Hovedpinepatienten retter henvendelse

1
Hovedpinepatienten retter henvendelse
Anamnese

• Almindelig lægeundersøgelse og minineurologisk
  test

Faresignaler
Klassifikation
Information
Behandling
VOKSNE BØRN - KVINDER
2
ANAMNESE

• Dispositioner
• Tidligere traumer
• Debut-frekvens-varighed
• Forudgående symptomer
• Smertekarakteristika
• Smertekvalitet, Lokalisation, Smerteintensitet,
• Reaktion på fysisk aktivitet
• Ledsagesymptomer
• Udløsende faktorer
• Reaktion på søvn
• Hvad er der gjort indtil nu

3
Undersøgelse af ikke akut hovedpine

• Blodtryk
• Psyke-intellekt
• Tale-sprogfunktion
• Synsfelt, øjenbevægelser
• Mimik
• Strakt armtest, FNF
• Tonus
• Ekstremitetsrefleks inkl. plantarrefleks
• Hinke gang - blindgang
• Romberg
• Kropsholdning (Obs. overstrakte knæ)
• Nakke, skulder, perikraniel palpation
  tyggemuskler

4
FARESIGNALER

• 1. Tiltagende hovedpine af uger - måneders
  varighed (evt. blot af ny karakter)
• 2. Hovedpine med psykisk eller intellektuel
  ændring
• 3. Hovedpine med fokale neurologiske symptomer
  (udover typisk aura)
• 4. Hovedpine med fokale neurologiske fund ved
  objektiv undersøgelse
• 5. Hyperakut indsættende voldsom hovedpine
  (mistanke om subaraknoidal blødning)
• 6. Enhver nyopstået hovedpine hos personer gt
  40 år eller ? 5 år
• Et aurasymptom af varighed over 1 time
• Strikt ensidig hovedpine
• Ikke klassificerbar hovedpine

5
Migræneformer

• Migræneformer, der findes hos
• børn, såvel som hos voksne.
• --------------------------------------------------
  -----------------------
• Migræne uden aura (tidl. alm. migræne)
• Migræne med aura (tidl. klassisk migræne
• Mere sjældne former for migræne
• Hemiplegisk migræne
• Basilaris migræne
• Migræne med aura uden hovedpine
• Hortons hovedpine uhyre sjælden i barnealder

6
Sjældne migræneformer

• Sjældne migræneformer, som kun optræder i
  barnealderen, og som kan forekomme med såvel som
  uden hovedpine.
• --------------------------------------------------
  ------------------
• Benign paroksystisk torticollis
• Benign paroksystisk vertigo
• Alternerende hemiplegi i tidlig barndom
• Abdominal migræne
• Konfusionel migræne

7
Migræne med aura

• Mindst 2 anfald, der opfylder mindst 3 af
  følgende 4 karakteristika
• 1. Ét eller flere fuldt reversible aurasymptomer
• 2. Mindst ét aurasymptom udvikles gradvist over
  mere end 4 minutter, eller to eller flere
  symptomer optræder i rækkefølge
• 3. Ét aurasymptom varer aldrig mere end 60
  minutter. Hvis mere end ét aurasymptom
  forekommer, forøges varigheden proportionalt
• 4. Hovedpinen kommer inden for 60 minutter efter
  auraens ophør (men kan også begynde før eller
  samtidig med auraen)

8
Diagnostiske kriterier formigræne uden aura

• Mindst 5 anfald, der opfylder følgende kriterier
• Varighed
• Hovedpine i anfald der varer 4 - 72
  timer(voksne) 2 - 48 timer (børn)
• (ubehandlet eller behandlet uden held)
• Hovedpinekarakteristika Ledsagesymptomer
• - mindst 2 af følgende - mindst 1 af følgende
• 1. Halvsidig 1. Kvalme og/eller
• 2. Pulserende opkastning
• 3. Moderat til svær 2. Foto- og fonofobi
• 4. Forværring ved fysisk
• aktivitet

Forslag til modifikation hos børn ? 15 år 1-48
timer Halvsidig eller frontal-bitemporal
9
Diagnostiske kriterier for episodisk
spændingshovedpine
Mindst 10 anfald, der opfylder følgende
kriterier Varighed ½ - 168 timer Anfaldshyppigh
ed ? 15 dage pr. måned Hovedpinekarakteristika
Ledsagesymptomer - mindst 2 af følgende - begge
af følgende 1. Dobbeltsidig 1. Ingen kvalme og
opkastning 2. Pressende 2. Foto- og fonofobi
mangler, 3. Mild til moderat eller det ene,
men ikke det 4. Ingen forværring ved fysisk
andet symptom er tilstede aktivitet
10
Diagnosekriterierfor Hortons hovedpine

• Mindst 5 anfald, der opfylder B-D.
• Stærk, unilateral, orbital, supraorbital og/eller
  temporal smerte varende 15 180 minutter
  ubehandlet.
• Hovedpine fulgt af mindst ét af følgende
  symptomer, som skal være til stede på
  smertesiden
• 1. Konjunktival injektion
• 2. Tåreflåd
• 3. Nasalstenose
• 4. Rhinorrhoea
• 5. Pande- og ansigtssved
• 6. Miosis
• 7. Ptose
• 8. Øjenlågsødem
• D. Anfaldshyppighed fra 1 hver anden dag til 8
  om dagen.

11
KARAKTERISTIKA

• Børnemigræne adskiller sig fra voksenmigræne på
  følgende områder
• Oftest korte anfald - hyppigst 1-6 timer
• 2. Lokalisation af smerten (kun ca. 1/3 af
  børnene har unilateral smerte)
• Arvelighed ses hos op til 90
• Effekt af søvn hos ca. 80.
• Der findes migræneformer, der stort set
  udelukkende optræder i barndommen
• 6. Migræne med aura er betydeligt sjældnere i
  barndommen end hos voksne

12
INFORMATIONtil voksne og børn
Børn har de samme spørgsmål til lægen som voksne,
men sætter ikke altid ord på. a. Hvad er årsagen
til, at det gør ondt? b. Er det farligt? c. Hvad
kan der gøres? d. Hvordan vil det gå mig?
13
MigræneUdløsende faktorer

• Stress - fysisk og psykisk (positiv/negativ)
• Sult
• Søvn- uregelmæssigheder
• Sukker (ikke bevist videnskabeligt)
• Støj
• Stærkt lys
• Smerte

14
MigræneUdløsende faktorer

• Medicin
• Alkohol
• Tobak
• Fødevarer og tilsætningsstoffer (Nitrit, tyramin
  etc.)
• Omgivelsesmæssige faktorer (Dårligt indeklima
  etc.)
• Allergi (ikke bevist videnskabeligt)

15
MigræneUdløsende faktorer
Hormonelle faktorer. At hormoner spiller en
rolle begrundes af følgende a. Migræne hos
mindre drenge er lidt hyppigere end hos
piger b. Ved puberteten er frekvensen klart øget
hos piger og frekvensen stiger yderligere til
ratio 31 c. Migræne optræder hos piger efter
puberteten meget hyppigere sammen med
menstruation end udenfor d. P-piller
(provokerer, forværrer, ændrer, bedrer)
16
MigræneUdløsende faktorer
Hormonelle faktorer. At hormoner spiller en
rolle begrundes af følgende (fortsat) e. Bedr
ing af migræne under graviditet f. Forværring af
migræne postpartum g. Bedring af migræne efter
menopause
17
Billede af hjernen
18
BEHANDLING

• AKUT (søvn)
• NON-FARMAKOLOGISK PROFYLAKSE
• AKUT
• FARMAKOLOGISK
• PROFYLAKSE

19
Non-medikamentel behandling afmigræne og
hovedpine af spændingstype

• Sanering af udløsende faktorer (medicinoverforbrug
  , kost, søvn, TV-vaner, arbejdsstillinger osv.)
• Motion (optimalt 1/2-1 time 3-4 gange pr. uge)
• Stress management
• Instruktion i afspændingsteknik, evt. henvisning
  til afspændingspædagog
• Akupunktur
• Psykologisk smertebehandling

20
Non-medikamentel behandling af migræne og
hovedpine af spændingstype

• Fysioterapi
• TNS
• Oftest kun indiceret ved hoved-
• Tandlægebeh. pine af spændingstype
• Blokade af myo-
• faciale triggerpunkter

21
Non-medikamentel behandling af migræne

• RÅD, DER UDLEVERES TIL PATIENTEN
• Sunde måltider hver 3. time rigelig væske
  (gerne i form af vand)
• Motion 1/2 time 3-4 gange ugentlig, gerne daglig
• Udspænding/afspænding 2 gange 5-10 minutter 3-4
  gange om ugen
• Passe godt på med søde sager chips
  farvestoffer og nitritholdige fødemidler (eks.
  røde pølser)
• Føre hovedpinedagbog og specielt tillægge
  oplysninger om, hvad der er indtaget af
  fødemidler og drikkevarer 2 døgn før anfald

22
Profylaktisk medikamentel behandling af migræne

• Profylaktisk behandling institueres, når 2-3
  anfald pr.
• måned ikke kan behandles tilfredsstillende.
  Gennemprøv
• ét stof ad gangen, givet i langsomt stigende
  doser i op til
• i alt 3 måneder. Hvis der er effekt, fortsættes
  6-12 måneder
• (afhængig af præparattype). Indled aldrig
  profylaksebe-
• handling, hvis patienten er inde i overforbrug
  af medicin.
• Da først afgiftning heraf.

23
Behandling af medicin-induceret hovedpine

• Seponering
• Indlæggelse afhængig af
• a) sværhedsgrad
• b) motivation
• Ergotamin Triptan overforbrug
• - Naproxen 500-750 mg aften i 14 dage
• - Amitriptylin 10-20 mg aften i 1-6 mdr.

24
Profylaktisk medikamentel behandling af migræne

• Magnesium (Mablet 360 mg )
• B2-vitamin (Riboflavin 400 mg)
• Non-selektiv beta-blokker, som f.eks. Propranolol
  80- 320 mg. Børn 40-120 mg. (Metoprolol 50-200
  mg, Timolol 10-50 mg)
• Lisinopril 10-30 mg

25
Profylaktisk medikamentel behandling af migræne

• Atacand (Candesartan) 12-16 mg
• Topimax 100-200 mg. (Børn 50-100 mg)
• Tricykliske antidepressiva alene eller i
  kombination med
• punkt 1-6 i små doser (bedst amitriptylin
  10-25 mg)
• eller alene i større doser (25-75 mg).
• Ved kombinationen migræne/depression
• Bedst Noritren 75-150 mg styret efter
  serumkoncentration.

26
Profylaktisk medikamentel behandling af migræne
8. Valproat 900-1200 mg 9. Flunarizin 5-10 mg
dgl. (Absolut kontraindiceret ved major såvel som
minor depression). 10. Pizotifen 1,5-2 mg dgl.
(Børn 0,5-1 mg) 11. Metysergid 3-6 tabl. dgl.
(Max. behandlingsforløb 6 måneder).
27
Overordnede principperfor anfaldsbehandling

• Prøv altid samme medicin ved 3 anfald, før man
  skifter til det næste præparat.
• Vedrørende triptaner
• Hvis 1 tablet ingen virkning har, er det
  sjældent, at tablet nummer 2 vil være virksom,
  medens der meget muligt kan være effekt af
  dobbelt dosis givet på én gang.

28
Lette til moderate anfald
Paracetamol 500-1000 mg (børn 15-20
mg/kg/dosis) Acetylsalicylsyre 500-1000 mg (børn
15-20 mg/kg/dosis) Kodimagnyl 500-1000 mg (børn
15-20 mg/kg) som tabletter, brusetabletter eller
suppositorier
29
Middelsvære anfald
1. NSAID, f.eks. Naproxen 500-1000 mg (børn
15 mg/kg/dosis) Ibuprofen 400-800 mg (børn 15
mg/kg/dosis) 2. Migea (tolfenamsyre) 100-200 mg
30
Middelsvære anfald

• 3. Londonkur.
• Metoclopramid (Primperan) supp. 20 mg (Voksen)
• Domperidon (Motilium) rektalt 30 mg ( Børn ½
  dosis)
• c. 20 min. efter indgives ASA 500-1000 mg enten
  som tablet, brusetablet eller supp. (Børn 20
  mg/kg/dosis)
• d. Apozepam 5 10 mg (Børn ½ dosis)

31
Svære anfald

• Triptaner
• Sumatriptan Imigran (tablet, næsespray,
  stikpille, injektion)
• Zolmitriptan Zomig (tablet, smeltetablet)
• Naratriptan Naragran (tablet)
• Rizatriptan Maxalt (tablet smeltetablet)
• Almotriptan Almogran (tablet)
• Eletriptan Relpax (tablet)
• Frovatriptan Migard (tablet)

32
TriptanerTerapeutisk gevinst
Smertebedring efter 2 timer Terapeutisk gevinst i
Sumatriptan oralt 50 mg Sumatriptan oralt 100 mg Sumatriptan nasalt Sumatriptan rektalt Zolmitriptan oralt 2,5 mg Naratriptan oralt 2,5 mg Rizatriptan oralt 5 mg Rizatriptan oralt 10 mg Almotriptan 12,5 mg Eletriptan 40 mg Eletriptan 80 mg 29 32 30 31 32 22 28 37 26 37 42 Ref. P. Tfelt-Hansen, MPL, 2000
33
Triptaner
34
Forbrug af Sumatriptan i Danmark

• Totalt salg (44660 patienter) 164 mill. DKK
• (23 mill. USD)
• 5 (2233 patienter) anvender Sumatriptan gt 1/dag
• 38 af totale forbrug 62 mill. DKK
• (9 mill. USD)
• 1 (507 patienter) anvender Sumatriptan gt 2/dag
• 16 af totale forbrug 26 mill. DKK
• (4 mill. USD)
• Gaist 1997/98

35
Menstruationsmigræne
FOREKOMST
Ikke-menstruations relateret migræne
Menstruations- migræne
Menstruations- relateret migræne
36
Menstruationsmigræne

• DEFINITIONER
• Menstruationsmigræne
• Regelmæssige anfald af migræne uden aura der
  udelukkende optræder på menstruationsdag 1 /- 2
• Menstruations-relateret migræne
• Migræne med øget anfaldshyppighed omkring
  menstruationen samt anfald på andre tidspunkter i
  cyklus

37
Menstruationsmigræne

• SYMPTOMATOLOGI
• Lang varighed (2 - 3 dage)
• Svær smerteintensitet
• Svær kvalme
• Svær opkastning

38
Menstruationsmigræne

• PATOFYSIOLOGI
• Patofysiologien er uklar
• Fald i østrogenkoncentration og balancen mellem
  østrogen og progesteron
• Formentlig er det faldet i hormonkoncentrationen,
  der trigger migræneanfaldet

39
Menstruationsmigræne

• BEHANDLINGSPLAN
• Før hovedpinedagbog i 3 mdr. for at bekræfte
  diagnose
• Optimér akut anfaldsbehandling
• Identificér og undgå/behandl ikke-hormonelle
  triggers
• Behandl præmenstruelle symptomer (cyklisk
  profylakse)
• Behandl 3 cykli - ved manglende respons henvis
  til speciallæge

40
MenstruationsmigræneCyklisk profylakse

• Magnesium (Mablet) fra dag 15 - 1.
  Menstuationsdag
• NSAID af 6-7 dages varighed med start 2-3 dage
  før første menstruationsdag
• Hormonbehandling af 6-7 dages varighed med start
  2-3 dage før første menstruationsdag
  Østrogen gel (ca. 100µg østrogen/døgn)
  Østrogenplaster (østrogen ca. 100µg /døgn

41
P-piller og migræne

• P-piller kan inducere, ændre eller bedre migræne
• Hos 5 - 10 debuterer migræne ifm start på
  p-piller
• Menstruationsmigræne har større risiko for
  forværring af p-piller en ikke-menstruationsmigræn
  e
• P-pillens hormonsammensætning spiller en rolle
• Ophør med p-piller medfører spontan bedring

42
P-PILLER - MIGRÆNE - APOPLEXI

• Større apopleksi risiko hos p-pille brugere
  (specielt migræne med aura)
• Andre risikofaktorer rygning, stigende alder
• Lavest mulige østrogenindhold reducerer apopleksi
  risiko

43
P-piller og migræne
44
P-piller og migræneStroke risiko / 100.000
kvinder
45
P-piller og migræne
WHO har i 1998 angivet følgende retningslinier

• Man må råde til enten østrogenfri P-piller eller
  anden form for antikonception ved
• 1. Migræne med aura
• 2. Migræne uden aura, hvor der trodt relevant
  behandling forekommer
• -svære, langvarige anfald (mere end
  72timer/status-migræne)
• -mere end én anden risikofaktor, som ikke i sig
  selv giver anledning til kontraindikation
• -hvis der ved påbegyndelse eller længere varende
  brug af P-piller indtræder forværring af
  migrænen, som ikke kan forklares af andre årsager
• Desuden rådes der til akut ophør med
  østrogenholdige P-piller supplerende
  undersøgelser, hvis der indtræder
  fokalneurologiske symptomer /- hovedpine.

46
Migræne

• GRAVIDITET
• Prognose
• Migræne UDEN aura Uændret hos 16
• Migræne MED aura Uændret hos 40
• Menstruationsmigræne Bedring
• Postpartum Optræder hos 37

47
Medicinsk behandling af migræne ved graviditet

• 1. og 2. trimester
• Acetylsalicylsyre
• Propionsyrederivater Ibuprofen, Naproxen og
  Ketoprofen
• 2. og 3. trimester
• Metroclopramid (Primperan)
• Forebyggende Metroprolol, Propanolol

48
Medicinsk behandling af migræne ved graviditet

• Kontraindikation Ergotaminer
• Utilstrækkelige data Triptaner

49
Medicinsk behandling af migræne ved amning

• Præparater med kortest mulig halveringstid
• Ibuprofen og Diclofenac
• Opfordre til at amme indtagelse malke ud i
  nogle timer derefter, hvis triptaner eller
  stærkere midler bliver nødvendige

50
Migræne

• KLIMAKTERIET
• Prognose
• Prævalensen af hovedpine falder med stigende
  alder
• Forværring før eller under menopause
• Efter menopausen ses ofte bedring

51
Migræne

• KLIMAKTERIET - ØSTROGENBEHANDLING
• Bedring af migræne Fint
• Migræne uændret Anden behandling
• Forværring af migræne Anden behandling eller
• -
  reducer dosis/øge dosis
• 
  - skift østrogenpræparat
• 
  - intermit./konstant beh.
• 
  - oral/parenteral beh.