Inotrpicos en la insuficiencia cardaca

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Inotrópicos en la insuficiencia cardíaca
jornadas interresidencias CONAREC- 2006 -San Juan

• Un mal necesario?

Ignacio Nicolás de Urquiza Residencia de
Cardiología Htal Carlos G
Durand, Buenos Aires
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Cerca de 5 millones de pacientes en EEUU padecen
IC

• 400,000 casos nuevos por años1
• Más de 250,000 muertes por año1
• Más de 850,000 hospitalizaciones anuales1.
• Primera en mayores de 65 años.
• 25 billones de dolares anuales en gastos.
• 75 del gasto en internaciones por ICA

1. American Heart Association 1997 Heart and
Stroke Statistical Update 2. American Cancer
Society Estimated New Cancer Cases and Deaths by
Sex for All Site, United States, 1996
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INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA
EL ABCDE DEL TRATAMIENTO
ANTAGONISTAS DE LA ENZIMA DE CONVERSION BETA
BLOQUEANTES CARDIOTONICOS (Inotrópicos) DIURETICOS
ESPIRONOLACTONA
TRATAMIENTO BASADO EN LA EVIDENCIA
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Inotrópicos Mecanismo de acción
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol
Adrenalina
Noradrenalina
Agonistas Beta adrenérgicos
AMPc intervinientes
Milrinone Amrinone Vesnarinone
Inhibidores PD III
Levosimendan Pimobendan
Sensibilizadores Ca
No AMPc intervinientes
Inhibición de la NA-K ATPasa
Digoxina
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Inotrópicos en IC crónica
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Inotrópicos en ICC
1Packer M, Effect of oral milrinone on mortality
in severe chronic heart failure. N Engl J Med
1991 3251468-75. 2Cohn JN, A dose-dependent
increase in mortality with vesnarinone among
patient with severe heart failure. N Engl J Med
1998 339 1810-16. 3Xamoterol en sever heart
failure study group. Lancet 1990 336
1-6. 4Hampton JR, Randomized study of effect of
ibopamine on survival in patients with advance
heart failure. Lancet 1997 349
971-7. 5Pimobendan in congestive heart failure
(PICO) investigators. Effect of pimobendad on
exercise capacity in patient with heart failure.
Heart 1996 76223-31.
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Inotrópicos en ICC

• Los inotrópicos orales demostraron mejorar
  parámetros hemodinámicos y clínicos a corto
  plazo.
• Estudios de mayores dimensiones con seguimiento
  prolongado coinciden en mostrar un aumento
  significativo de la mortalidad.

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DIG

• 6800 pacientes
• CF I a III
• Fey lt 45 (promedio 28 )
• Edad media 64 años
• Seguimiento 37 meses

Punto Final Primario Mortalidad Secundario
ingreso hospitalario y progresión de la IC

• Resultados
• Disminución de muerte por progresión de IC
• Aumento de muerte súbita
• Disminución del número de internaciones y
  progresión en CF .

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Digoxina
MORTALIDAD GLOBAL
Placebo n3403

p 0.8
DIGOXINA n3397
0
48
12
24
36
DIG N Engl J Med 1997336525
Meses
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Inotrópicos en ICC

• Recomendaciones AHA/2005
• Digoxina en pacientes con síntomas previos o
  actuales de IC y depresión de la fracción de
  eyección para disminuir el número de internación
  (Clase IIa, nivel de evidencia B).
• No debe administrarse a largo plazo ninguna otra
  droga inotrópica

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Inotrópicos en ICA
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Diagnóstico Clínico del Perfil Hemodinámico
Evidencia de baja perfusión (FRIOS) IC lt
2.2l/min/m2
Evidencia de Congestión (HUMEDOS) PCP gt 18mmhg

• Ortopnea
• Ingurgitación Yugular
• Rales crepitantes/R3
• Edemas periféricos/Ascitis
• Reflujo Hepatoyugular

• Baja amplitud de pulso
• Frialdad de brazos y piernas
• Deterioro de la función renal
• Oliguria
• Hiponatremia
• Alteración del sensorio

A TIBIO Y SECO B TIBIO Y HUMEDO C FRIO Y
HUMEDO L FRIO Y SECO
NORMAL
EDEMA AGUDO DE PULMON
SHOCK/Preshock
BAJO GASTO CARDIACO
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Durante la hospitalización

• Soporte Crítico hasta terapia definitiva
• Shock cardiogénico
• Como puente al transplante o a CRM
• Población heterogénea. Excluida de todos los
  estudios con inotrópicos en IC
• Situaciones donde la gravedad clínica de la
  enfermedad supera ampliamente los riesgos
  reconocidos de la terapia con inotrópicos

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Resolución de estado congestivo (sin shock)

• Pueden presentarse como
• Húmedos y fríos hipoperfundidos con TA normal
  (preshock)
• Húmedos y calientes (congestión pulmonar con
  adecuada perfusión).

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Resolución de estado congestivo sin shock
(Húmedos y Fríos)
Los inotrópicos en pacientes con o sin
congestión, en presencia de disminución del gasto
cardiaco, y sin hipotensión arterial.
Recomendación clase IIA nivel de evidencia C.
European Heart Journal 2005 26 384-416
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LIDO TRIAL (Levosimendan
Infusion Vs Dobutamina in severe Low Output Heart
Failure)
Insuf Cardiaca IC lt 2.5 PCPgt15MMHGFE lt35
Criterios de inclusión
DISEÑO Randomizado Doble ciego
Aleatorización N203
103 p
100 p
LEVOSIMENDAN (carga y mantenimiento)
DOBUTAMINA
Seguimiento 24HS (medición hemodinámica al final
de la infusión)
Punto Final primario 30 de incremento del IC y
disminución mayor al 25 de la PCP
Follath et al. Lancet 2002360196-202
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Efectos hemodinámicos y mortalidad del
Levosimendan vs Dobutamina
Follath et al. Lancet 2002360196-202
18
LIDO Pacientes con beta bloqueantes
Modif del VM
P 0.01
1.5 L 1.0 L 0.5 L
Sin Bb. Con Bb. Sin Bb.
Con Bb.
Levosimendan Dobutamina
19
Resolución de estado congestivo (Húmedos y
calientes)

• Constituyen más del 75 de los ingresos por ICA

i
Inotrópicos o vasodilatadores ?
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OPTIME-CHF
IC CF III-IV, FEVI lt 40.
Criterios de inclusión
DISEÑO Randomizado Doble ciego
Aleatorización N949
477 p
472 p
Milrinona
Placebo
Seguimiento a 60 días.
Punto Final primario combinado (muerte y
hospitalización)
Resultado muerte y hospitalización 34.8 con
milrinona vs 34.7 con placebo (NS).
jama 2002 2871541-1547
21
REVIVE II
DISEÑO Randomizado Doble ciego
Edad 63años (H73) Fey media 23
TASmedia116mmhg
IC FEYlt35 Sintomáticos a pesar de diuréticos y
vasodilatadores
Criterios de exclusión ARM
TASlt90 mmHg CRgt 450 mmol
Criterios de inclusión
Aleatorización N600
LEVOSIMENDAN (carga y mantenimiento)
Tratamiento convencional ( diuréticos
vasodilatadores)
Punto Final primario Clínico combinado de
mejoría o empeoramiento sintomático en los 5
primeros días
Punto Final Secundario Muerte a los 90 días
22
REVIVE-2
End-point 1ro (mejoría a los 5 días)
P0.015
6
20 14
Levosimendan Placebo
Eur J Heart Fail 2006 8 105-110
23
REVIVE-2
Empeoramiento a los 5 días
7
20 27
Levosimendan Placebo
Eur J Heart Fail 2006 8 105-110
24
REVIVE-2
Mortalidad a 90 días
P NS
45 p 35 p
Levosimendan Placebo
Eur J Heart Fail 2006 8 105-110
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Análisis de los resultados

• No se confirma los resultados evidenciados
  previamente con el uso de levosimendan

• Posibles causas
• Forma de selección LIDO criterios Hemodinámicos
  
• REVIVE
  criterios clínicos
• Falta de terapéutica estándar Beta bloqueantes
• Dosis de levosimendan REVIVE carga y
  mantenimiento
• hipotensión 50 con levosimendan vs 36
  terapéutica estándar.

Mejora el estatus clínico a expensas de un
posible aumento de efectos cardiacos adversos
(hipotensión, arritmias ventriculares) y de la
mortalidad total
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Resolución de estado congestivo

• Los pacientes congestivos sin disminución del
  gasto cardíaco ni hipotensión arterial (húmedos y
  calientes) deben recibir inicialmente diuréticos
  y vasodilatadores.
• La terapia inotrópica se asocia a mayor
  mortalidad por incremento de muerte súbita.
• No se recomienda levosimendan a todo paciente con
  ICA.
• Es una buena opción en pacientes sin hipotensión
  ni depleción hidrosalina

el levosimendan mejora el estatus clínico
claramente pero existen datos que apuntan a un
posible aumento de efectos cardiacos adversos
(hipotensión, arritmias ventriculares) y de la
mortalidad total
Cohn JN A dose- dependent increase in mortality
with vesnarinone among patient with seere heart
failure. N Engl J Med. 1998 3391810. Packer M
Effect of oral milrinone on mortality in severe
cronic heart failure. PROMISE estudy. N Engl J
Med 1991 3251468.
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Los inotrópicos son un mal necesario?

• la necesidad de decidir entre mejorar el estatus
  clínico del paciente a costa de incrementar la
  mortalidad global.
• Evaluar minuciosamente el riesgo/beneficio de
  instaurar esta terapia.

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Los doctores son personas que prescriben
sustancias sobre las que conocen poco
para tratar enfermedades de las que
conocen menos a personas de
las que no conocen nada.....

VOLTAIRE
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Muchas Gracias !!!!