate fi normala sau poate evidentia
  încarcare grasa si fibroza
• -splenomegalie prin leziuni arteriolare sau
  infarcte splenice

23
Tablou clinic Perioada de stare

• 11. Adenopatii
• -prezente, uneori, în asociere cu splenomegalia,
  în forme active
• 12. Menstruatie si sarcina
• - menstruatie abundenta
• - dupa menopauza, LES îsi reduce activitatea
• - avort spontan (25-30 dintre sarcini)
• - nastere prematura

24
Explorari paraclinice

• Investigatii imunologice
• - anticorpii antinucleari (AAN) (gt95)
• - celula LE PMN neutrofil cu nucleul împins la
  periferie de o masa mare omogena (colorata în
  rosu cu eozina), ce reprezinta nucleul denaturat
  al altor leucocite. Nucleul celulei agresate îsi
  pierde structura cromatinei, devine inert si se
  transforma în corpuscul omogen sau corp
  hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de PMN
  intacte care devin celule LE
• - alti atc atc împotriva determinantilor
  antigenici de suprafata ai celulelor
  hematopoetice, atc antifosfolipide (30),
  responsabili de aparitia fenomenelor trombotice.
  Anticorpii din LES sunt, în special, de tip IgG
• - gamaglobulinele crescute la majoritatea
  bolnavilor
• - CI circulante si crioglobulinele cresc în
  special în perioadele active de boala
• - complementul si fractiile sale (mai ales C3)
  scazute, reflectând activarea si fixarea lor de
  catre CI
• - teste fals pozitive pentru sifilis (25), ce
  pot aparea cu ani înainte de semnele clinice ale
  LES.

25
Celula lupica
26
Explorari paraclinice

• Teste hematologice
• - anemia urmarea hemolizei autoimune (test
  Coombs pozitiv), a unor infectii si/sau a
  insuficientei renale cronice
• -leucopenia (lt4.000 elemente/mm3) însotita de
  limfopenie, urmarea actiunii anticorpilor
  limfocitotoxici, poate lipsi sau, uneori, exista
  leucocitoza
• - trombocitopenia (lt100.000/mm3) produsa prin
  mecanism autoimun
• - anomaliile coagularii urmarea
  anticoagulantilor circulanti (atc.
  antifosfolipide). Prezenta acestora se asociaza
  cu prelungirea APTT, cu detectarea atc.
  anticardiolipina, cu reactie VDRL fals pozitiva
  pentru lues, iar clinic, cu tromboze arteriale si
  venoase
• Teste inflamatorii
• - VSH, fibrinogenul, a2 globulinele frecvent
  crescute în fazele acute de boala
• - Proteina C reactiva valori normale chiar în
  fazele cele mai active

27
Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982

• Criteriu Definirea criteriului
• 1. Rash malar Eritem facial fix, plat sau în
  relief pe suprafetele malare, respectând
  santul nazo-labial
• 2. Lupus discoid Placi eritematoase cu cruste
  cheratozice aderente, cu astuparea
  foliculilor, uneori atrofie cicatriceala pe
  leziuni vechi
• 3. Fotosensibilitate Rash cutanat dupa expunere
  la soare, observat de medic/pacient
• 4. Ulceratii orale Ulceratii orale sau
  nazofaringiene, de obicei nedureroase,
  observate de medic
• 5. Artrita Artrita neeroziva, afectând doua sau
  mai multe articulatii periferice,
  caracterizata prin durere, tumefactie sau exsudat
• 6. Serozita a) Pleurita, istoric de durere
  pleurala sau frecatura pleurala ascultata de
  medic sau revarsat pleural
• sau
• b) Pericardita, afirmata pe ECG, prin
  frecatura pericardica sau prin identificarea
  lichidului pericardic
• 7. Afectare renala a) Proteinurie persistenta
  peste 0,5 g/24 de ore sau peste 3 daca nu se
  poate determina cantitativ
• sau
• b) Cilindri celulari (hematici, granulosi,
  tubulari, micsti)

28
Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982

• Criteriu Definirea criteriului
• 8. Afectare a) Convulsii, în absenta medicatiei
  responsabile sau a unor
• neurologica cauze metabolice (uremie,
  cetoacidoza, diselectrolitemii) sau b)
  Psihoza, în absenta medicatiei responsabile sau a
  unor cauze metabolice (uremie, cetoacidoza,
  diselectrolitemii)
• 9. Afectare a) Anemie hemolitica cu
  reticulocitoza sau
• hematologica b) Leucopenie (lt4.000/mm3), la 2 sau
  mai multe determinari sau
• c) Limfopenie (lt1.500/mm3), la 2 sau mai multe
  determinari sau
• d) Trombocitopenie (lt100.000/mm3), necauzata
  de medicatie
• 10. Anomalii a) Celule LE prezente sau
• imunologice b) titru anormal de anticorpi anti
  ADNds, nativ sau
• c) prezenta de anticorpi anti-Sm sau
• d) teste serologice fals pozitive pentru lues
  de cel putin 6 luni
• 11. Anticorpi Titru anormal de AAN determinati
  prin imunofluorescenta sau alta
• antinucleari tehnica, în absenta medicamentelor
  ce pot induce lupus

29
Diagnostic pozitiv

• Pentru diagnosticul de LES trebuie sa fie
  prezente simultan sau succesiv cel putin
• 4 dintre cele 11 criterii.

30
Diagnostic diferential

• -Boli reumatismale inflamatorii poliartrita
  reumatoida (sinovita proliferativa, cu aparitia
  eroziunilor osoase, complement seric normal, AAN
  prezenti doar la 10 dintre pacienti), sindrom
  Felty (apare, de regula, în cazuri de poliatrita
  reumatoida cu evolutie prelungita, când
  diagnosticul este cert), sclerodermie, reumatism
  articular acut, polimiozita, vasculite sistemice
• Boli metabolice porfirie (fotosensibilitate,
  manifestari neurologice, hepatice etc.)
• Afectiuni infectioase endocardita bacteriana,
  artrite virale (parvovirus B19, hepatita B,
  HIV-1), pneumopatii diverse, tuberculoza
• Altele boli dermatologice (lichen plan, eritem
  multiform, psoriazis), boli neuropsihice
  (epilepsie, psihoze), nefropatii diverse,
  tiroidita autoimuna, neoplazii (leucemia),
  sindroame paraneoplazice

31
Evolutie si prognostic

• - acutizari si remisiuni
• - severitatea bolii depinde de leziuni renale,
  neurologice si cardiace
• - complicatii tardive insuficienta renala,
  embolie pulmonara, tromboze, osteonecroza,
  tulburari neuropsihice, insuficienta respiratorie
  
• - deces prin insuficienta renala, complicatii
  vasculare sau infectii

32
Tratament

• Obiectiv terapeutic mentinerea functionalitatii
  si prevenirea alterarii organice
• Masuri generale
• - interzicerea expunerii la soare sau alte
  radiatii ultraviolete
• - evitarea infectiilor
• - evitarea unor medicamente (sulfonamide,
  penicilina, contraceptive orale, tetracicline)
• - sarcina este permisa dupa o perioada de
  inactivitate a bolii de trei ani si când nu
  exista afectarile severe renale, nervoase sau
  cardiace (care o contraindica)

33
Tratament

• Strategia terapeutica - reguli generale
• -anomaliile biologice fara manifestari clinice
  nu se trateaza
• - formele de boala cu manifestari articulare
  moderat active pot beneficia de AINS sau
  antimalarice
• - formele clinice cu atingere viscerala necesita
  corticoterapie
• - imunosupresoarele sunt indicate numai în
  formele severe cu afectare renala si neurologica

34
Tratament

• Terapie medicamentoasa
• Medicamentele folosite (AINS, antimalarice,
  corticoizi, imunosupresoare) intervin, probabil,
  pe caile inflamatiei si interfereaza cu
  mecanismele imunologice.
• AINS
• - indicate în formele usoare, doar cu febra si
  manifestari articulare
• Antimalaricele de sinteza
• - efect favorabil asupra manifestarilor
  articulare si cutanate
• - hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore,
  tratament de lunga durata, cu supraveghere
  oftalmologica la fiecare 6 luni, deoarece
  medicamentul poate produce leziuni retiniene
  ireversibile

35
Tratament

• Corticoterapia
• - folosita frecvent datorita proprietatilor
  antiinflamatoare si imunosupresive
• - se utilizeaza preparate orale cu durata de
  actiune medie (prednison, metilprednisolon,
  triamcinolon), ele fiind indicate în cazurile
  febrile cu interesari viscerale multiple si când
  nu s-a obtinut ameliorarea simptomatologiei cu
  AINS sau cu antimalarice
• - doze 0,5-2 mg/kg/24 de ore, dupa ameliorarea
  simptomelor, dozele se reduc treptat
• - se poate întrerupe la 6-12 luni dupa disparitia
  simptomelor
• - efectele adverse frecvente, pentru prevenirea
  lor este necesar regimul hiposodat, hipoglucidic,
  aport suplimentar de potasiu, administrarea de
  calciu si alfa D3

36
Tratament

• Imunosupresoarele
• - ciclofosfamida si azatioprina, administrându-se
  în situatiile de rezistenta la corticoterapie, în
  afectarile renale severe sau nervoase si la
  pacientii corticodependenti
• - ciclofosfamida cea mai eficienta, dar si cea
  mai toxica. În formele grave, se face
  pulsterapie, 1 g/luna, i.v., timp de 6-12 luni.
  Medicamentul se poate administra si oral, 1,5-2,5
  mg/kg/24 de ore. Efectele adverse sunt cistita
  hemoragice, intoleranta digestiva, alopecia,
  fibroza pulmonara.
• - azatioprina 1-2,5 mg/kg/24 de ore
• - metotrexat 10-25 mg, 1 data/saptamâna, util în
  special în cazul afectarii cutanate si articulare
• Imunoglobulinele i.v.
• - 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv
• - indicate pentru tratamentul manifestarilor
  clinice severe, în special pentru trombopenia
  refractara la tratament
• Androgenii (Danazol) se folosesc în caz de
  hiperestrogenism

37
Tratament

• Alte modalitati terapeutice
• Plasmafereza utila la titruri serice ridicate de
  CI, AAN, crioglobuline
• Iradierea limfatica totala o terapie de
  exceptie, determina limfopenie marcata cu
  depletia LTh (CD4) care poate persista câtiva
  ani. Riscul complicatiilor infectioase, al
  leucemiei acute si al tumorilor solide este
  crescut.
• Anticorpi monoclonali anti CD4?, care, prin
  depletia LTh, determina scaderea productiei de
  autoanticorpi

38
Tratament

• Tratamentul complicatiilor
• Infectiile trebuie tratate cu promptitudine,
  macrolidele fiind antibioticele de electie pentru
  infectiile respiratorii banale sau pentru cele
  din sfera ORL
• Trombozele necesita administrarea de heparina,
  asociata corticoterapiei, urmata ulterior de
  administrarea de anticoagulante orale si
  antiagregante
• Hipertensiunea arteriala raspunde la tratamentul
  cu inhibitori ai canalelor de calciu
• Insuficienta renala cronica severa impune
  hemodializa si transplant renal

39
Sclerodermia
40
Definitie

• Este o afectiune cronica a tesutului conjunctiv,
  caracterizata prin obliterarea arterelor mici si
  a capilarelor, cu fibroza si leziuni
  degenerative, care intereseaza tegumentul si
  unele viscere.

41
Epidemiologie

• Incidenta anuala 2/100.000 locuitori
• Incidenta creste cu vârsta (maxim 20-40 de ani)
• Prevalenta 19-75/100.000 locuitori
• F/B gt31

42
EtiopatogenieI. Etiologie

• 1. Imunologici
• - AAN, Ac anticentromer si anti-Scl-70, creste
  activitatea LTh (CD4), scade activitatea LTs
  (CD8), creste IL-2
• 2. Stres nervos
• 3. Toxici
• - expunere la praf de siliciu, policlorura de
  vinil, hidrocarburi aromatice, uleiuri toxice,
  medicamente (bleomicina, pentazocin)
• 4. Genetici
• - anomalii cromozomiale, anumite antigene HLA
  (HLA B8)

43
EtiopatogenieII. Patogenie

• Anomalii imune
• Alterari vasculare
• Fibroza
• Supraproductia si acumularea de colagen

44
Morfopatologie

• Tegumente
• la debut- aspect edematiat, apoi indurat,
  infiltrat
• 2. Tub digestiv
• toate straturile (esofag în 2/3 inferioare,
  stomac, duoden, intestin subtire si colon)
  subtierea mucoasei, atofierea musculaturii
  netede, cresterea cantitatii de colagen în
  submucoasa si seroasa
• 3. Plamân
• fibroza interstitiala difuza, îngrosarea
  membranei alveolare, fibroza peribronsica

45
Morfopatologie

• 4. Rinichi
• hiperplazie intimala a arterelor interlobulare,
  necroza fibrinoida a arteriolelor aferente,
  îngrosarea membranei bazale glomerulare
• 5. Cord
• degenerarea fibrelor miocardice, arii neregulate
  de fibroza interstitiala, fibroza a tesutului de
  conducere, interesarea pericardului
• 6. Sistem osteoarticular
• sinovita, colagenizare, osteoliza
• 7. Sistem muscular
• infiltrate limfocitare perivasculare,
  interstitiale, degenerarea fibrelor musculare
  netede, fibroza interstitiala

46
Tablou clinic

• Debut necaracteristic
• Perioada de stare
• 1. Sindrom Raynaud (95)
• - faza sincopala ? asfixica ? reactia hiperemica
• 2. Manifestari tegumentare
• - initial edem al degetelor si mâinilor, apoi
  îndurarea si infiltrarea tegumentului, aparitia
  de ulceratii si cicatrici
• - mâini în gheara de pasare
• - fata de icoana bizantina
• - tegument fara par, sebum si glande sudoripare,
  uscat

47
Tablou clinic

• 3. Manifestari osteoarticulare
• - dureri, edeme si redoare la nivelul degetelor
• - sindrom de tunel carpian
• - artrite ale articulatiilor mici ale mâinii
  NEEROZIVE!
• 4. Manifestari musculare rare (miozita)
• 5. Manifestari digestive
• - plenitudine gastrica, disfagie, arsura
  retrosternala, regurgitatii
• - dilatare gastrica
• - hipomotilitatea intestinului subtire, sindrom
  de malabsorbtie

48
Tablou clinic

• 6. Manifestari pulmonare
• - dispnee de efort, tuse seaca
• - pneumonie de aspiratie
• - în final cord pulmonar
• 7. Manifestari renale
• - hipertensiune arteriala, uneori maligna
• - insuficienta renala
• - hematurie, proteinurie
• 8. Manifestari cardiace
• - pericardita, insuficienta cardiaca, bloc
  atrioventricular, aritmii, angina pectorala
• 9. Alte
• - uscaciunea ochiului si/sau a mucoasei bucale
• - nevralgia de trigemen, de nerv median

49
Sindrom Raynaud
50
Mâna în gheara
51
Mâna cu ulceratie
52
Fata de icoana bizantina
53
Explorari paraclinice

• 1. Teste de inflamatie
• 2. Examen radiologic pasaj baritat, radiografie
  pulmonara
• 3. Anomalii imune
• - ? gamaglobuline, ? IgG, ? crioglobuline
• - AAN prezenti (95), atc antitopoizomeraza (Scl
  70)
• 4. Biopsie cutanata
• - proliferari endoteliale intimale, subtierea
  mediei, depunere de colagen în derm, infilitrat
  inflamator perivascular
• 5. Anomalii hematologice anemie multifactoriala
• 6. Anomalii vasculare
• - arteriografie, capilaroscopie, biopsia pulpei
  degetului
• 7. Alte explorari tub digestiv, plamân, cord

54
Esofag de sticla
55
Diagnostic pozitiv

• Sindrom Raynaud
• Esofag de sticla
• Sindrom de malabsortie
• Serologie imuna
• Biopsie cutanata
• Capilaroscopia patului unghial

56
Diagnostic diferential

• Poliartita reumatoida
• Lupus eritematos sistemic
• Polimiozita
• Boala mixta a tesutului conjunctiv

57
Forme clinice

• Sclerodermia cutanata difuza
• Sclerodermia cutanata limitata (extremitati,
  fata)
• Sindromul CREST
• Calcinoza subcutana, fenomen Raynaud, disfunctie
  Esofagiana, Sclerodactilie, Telangiectazii
• 4. Fibroza pulmonara idiopatica

58
Sindrom CREST
59
Tratament

• 1. Sindrom Raynaud
• - masuri generale, blocante de calciu, unguente
  cu nitroglicerina, antagonisti de ketanserin,
  prostaciclina
• 2. Modificarile cutanate
• - D-penicilamina, vitamina E, colchicina
• 3. Afectarea esofagiana
• - antisecretorii, prokinetice
• 4. Sindromul de malabsorbtie
• - tetraciclina 2 g/zi
• 5. Afectarea pulmonara
• - corticoterapie, vaccinari
• 6. HTA
• - IECA
• 7. Afectarea cardiaca
• - tratamentul insuficientei cardiace, al
  afectarii corornariene, al tulburarilor de ritm
  si de conducere

60
POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA
61
Definitie

• Polimiozita (PM) si dermatomiozita (DM) sunt
  miopatii inflamatorii, în general idiopatice,
  caracterizate prin inflamatia difuza,
  nesupurativa a muschiului striat, exprimata
  clinic prin astenie musculara cu localizare
  proximala, nedureroasa (în PM), asociata cu rash
  cutanat (în DM).

62
Clasificare

• Tipul I - PM idiopatica a adultului
• Tipul II - DM idiopatica a adultului
• Tipul III - DM/PM asociata cu neoplazie
• Tipul IV - DM/PM copilului asociata cu vasculita
• Tipul V - PM/DM asociata cu alte boli ale
  tesutului vasculo-conjunctiv
• Tipul VI - Miozita cu corpi de incluziune
• Tipul VII - Miozita eozinofilica, miozita cu
  celule gigante, miozita osifianta

63
Epidemiologie

• Incidenta 1/100.000
• FB 21
• Vârfuri de incidenta
• 5-15 ani
• 40-60 ani

64
Etiopatogenie

• 1. Terenul genetic
• - HLA DR3, HLA B8, HLA DR52
• 2. Factorii de mediu
• - retrovirusuri, Coxsackie B, Epstein-Barr
• 3. Mecanismul patogenic
• - imunologic (umoral DM, celular PM)
• - atg necunoscute (musculare, microvasculare)
• - atc
• - anticitoplasmatici anti-ARN t sintetaze
  (atc anti Jo-1, anti PL-7, PL-12, anti OJ, anti
  EJ), Anti SRP
• - antinucleari anti Mi-2
• - întâlniti si în ate boli de tesut conjunctiv

65
Morfopatologie

• Biopsia musculara
• - inflamatia trasatura histologica
• PM infiltrate cu LiT localizate endomisial,
  determinând fagocitoza si necroza
• DM inflamatie perimisiala, necroza, degenerare,
  fagocitoza, ducând la atrofie perifasciculara
• Biopsia de piele
• - atrofie epidermica
• - vacuolizarea celulelor bazale
• - dilatatie vasculara în derm
• - infiltrat limfocitar

66
Tablou clinic

• Manifestari musculare
• - astenia musculara însotita de scaderea fortei
  musculare, de regula nedureroasa, este trasatura
  cardinala ea se instaleaza lent (saptamâni,
  luni, ani), poate afecta orice muschi si este
  simetrica, aparând initial la segmentele
  proximale
• - localizare
• centura pelvina frecvent interesata (peste 90),
  duce la imposibilitatea flexiei coapsei pe
  abdomen si dificultati la urcatul si coborâtul
  treptelor
• centura scapulara (peste 85 dintre bolnavi) face
  dificila ridicarea bratelor, pieptanatul etc.
• muschii flexori ai cefei ridicarea capului de pe
  perna si mentinerea pozitiei ortostatice sunt
  dificile
• Examenul neurologic este normal.

67
Manifestari tegumentare

• prezente la aproximativ 40 dintre pacienti, în
  cadrul DM, si se exprima prin
• - rash heliotrop (dupa expunere la soare),
  localizat la nivelul fetei (eruptie rosie sau
  violaceu-liliachie periorbitara, cu edem al
  pleoapelor), gâtului (eritem în V) si pe umeri
  (eritem sub forma de sal).
• - semnul Gottron eruptii eritemato-maculo-papul
  oase, formate din pete proeminente de culoare
  rosie-violet, scuamoase, localizate pe fata
  dorsala a articulatiilor mâinilor,
  metacarpofalangiene si interfalangiene proximale,
  coatelor, genunchilor si maleolei externe
• - pat unghial hiperemic, cu teleangiectazii
  periunghiale, prin dilatarea anselor capilare
• - calcificari în tesuturile moi (tegument,
  tesut subcutanat, fascii)
• -mâini de mecanic tegumente neregulate,
  îngrosate, cu fisuri, linii orizontale murdare

68

• Manifestari generale
• - febra, stare generala alterata, scadere
  ponderala, sindrom Raynaud, atralgii
• Manifestari articulare
• - artralgii, fixitate articulara, artrite
  NEEROZIVE !
• Manifestari viscerale
• - gastro-intestinale disfagie, ulceratii
• - pulmonare afectarea mm. intercostali, a
  diafragmului, a interstitiului pulmonar
• - cardiace miocardita, tulburari de ritm si de
  conducere, HTA, insuficienta cardiaca
• - neoplazii ovarian, mamar, pulmonar, colonic,
  melanom

69
Rash cutanat
70
Eruptii eritemo-maculo-papuloase
71
Papule Gottron
72
Eritem în V la decolteu
73
Modificari palpebrale - DM
74
Explorari paraclinice

• Cresterea enzimelor musculare (CPK, ALAT, ASAT,
  aldolaza)
• Cresterea excretiei urinare de creatina
• Creste mioglobina serica ? mioglobinuria
• Teste inflamatorii VSH, alfa2-globuline, PCR,
  fibrinogen
• Anomalii imunologice
• - atc anti Jo-1, în PM cu afectare pulmonara
• - atc Anti Mi-2, în DM cu manifestari cutanate
• - atc comuni cu alte boli ale tesutului
  vasculo-conjunctiv
• - FR
• - CIC

75
Explorari paraclinice

• EMG - miopatie inflamatorie (fibrilatii spontane,
  potentiale de amplitudine si durata scurta,
  descarcari pseudomiotonice bizare)
• Biopsie musculara
• Biopsie tegumentara

76
EMG
Normal Polimiozita Neuropatii
77
Diagnostic pozitiv

• CRITERIILE BOHAN PETER 1975
• 1. Disfunctie musculara cu slabiciune musculara
  simetrica a musculaturii centurilor,
  extremitatiilor, gâtului, progresiva în
  saptamâni, luni, cu sau fara disfagie sau
  afectarea muschilor respiratori
• 2. Cresterea enzimelor serice de origine
  musculara
• CPK-MM, LDH, GOT, GPT, aldolaza
• 3. Anomalii electromiografice cu potentiale de
  scurta durata si amplitudine mica, fibrilatii
  spontane de repaus
• 4. Biopsie musculara necroza fibrelor musculare,
  regenerare cu bazofilie, atrofie perifasciculara,
  exsudat inflamator
• Diagnosticul este
• cert 4 criterii
• probabil 3 criterii
• posibil 2 criterii

78
Diagnostic diferential

• - Afectiuni neurologice scleroza laterala
  amiotrofica, neuropatii proximale (porfirie acuta
  intermitenta, neuropatie diabetica)
• - Afectiuni neuromusculare miastenia gravis
• - Afectiuni musculare distrofii musculare
  genetice, distrofia miotonica boli de stocaj
  (glicogen, lipide), miopatii endocrine (hipo- si
  hipertiroidism), toxice (etilism), medicamentoase
  (fibrati, statine), rabdomioliza acuta,
  infectioase (virale virus gripal, HIV,
  bacteriene streptococ, clostridium, parazitare
  trichinella, toxoplasma)
• - Polimialgie reumatica

79
Tratament

• Obiectiv
• - suprimarea cât mai precoce a procesului
  inflamator în vederea reducerii distructiilor
  musculare extensive
• - depinde de forma clinica de boala
• Igieno-dietetic
• - repaus la pat în perioadele de activitate

80
Tratament medicamentos

• 1. Corticoterapie
• - Prednison 1-2 mg/kg corp/24 de ore, cu
  reducerea treptata a dozelor
• 2. Imunosupresoare (necesare în 75 dintre
  cazuri)
• - AZT, MTX, CFA, ciclosporina, clorambucil
• 3. Imunoglobuline i.v.
• 4. Hidroxiclorochina
• - pentru manifestarile cutanate, 400-600mg/24 de
  ore (cu supraveghere oftalmologica)

81
Tratament medicamentos

• Trepte
• - treapta 1 prednison în doza mare
• - treapta 2 azatioprina sau metotrexat
• - treapta 3 imunoglobuline i.v.
• - treapta 4 ciclosporina, clorambucil,
  ciclofosfamida, micofenolat