PORUCHY EFEKTIVN

1
PORUCHY EFEKTIVNÍ OSMOLALITY
Antonín Kazda Katedra klinické biochemie IPVZ
Praha
2
(No Transcript)
3
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství

• 1. Antidiuretický hormon (ADH)
• Sekrece ADH reaguje na následující
  podnety
• A. Zmeny osmolality vyvolávají reakce
  hypotalamického
• osmoreceptoru
• Pri zvýšení osmolality se zvyšuje sekrece ADH
• Pri poklesu osmolality tato sekrece klesá

4
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
Pokracování
B. Sekrece ADH reaguje i na jiné podnety. Je to
predevším hypovolemie a hypotenze

• Baroreceptory aortální a karotické a
  volumoreceptory atriální stimulují sekreci ADH
  pri poklesu krevního tlaku
• o 10 . Maximální sekrece je dosaženo pri
  poklesu tlaku o 30. ADH pak funguje jako
  vasopresor. Je to napr. pri srdecním selhání
  nebo pri stavech, kdy je sice vysoký srdecní
  výdej, ale pro periferní vasodilataci je stejne
  porušena arteriální cirkulacní integrita. Mezi
  takové stavy patrí cirhóza a tehotenství.
• Tato neosmotická stimulace chrání organismus
  pred ztrátou tekutin. Protihrácem ADH jsou v
  ledvinách prostaglandiny (PGE2, PGI2).

5
Pokracování
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
Pusobení ADH v ledvinách je realizováno pomocí
aquaporinu (AQP). To jsou bílkoviny, které
umožnují transport vody pres membrány
epiteliálních bunek. ADH stimuluje v bunkách
kortikálního a medulárního sberného kanálku
tvorbu cAMP s následnou inzercí aquaporinu do
apikální membrány a zvýšením propustnosti pro
vodu. Zvýšení AQP2 v moci je považováno za
perspektivní marker schopnosti tubulu reagovat
na ADH. Aby mohl ADH tyto aquaporinové kanály
aktivovat, musí nejprve reagovat se svými
receptory. V ledvinách jsou to V2 receptory.
Jestliže jsou tyto receptory blokovány vhodnými
antagonisty, vliv ADH se nemuže uplatnit. Slibné
výsledky jsou napr. u cirhózy a v tehotenství.
6
Pokracování
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
2. Systém renin-angiotenzin-aldosteron Tento
systém stejne jako všechny další mechanismy
reaguje na zmeny objemu a ne osmolality a
ovlivnuje predevším sekreci Na. Zvyšuje retenci
Na a vody v proximálním nefronu. Také jeho
pusobení je antagonizováno renálními
prostaglandiny.
7
Pokracování
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
3. Renální selhání s poklesem glomerulární
filtrace Snižuje se množství moce v distálním
tubulu, snadno vzniká pozitivní vodní bilance a
hyponatrémie. 4. Tubulointersticiální
nefritidy Komplexní narušení koncentracních a
dilucních mechanismu ledvin vede ke smíšené
osmotické a vodní diuréze spojené s hypernatrémií
a nekdy až k jasnému nefrogenním diabetu insipidu.
8
Pokracování
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
5. Diuretika  A. Klicková snižují resorpci
iontu v ascendentní Henleho klicce a v distálním
tubulu. Tak ruší udržování hypertonicity
intersticia a tím, že zvyšují tubulární sekreci.
Na pusobí poruchu dilucní i koncentracní
schopnosti. Protože ztráta vody prevládá, je
výsledkem hypernatrémie. B. Thiazidová
diuretika narušují dilucní schopnost v
kortikálním sberném kanálku a vedou k vetší
ztráte Na než vody s výslednou hyponatrémií.
9
Pokracování
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
6. Deplece kalia Ztráty K vedou k jeho
presunu z ICT, kam místo nej vstupuje Na a v
menší míre H. Výsledný pokles osmolality plasmy
tlumí sekreci ADH a hyponatrémie se upraví.
Nelze-li ale snížit sekreci ADH (deplece volumu i
K po diuretikách), hyponatrémie pretrvává.
10
Pokracování
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
7. Natriuretické peptidy A. Natriuretický
peptid typu B (BNP) byl izolován ze svaloviny
srdecních komor jako preproBNP a proBNP. Menší
obsah je i v i urcitých oblastech mozku. Stimulem
uvolnení je zvýšené napetí sten komor nebo
zvýšený tlak v nich. B. Atriální natriuretický
peptid (ANP) byl izolován z bunek srdecních síní
jako preproANP a proANP. Stimulem uvolnení je
napetí steny síní prí zvýšení intraartiálního
tlaku. ANP má kratší polocas než BNP, vede
k vetší, ale kratší diuréze než BNP.
Predpokládaný synergismus ANP a BNP je v tom, že
BNP zvýší dodávku vody a soli do medulárního
sberného kanálku, kde ANP inhibuje reabsorpci
Na.
11
Pokracování
Regulacní mechanismy vodního a iontového
hospodárství
8. Digitalis-like hormon Je produkován v kure
nadledvin, podporuje natriurézu blokádou Na,K
- ATPázy.   9. Urodilatin Je to peptid
produkovaný v distálním tubulu.
12
Pokles efektivní osmolality ECT, hyponatrémie
K hyponatrémii vedou stavy, kdy se mení pomer
mezi zásobou Na a jeho distribucním prostorem
(tj. mezi množstvím Na v ECT a velikostí ECT) v
neprospech Na.
13
Pokracování
Pokles efektivní osmolality ECT, hyponatrémie

• Príciny hyponatrémie
• Deplece Na ztráty ze zažívacího traktu
  (zvracení, prujmy), ledvinami hypoaldosteronismus,
  thiazidová diuretika, sul ztrácející
  nefropatie), pocení, popáleniny.
• Edémy pri mestnavém srdecním selhání, cirhózách,
  nefrotickém syndromu, hypoalbuminemii.
• Endokrinní príciny syndrom nevhodné sekrece ADH
  (SIADH), "cerebral salt wasting syndrom" (CSWS),
  deficit kortizolu.

14
Pokracování
Pokles efektivní osmolality ECT, hyponatrémie

• Príciny hyponatrémie
• Hyponatremické stavy se zachovaným vylucováním
  vody
• pri chronické malnutrici s hypoproteinemickými
  stavy ("posunutý osmostat")
• "intoxikace vodou" pri primární polydypsii
• Hyponatrermie z ruzných, nekdy nejasných prícin
• pooperacne
• pri hypotyreóze
• pri AIDS

15
(No Transcript)
16
Príznaky poklesu efektivní osmolality
Typické príznaky jsou neurologické a souvisejí se
zvýšením nitrolebního tlaku a edémem mozku pri
presunu vody z ECT do ICT. Subjektivní príznaky
Poruchy chování, jako dezorientace, letargie,
apatie ale i agitovanost, bolesti hlavy, anorexie
až nausea. Objektivní príznaky Senzorické
poruchy, snížené reflexy, krece, pseudobulbární
parézy a hlubší poruchy vedomí, vedoucí s
progresí stavu do kómatu. Je nebezpecí herniace
mozkového kmene. Je uvádeno i Cheyne-Stokesovo
dýchání a hypotermie. Príznaky se manifestují
dríve u starých lidí a detí. Rizikovou skupinu
tvorí nemocní s hepatopatií, v malnutrici a
premenopausální ženy.
17
Pokracování
Príznaky poklesu efektivní osmolality
Laboratorní hodnoty, pri nichž je porucha
symptomatická Pri akutním vzniku S_Na lt
130 mmol/l a S_Osm lt 271 mmol/kg Pri vícedenním
vývoji S_Na lt 120 mmol/l a S_Osm lt 250
mmol/kg
18
Mozková kompenzace hyponatrémie
1. Dynamika mozkomíšního moku Pri vzestupu
intersticiálního hydrostatického tlaku dochází ke
zvýšení presunu intersticiální tekutiny do
likvoru a pres villi arachnoidales se likvor
zrychlene vrací do cirkulace. 2. Zmeny v obsahu
iontu. Do 24 hodin dojde k snížení obsahu K i
Na v mozkových bunkách, tím v nich klesne
efektivní osmolalita a atraktivita pro vazbu
vody.
19
Pokracování
Mozková kompenzace hyponatrémie

• 3. Zmeny v obsahu organických sloucenin
• Do 48 hodin klesne v  mozkových bunkách i podíl
  osmoticky aktivních organických sloucenin
• polyolu (myoinositol)
• neutrálních aminokyselin, jejich derivátu a aminu
  (glutamová, asparágová, N-acetylasparágová,
  glutamin, taurin),
• cholinových sloucenin (glycerolfosfocholin)
• fosforylovaných molekul (fosfokreatinin)

20
Terapie hyponatrémie
Hlavní riziko hyponatrémie a ješte více její
rychlé úpravy predstavuje syndrom pontinní a
extrapontinní myelinolýzy (PEM). Cím delší a
težší byl pokles S_Na, tím vetší je úbytek
solutu v mozku, a tím težší demyelinizace hrozí
pri terapii. K syndromu PEM predisponují
alkoholici, nemocní podvyživení a septictí, s
karcinomy, leukémií a lymfomy.
21
Terapie hyponatrémie

• Pokud vznikla v posledních 48 hodinách je možná
  rychlá korekce,
• tj. o 1-2 mmol/l a hod. Trvá-li nad 48 hodin,
  doporucuje se korekce rychlostí 0,5 - 0,6
  mmol/hod.
• Pri S_Na 105 až 120 mmol/l jsou dve možnosti
• pozitivní neurologické príznaky, korekce o 1-2
  mmol/l za hod.,
• negativní neurologické príznaky, korekce o 0,5
  mmol/l za hod.
• S_Na lt 105 mmol/l rychlá korekce o 1-2 mmol/l
  za hod. až
• o 20 mmol/l, potom pomalá.
•  
• Pri všech extrémních hyponatrémiích je základním
  cílem dosáhnout zvýšení S_Na na 120 mmol/l a
  vymizení neurologických príznaku. Korekce má být
  kolem 12 mmol/l a den (rozmezí 10-15 mmol/l a
  den). Zvýšení o 6 mmol/l ci méne nemá smysl.

22
Výpocet potrebného množství Na
Výpocet mmol Na kg . f . (S_Na cílové -
S_Na zjištené) f 0,60 u mužu a 0,55 u
žen za S_Na cílové dosadíme hodnotu, na kterou
chceme korigovat Príklad Muž, 70 kg, S_Na
115 mmol/l, chceme zvýšit natrémii o 12
mmol/den, tzn. že S_Na cílové je 127
mmol/l. mmol Na 70 . 0,6 . (127-115) 504
23
Zvýšení efektivní osmolalityECT, hypernatrémie
K hypernatrémii vedou stavy, kdy se mení pomer
mezi zásobou Na a jeho distribucním prostorem
(tj. mezi množstvím Na v ECT a velikostí ECT) ve
prospech Na. Zásoba Na muže pritom být
fyziologická, zvýšená i snížená (pokud se objem
vody snížil ješte více).
24
Pokracování
Zvýšení efektivní osmolality ECT, hypernatrémie

• Príciny hypernatrémie
• Renální ztráty vody pri centrálním i nefrogenním
  diabetu, osmotická diuréza pri glykosurii,
  vysokém vylucování urey, lécbe manitolem.
• Gastrointestinální ztráty - osmotické prujmy pri
  malabsorpci, infekcní enteritidy.
• Nemeritelné ztráty vody - horecky, popáleniny,
  pocení, infekce dýchacích cest.
• Presuny vody z ECT do bunek po úprave
  hyperglykémie, pri krecích a rabdomyolýze.
• Prívod hypertonických solných roztoku.

25
(No Transcript)
26
Príznaky zvýšení efektivní osmolality
Typické príznaky provázející zvýšení efektivní
osmolality v ECT jsou opet neurologické.
Souvisejí s dehydratací mozku. Subjektivní
príznaky dráždivost, neklid až zmatenost nebo
naopak letargie. Rizikoví jsou zejména starí
lidé, kterí mívají snížený pocit
žízne. Objektivní príznaky svalové záškuby,
hyperreflexie a spasticita. Vzestup S_Osm gt
350 mmol/kg vede ke krecím a k poruchám
vedomí. U detí je mortalita v souvislosti se
základním onemocnením provázeným akutní
hypernatrémií odhadována na 45 . U dospelých
je vzestup S_Na gt 160 mmol/l spojován s 60
mortalitou.
27
Pokracování
Príznaky zvýšení efektivní osmolality
Laboratorní hodnoty, pri nichž je porucha
symptomatická Pri akutním vzniku S_Na gt 150
mmol/l, resp. S_Osm gt 310 mmol/kg Pri vícedenním
vývoji S_Na gt 160 mmol/l a S_Osm gt 330 mmol/kg
28
Terapie hypernatrémie
Primární je optimalizace hemodynamiky a
intravazální náplne. Následne zohledníme podávané
množství výpocty, vztahujícími se k event.
deficitu celkové telesné vody (CTV) 1. Pri
soucasné dehydrataci doplnení i.v. náplne
izotonickými nebo mírne hypotonickými 1/2 - 2/3
roztoky. 2. Pri soucasné normovolémii nebo
hypervolémii thiazidová diuretika a 5 glukóza k
udržení náplne cévního recište.
29
Pokracování
Terapie hypernatrémie
Behem korekce monitorovat, aby S_Na neklesalo
rychleji než o 1-2 mmol/l a hod., jde-li o
dlouhodobou hypernatrémii pak jen o 0,5 - 0,7
mmol/l a hod. Pokles nemá prekrocit 10-15
mmol/l a den. Cílem je postupná i vícedenní
korekce k S_Na kolem 140 mmol/l. Substituce
meritelných i nemeritelných ztrát vody a Na!
30
Efektivní osmolalita a funkce ledvin

• Klícové jsou parametry, které umožnují posoudit
  zásah ledvin do vodního a iontového hospodárství
  a jejich vliv na efektivní osmolalitu.
• Jsou to predevším clearance
• bezsolutové vody (C_vody),
• clearance Na (C_Na),
• elektrolytová clearance (C_El),
• clearance bezelektrolytové vody (EWC),
• clearance osmolální (C_osmolální)
•  
• Z exkrecních frakcí to jsou predevším
• frakcní exkrece Na (FE_Na),
• frakcní exkrece vody (FE_H2O).

31
Clearance bezsolutovéa bezelektrolytové vody

• a) výpocet clearance bezsolutové vody
• C_vody Vu - C_Osm
• C_vody Vu - Vu x U_Osm/P_Osm
• b) výpocet clearance bezelektrolytové vody
• EWC Vu - C_El
• EWC Vu - Vu x 2(U_NaU_K)ost.ef.sol./2(P_Na
  P_K)ost.ef.sol.
•  
• Poznámka
• Vu objem moce za cas, ost. ef. sol. ostatní
  efektivní soluty (glukóza, manitol). Pokud není
  hyperglykemie a není podáván manitol, s touto
  položkou není treba pocítat.

32
Odhad koncentracní schopnosti
Hypertonicita S_Osm gt 295 mosm/kg 1) EWC lt 0,4
l/den, tj. lt 0,0046 ml/s - normální odpoved ADH
na zvýšení osmolality 2) EWC gt 0,4 l/den, tj. gt
0,0046 ml/s - abnormální odpoved ADH (diabetes
insipidus)
33
Pokracování
Odhad koncentracní schopnosti
Hypotonicita S_Osm lt 280 mosm/kg 1) EWC gt 10
l/den, tj. gt 0,116 ml/s - adekvátní odpoved ADH
na hypotonicitu 2) EWC lt 10 l/den (0,116 ml/s),
ale gt 0,5 l/den (0,0058 ml/s) - zhoršená odpoved
osy ADH-ledviny 3) EWC lt 0,5 l/den, tj. lt 0,0058
ml/s - abnormální odpoved ADH (SIADH)   A.J.
SHOKER Clin. Chem. 40, 1994, 7 s. 1220-1227 A.
JABOR Voda, ionty a modelování poruch vnitrního
prostredí. Stapro, Pardubice, 1999, s.75-81
34
Referencní hodnoty biochemických parametru
vhodných pro interpretaci nálezu hyponatrémie a
hypernatrémie
clearance Shoker(1994) n 18 Jabor(1997)
osmolální elektrolytová natria bezsolutové vody bezelektrolytové vody 0.006 0.017 0.0180.006 0.0130.004 -0.0490.017 0.0000.006 0.041 Ž 0.012 0.0210.007 0.0180.007 -0.0180.011 0.0020.008
A. S. Shoker Application of the clearance
concept to hyponatremic and hypernatremic
disorders. Clin. Chem., 40, 1994, 7, s.
1220-1227. A. Jabor Voda, ionty a modelování
poruch vnitrního prostredí, Stapro, Pardubice,
1999, s.70-74.
35
Príciny CSWS
subrachnoidální krvácení (nejcasteji) glioblastomy
traumata hlavy neurochirurgictí
nemocní   Potencionální hormonální mediátor
CSWS ateriální natriuretický peptid (ANP)
36
Stavy spojené s výskytem SIADH
karcinomy plicní onemocnení onemocnení CNS
bronchogenní duodena pankreatu thymomy mocovodu lymfomy Ewinguv sa. mesoteliom ca mechýre ca prostaty virová pneumonie bakteriální pneumonie plicní abscesy tuberkulóza aspergilóza UPV s pozit. tlakem astma pneumotorax cystická fibróza encefalitis meningitis trauma hlavy absces mozku tumory mozku Guillain-Barré sd ak.intermit.porfyrie subdurální hematom subarachn. krvácení atrofie mozku atrofie mozecku trombóza sin. caver. novoroz. hypoxie akutní psychózy
37
Príciny centrálního diabetu insipidu

• Primární a idopatické
• nefamiliární forma
• vrozená a familiární forma

38
Pokracování
Príciny centrálního diabetu insipidu
Sekundární

• trauma hlavy, fraktura lbi, trauma ocnice,
• stavy po hypofyzektomii,
• tumory supra- ci intraselární
• primární (supraselární cysty,
  kraniofaryngiomy, meningiomy, gliomy),
• metastické (leukémie, ca plic, lymfomy),
• granulomy
• sarkoidóza, tbc, syfilis, Wegenerova
  granulomatóza,
• histiocytózy
• eosinofilní granulom,
• Hand-Schüller-Christianovo onemocnení
• infekce
• encefalitis, meningitis, autoimunní onemocnení,
  
• Guillain-Barré sd.,
• cévní
• mozkové aneurysma, trombóza ci krvácení,
• poporodní nekróza (Sheehanuv sd.),
• v tehotenství (prechodne), srpkovitá anémie

39
Poruchy regulace efektivní osmolality u postižení
CNS
SIADH CSWS cDI
S_Na S_Osm U_Na U_Osm/S_Os lt 135 mmol/l lt 280 mosm/kg gt 25 mmol/l gt 1 lt 135 mmol/l lt 280 mosm/kg gt 25 mmol/l gt 1 gt 145 mmol/l gt 295 mosm/kg lt 25 mmol/l lt 1
m C_Kr FE_vody FE_Na diuréza C_El EWC dU_Na zvýšená normální, snížená normální, snížená normální, snížená normální snížená lt 100-150 mmol/l normální zvýšená zvýšená normální, zvýšená zvýšená normální gt 150 mmol normální zvýšená normální,snížená zvýšená normální zvýšená / lt príjem Na
renin, aldost ADH ANP urikémie normální normální, zvýšený (v 10-15 neprokazatelný) normální, zvýšený snížená normální, zvýšený zvýšený zvýšený normální normální,zvýšený snížený normální, snížený
40
Pokracování
Poruchy regulace efektivní osmolality u postižení
CNS
Pro dg. SIADH je treba vyloucit

• hypovolemii, hypotenzi
• edémy (kardiak, cirhotik)
• renální insuficienci
• hypothyreózu, hypokortikalismus

M. Balík, A. Kazda, Cas. lék. ces., 137, 1998,
16, s. 488-492
41
Terapie SIADH a CSWS
Lécení SIADH

• restrikce tekutin, optimální by bylo podávání
  hypertonických roztoku s osmolalitou vyšší než je
  osmolalita moce,
• klicková diuretika,
• léky interferující s úcinky ADH na tubulu
  (lithium, demeklocyklin),
• navození osmotické diurézy manitolem.

Lécení CSWS

• restrikce tekutin je kontraindikovaná (nebezpecí
  volumové deplece, hypotenze, cerebrální infarkty,
  vazospasmy pri subarachnoidálním krvácení,
• hypertonické roztoky (EWC se má zvyšovat, stejne
  jako efektivní plazmatický objem).

42
Diagnostické postupyu akutního cDI

1. Podání desmopresinu (DDAVP) intranazálne po 2-3
   dny má u cDI mírnit polyurii, normalizovat
   koncentracní schopnost a plazmatickou osmolalitu.
2. Je-li uvedená lécba bez efektu podat nazálne 10x
   vetší dávku DDAVP a diferencovat tak parciální
   nebo úplnou renální formu DI.
3. Pri nejasnosti výsledku testu s restrikcí tekutin
   (asi v 10 prípadu u inkompletních forem a u
   polyurií se sekundární ztrátou koncentracní
   schopnosti) vyšetrit plazmatický ADH a vyhodnotit
   nález ve vztahu k S_Osm. Nekdy se hladina ADH
   vyhodnocuje po zvýšení osmolality infuzí 3 NaCl
   (není-li kontraindikovaná).

43
Pokracování
Diagnostické postupyu akutního cDI
Test s restrikcí tekutin
Restrikce má vést k - poklesu diurézy, -
zvýšení U_Osm o 30 mmol/kg, - S_Osm má být
alespon 295 mmol/kg nebo více
Prívod ADH má zvýšit U_Osm o 50 a více,
je-li neúcinné, je podezrení na nefrogenní
formy DI
44
Príciny získaného nefrogenního diabetu insipidu

• Chronické onemocnení ledvin Léky
  

polycystické ledviny alkohol drenové cystické
onemocnení fenytoin pyelonefritis litium ucpání
mocovodu demeklocyclin pokrocilé selhání ren.
funkcí acetohexamid tolazamid
Iontové dysbalance glyburid hypokalémie propoxyph
en hyperkalémie amphotericin metoxyfluran Srpkovi
tá anémie norepinefrin viblastin
45
Pokracování
Príciny získaného nefrogenního diabetu insipidu
Chronické onemocnení ledvin Léky

Dietní abnormality cys-platina nadmerný príjem
tekutin kolchicin nízký príjem NaCl gentamicin níz
ký príjem bílkovin meticilin isofosfamid
Ruzné angiograf. kontrast. látky mnohocetný
myelom osmotická diuretika amyloidóza furosemid,
kys.etakrinová Sjörgenuv sd. foskarnet sarkoidóza
subrenální obstrukce tehotenství
46
ZÁVERY

• Akutní težké poruchy efektivní osmolality vedou
  k prudkým presunum vody mezi ECT a ICT a ohrožují
  mozkové funkce nemocných.
•  
• Hyponatrémie vede k edému mozku, její nevhodne
  rychlá lécba k jeho dehydrataci a
  k demyelinizacním pochodum.
•  
• Hypernatrémie vede k dehydrataci mozku její
  nevhodne rychlá lécba k jeho edému.

47
Pokracování
ZÁVERY

• Pro zjištení poruch efektivní osmolality a
  monitorování jejich lécby má význam sledování
  vybraných biochemických a renálních funkcních
  parametru. Jsou to
• S_Na, U_Na, dU_Na, S_osmolalita,
  U_osmolalita
• FE_Na, FE_H20
• C_kreatininu, C_elektrolytová, EWC
• Hodnotí se jednak samotné hodnoty techto
  parametru, jednak vztahy mezi nimi.
•  
• Pri diagnóze a diferenciální diagnóze poruch
  efektivní osmolality (SIADH), CSWS, DI) je nutno
  uvažovat i vlivy které mohou nálezy typické pro
  jednotlivé poruchy menit. Mezi tyto vlivy patrí
  stav hydratace, obehové pomery, suplementace vody
  a iontu, diuretická lécba, orgánové funkce.