Aucun titre de diapositive

1
Symposium Lévobupivacaïne CARO LYON 2005
Lévobupivacaïne utilisation pour la césarienne
Frédéric MERCIER Hôpital A. Bèclère, Clamart
2

• 1 Sanders RD, Mallory S, Lucas DN, Chan T, Yeo
  S, Yentis SM. Extending low-dose epidural
  analgesia for emergency Caesarean section using
  ropivacaine 0.75.Anaesthesia. 2004
  Oct59(10)988-92.
• 2 Bremerich DH, Zwissler B. Levobupivacaine in
  obstetric analgesia and anaesthesia. Where is its
  place?Anaesthesist. 2004 Jul53(7)637-44.
  Review. German.
• 3 Cooper DW, Jeyaraj L, Hynd R, Thompson R, Meek
  T, Ryall DM, Kokri MS. Evidence that intravenous
  vasopressors can affect rostral spread of spinal
  anesthesia in pregnancy.Anesthesiology. 2004
  Jul101(1)28-33.
• 4 Camorcia M, Capogna G, Lyons G, Columb M.
  Epidural test dose with levobupivacaine and
  ropivacaine determination of ED(50) motor block
  after spinal administration.Br J Anaesth. 2004
  Jun92(6)850-3.
• 5 Gautier P, De Kock M, Huberty L, Demir T,
  Izydorczic M, Vanderick B. Comparison of the
  effects of intrathecal ropivacaine,
  levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean
  section.Br J Anaesth. 2003 Nov91(5)684-9.
• 6 Faccenda KA, Simpson AM, Henderson DJ, Smith
  D, McGrady EM, Morrison LM. A comparison of
  levobupivacaine 0.5 and racemic bupivacaine 0.5
  for extradural anesthesia for caesarean
  section.Reg Anesth Pain Med. 2003
  Sep-Oct28(5)394-400.
• 7 Panni M, Segal S. New local anesthetics. Are
  they worth the cost?Anesthesiol Clin North
  America. 2003 Mar21(1)19-38.
• 8 Cheng CR, Su TH, Hung YC, Wang PT. A
  comparative study of the safety and efficacy of
  0.5 levobupivacaine and 0.5 bupivacaine for
  epidural anesthesia in subjects undergoing
  elective caesarean section.Acta Anaesthesiol
  Sin. 2002 Mar40(1)13-20.
• 9 Camorcia M, Capogna G, Celleno D. Motor block
  determination for the identification of
  accidental spinal injection of levobupivacaine a
  study on the minimum efficient test-dose
  (ED50)Minerva Anestesiol. 2001 Sep67(9 Suppl
  1)29-32. Italian.
• 10 Capogna G, Celleno D, Camorcia M.
  Levobupivacaine in obstetric analgesia and
  anaesthesiaMinerva Anestesiol. 2001 Sep67(9
  Suppl 1)24-8. Review. Italian.
• 11 Bader AM, Tsen LC, Camann WR, Nephew E, Datta
  S. Clinical effects and maternal and fetal plasma
  concentrations of 0.5 epidural levobupivacaine
  versus bupivacaine for cesarean
  delivery.Anesthesiology. 1999 Jun90(6)1596-601.
  

3
Césarienne programméesous Rachianesthésie
4
Comparison of the effects of intrathecal
ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for
Caesarean sectionGautier et al, Br J Anaesth
200391684-9
anesthésie efficace 97 (B) vs 87 (R) vs 80
(L)
(n 30 x 3 randomisé DA sufenta 2,5 µg
rajouté à lAL dans chaque groupe)
5
Comparison of the effects of intrathecal
ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for
Caesarean sectionGautier et al, Br J Anaesth
200391684-9
durée danalgésie post-op et du BM plus long
avec bupi (vs R L)
(n 30 x 3 randomisé DA sufenta 2,5 µg
rajouté à lAL dans chaque groupe)
6
Comparison of the effects of intrathecal
ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for
Caesarean sectionGautier et al, Br J Anaesth
200391684-9
(n 30 x 3 randomisé DA sufenta 2,5 µg
rajouté à lAL dans chaque groupe)
7
Dose-finding comparison of spinal levobupivacaine
for C-sectionKhaw K et al, OAA-CARO Versailles
meeting 2004 O28

• 120 parturientes, césarienne élective avec RPC
  (position?)
• 5 doses randomisées, DA, de Lévo- ou de
  bupivacaïne racémique ? 5.5, 6.5, 8, 10, 14 mg
• Efficacité bloc sensitif T7 au pique-touche
  et pas de top-up péridural pendant la chirurgie

Différence de puissance 38 (mais AL seuls,
i.e. sans sufenta)
8
Spinal levobupivacaine for C-section causes less
hypotension and motor block than racemic
bupivacaine Coppejans Vercauteren, OAA-CARO
Versailles meeting 2004 O26

• 70 parturientes, césarienne élective avec RPC
  (position?)
• Randomisé, DA Lévo- ou de bupivacaïne
  racémique 6,6 mg

Bloc plus fiable avec Lévo moins de BM et moins
deffets hémodynamiques
9
Césarienne programméesous Anesthésie péridurale
10
Clinical effects and maternal and fetal plasma
concentrations of 0.5 epidural levobupivacaine
versus bupivacaine for Cesarean deliveryBader A
et al, Anesthesiology 199991684-9
Blocs sensitifs, blocs moteurs, maximales
(Cmax et AUC) comparables
Moins dhypotension ? ? 84 vs 100 et Eph 15
(15) vs 23 (16) mg (p0,05)
(n 60 randomisé 30 mL dosages et ECG pour
n 10 / gr)
11
A comparison of levobupivacaine 0.5 and racemic
bupivacaine 0.5 for extradural anesthesia for
C-sectionFaccenda K et al, Reg Anesth Pain Med
200328394-400
Les 2 AL sont similaires en termes de bloc
sensitif
(n 62 randomisé 25 mL dosages et ECG pour
n 28 / gr)
12
A comparison of levobupivacaine 0.5 and racemic
bupivacaine 0.5 for extradural anesthesia for
C-sectionFaccenda K et al, Reg Anesth Pain Med
200328394-400
B 0 ou 1 77 dans gr L vs 58 dans gr B
(p0,04) mais le BM dure longtemps (p0,02)
(mêmes Apgar, mêmes NACS)

• PR 1 ms pr L
• PR 11 ms pr B
• (p0,02)

(n 62 randomisé 25 mL dosages et ECG pour
n 28 / gr)
13

A comparative study of the safety and efficacy of
0.5 levobupivacaine and 0.5 bupivacaine for
epidural anesthesia in subjects undergoing
elective C-section.Cheng CR, Su TH, Hung YC,
Wang PT (Taiwan, Acta Anaesthesiol Sin 2002
)BACKGROUND Pharmacological studies suggest
that L-bupi has a lower potential of toxicity for
central nervous and cardiovascular systems than
does bupivacaine. METHODS Prospective,
controlled, double-blinded study conducted in 45
ASA class I-II patients undergoing elective
C-Section under extradural anesthesia. Patients
randomized to receive either 25 ml of 0.5
bupivacaine or 0.5 levobupivacaine in a
double-blinded fashion. End points of efficacy
onset, fade-out, and quality of anesthesia.
Safety end-points Apgar scores, maternal ECG,
maternal and neonatal blood pH, and adverse
events. RESULTS No significant difference
between groups in the profile of sensory and
motor blockade produced. Visual analogue pain
scores no significant differences between
groups at the corresponding times. No significant
differences between groups in muscle relaxation
scores assessed by obstetricians as well as block
quality rated by anesthesiologists. Apgar scores,
maternal and neonatal blood pH, maternal ECG, and
adverse events did not differ between groups.
Drug-related adverse events were hypotension and
shivering which were equally seen in
levobupivacaine and bupivacaine groups. There was
no other serious adverse event that happened in
both groups. CONCLUSIONS The onset and
fade-out of sensory and motor blockade, quality
of anesthesia, muscle relaxation and overall
quality of anesthesia as assessed were comparable
between two groups. No significant maternal or
neonatal adverse events were found between the
treatment groups. Levobupivacaine had the
efficacy and safety profile equivalent to
bupivacaine in epidural anesthesia for Caesarean
section.
14
Dose-test
15
Can ropivacaine and levobupivacaine be used as
test doses during RA?Owen MD et al.,
Anesthesiology 2004 100 922-5
symptômes neuro ()

Nous recommandons dutiliser la lido en
dose-test ou bien laddition dadrénaline
(n 30 x 4 randomisé DA physio vs Lido 100
vs Ropi 25 vs Lévo 25 mg )
16
Solutions adrénalinées ?
17
Vasoactive characteristics of bupivacaine and
levobupivacaine with or without adjunvant
epinephrine in peripheral human skin Newton DJ et
al, Br J Anaesth 2005
Adré 1 / 400.000
18
Rachi-péri (CSE) ?
19
Low dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine
combined with epidural lidocaine...Fan S-Z et
al, Anesth Analg 1994,78474
Lévo idem bupi, avec 20 en plus ???
20
Baricité ?
21
A double-blind comparison of plain and hyperbaric
0.5 bupivacaine Russell Holmqvist, Br J
Anaesth 1987

• Bupi 0,5 12,5 mg (2,5 ml) en DLDt (n 20 /
  gr)
• Même délai d'installation en 5 min à T3-T4
• Même extension maxi (T1), dont 6/40 jusqu'à C1/C2
  sans Pb
• Même durée d'anesthésie sensitive, avec 1/40
  douleur (Iso)
• Mêmes effets hémodynamiques
• Bloc moteur plus long pour Iso (Bromage 2 140
  vs 114 min)

Conclusion Iso HB
22
Density of spinal anaesthetics solutions of
bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine
with or without dextrose McLeod GA, Br J Anaesth
2004
Lévobupicaine commercialisée 0,25 ou 0,5 iso
/ hypobare
Dans létude de Gautier (BJA 2003) ponction en
DL
23
Césarienne urgente ?
24
Extending epidural blockade for emergency
caesarean sectionPrice ML et al., IJOA 1991
20 ml lido 2 adré (n36)
de blocs adéquats pour la césarienne
1
0
0
100
100
8
0
90
90
6
0
66
66
4
0
30
2
0
30
0
5
7
,
5
1
0
1
2
,
5
Délai (min)
25
Epidural levobupivacaine for emergency cesarean
sectionBolad NA, SOAP meeting 2005 (Palm Desert,
CA) A-88
La lévobupicaine semble agir plus vite, mais le
bloc na pas atteint T4 dans 4 cas
26
Conclusions

• Rachianesthésie programmée
• Avantages à confirmer bloc moteur moins dense
  plus court, voire moins dhypotension
• Solution isobare (0,5) piquer en DL (ou
  rallonger vite)
• ? la dose, mais pas trop 20 (12 mg suf 2,5
  µg)
• Péridurale
• Avantages à confirmer moins dhypotension, de
  besoin en vasopresseur, et dallongement de
  lintervalle PR sur lECG
• Bonne efficacité (25-30 ml, voire 20-25 ml avec
  sufenta 10 µg)
• Attention à la dose-test (moins fiable que lido)
• Solution adrénalinée souhaitable, à prévoir
• Emploi à préciser / développer pour passage en
  césarienne pendant le travail

27

• BECAR 2005
• Maison de la Recherche - PARIS -
• 12, 13 et 14 décembre
• Quoi de Neuf en Anesthésie
• 15 et 16 décembre
• 18ème Séminaire dAnesthésie-Réanimation
  Obstétricale

28
(No Transcript)
29
Puissance(MLAC)
30
Minimum Effective Analgesic Concentration of
Levobupivacaine and Ropivacaine in
LaborBenhamou, Ghosh, Mercier. Anesthesiology
2003 99 1383-86
Concentration de lAL étudié ()
ED50 Ropi 0,092
ED50 Levo 0,077
? ? 19
Nombre de patients
31
MLAC - Minimum Local Anesthetic Concentration of
bupivacaine, ropivacaine and L-bupivacaine ()
(4) Polley et al, 2002 (5) Benhamou et al. 2003
(1) Capogna et al, 1999 (2) Polley et al, 1999
(3) Lyons et al, 1998
32
Relative Motor Blocking Potencies Intrathecal
Ropivacaine and Levobupivacaine in Labor



Camorcia M
et Al. Br J Anaesth 2004
33
(No Transcript)
34
Césarienne urgente (SFA)
urgence extrême (ou ALR CI) (délai lt 5-10 min)
semi-urgence
AG
Si péridurale en place
Si pas de péridurale déjà en place
Extention péridurale
Rachianesthésie utiliser une 25G W
35
Epidural Anesthesia for CS the effect of
adding a lipophilic opioid
n
Gaffud 86 F 100 µg
n
Paech 90 F 100 µg
douleur ()
n
Preston 88 F 1 µg/kg
n
Vertommen 91 S 20-30 µg
gr. Contrôle
Fenta or Sufenta
36
Subarachnoid fentanyl-bupivacaine for CS Hunt et
al., Anesthesiology 1989
n
Contrôle (HB bupi 11 mg)
douleur ()
n
Fenta 2,5 µg
n
Fenta 5 µg
n
Fenta 6,5 - 12,5 µg

n 77
n 9
n 6
n 8
37
Spinal vs Epidural anesthesia for CS a
comparison of time efficiency, costs, charges,
and complicationsRiley et al., Anesth Analg 1995

• Etude rétrospective passage de la Péri à la
  Rachi pour les césariennes programmées (47
  rachi versus 47 péri )
• En salle de césarienne
• temps avant incision 29 ( 6) vs 46 ( 11) min
• temps total 83 ( 16) min versus 101 ( 20)
• moins de suppléments i.v. per-op 17 vs 38
• moins de complications 0 vs 6
• Diminution substantielle des coûts indirects
  (260)

"La rachi fournit une anesthésie meilleure et
moins chère"
38
Levels of anaesthesia and intraoperative pain at
CS under regional blockRussell IF, Int J Obstet
Anesth 1995 4 71-77

• Étude prospective 70 Péri et 150 Rachi
• Analgésie Pin Prick - Anesthésie Touch
• Différence PP - T de 0 à 9 segments !...
• PP may be misleading 25 des parturientes
  avec douleur avaient un niveau danalgésie à T4
• Aucune douleur avec un niveau danesthésie
  atteignant au moins T5

39
SFA Rachi ltlt Extension Péri

• Délai mini 15 min (vs 10 min)
• Délai à partir de larrivée en salle de césar
• Délai (et stress) augmenté si difficulté
  technique
• Risque de rachi extensive si analgésie péridurale
  en cours
• cas cliniques (Mets 1993 - Gupta 1994)
• série rétrospective 11 (vs lt 1) (Furst 1995)

40
Rachi versus Péri pour césarienne incidence
"spontanée" de lhypotension
n
Rout 93 (RA)
n

Fan 93 (RA)
n
Brizgys 87 (APD)
70
n
Fan 93 (APD)
50
30
5
Rachi
Péri
41
Fetal acidemia associated with regional
anesthesia for elective cesarean deliveryRoberts
SW et al, Obstet Gynecol 1995 85 79-83
(acidose ftale respiratoire prédominante)
42
Summary of MLACs/MADs
Columb Anesth Analg 1998 Lyons Br J Anaesth
1998 Polley Anesthesiology 1998 Capogna Br J
Anaesth 1998 Lacassie Anesth Analg 2002 e 2003
Camorcia Eur J Anaesth 2002 Nelson KE
Anesthesiology 2002 Benhamou Anesthesiology
2003 Capogna Anesth Analg 2003 Camorcia Br J
Anaesth 2004