Dr' Juan Luis Castro

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Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras

• Dr. Juan Luis Castro
• Presidente
• Colegio Médico de Chile
• 17 de octubre 2002

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TEMAS

• Algunos antecedentes Concentración de
  aseguradores e integración vertical, Licencias
  médicas, Autonomía profesional y Ética Médica,
  Libre Elección y Aranceles médicos.
• Propuestas del Colegio Médico de Chile

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Algunos elementos de la definicion de seguros
privados

• Seguros Privados de Salud
• Funcionan en base a contratos y cuentas
  individuales.
• Beneficios proporcionales al monto de las
  primas (capacidad de pago)
• Prima se calcula según el nivel de riesgo
  (edad, sexo, patologías)
• A mayor riesgo mayor cotización.

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Concentración de aseguradores e integración
vertical
La concentración del mercado en sólo algunas
Isapre ha sido un fenómeno creciente.
Actualmente las principales Isapres
(Banmédica,Colmena, Consalud y Cruz Blanca-ING)
representan la mayor parte del mercado. Se
produce una asociación, adquisición o creación
de Clínicas, Centros de Diagnóstico y Centros
Médicos, buscando una integración vertical.
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Concentración de aseguradores e integración
vertical
Se entiende por integración vertical aquella
situación que se produce cuando el ente
financiero, la Isapre, juega también el papel de
prestador de servicios. Esta situación puede
transformarse en un escenario complicado para los
usuarios del sistema de salud previsional, sobre
todo si consideramos el hecho que, frente a una
posible integración vertical, las facultades de
la Superintendencia están severamente limitadas,
puesto que mientras controla una parte de la
oferta - los planes - no controla las relaciones
de esta parte con la actividad integrada - los
prestadores . Informe Comisión de Salud Cámara
de Diputados (1999)
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Licencias Médicas
Rechazo o reducción de las licencias médicas y
del consiguiente pago de los subsidios por
incapacidad laboral, son motivo de frecuentes
quejas de los usuarios de Isapre.  
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Licencias Médicas
Propuesta Separar la función de autorización de
la licencia médica, de su pago. Mantener pago de
los subsidios correspondientes a las licencias
médicas, en forma integra. Creación de un
Servicio Público Autónomo, encargado de revisar y
autorizar las licencias médicas, de los sectores
público y privado.
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Licencias Médicas
Propuesta Servicio con estructura
descentralizada, no implicará mayores gastos
porque se usarán los recursos que las Isapres y
los Servicios de Salud destinan a este fin. La
normativa de este Servicio será elaborada y
autorizada por el Ministerio de Salud.
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Autonomía profesional
Los médicos deben tener la independencia de
acción para adoptar las mejores decisiones en
beneficio de las personas y la comunidad. La
integración vertical reduce la autonomía
profesional de los médicos. El Colegio Medico de
Chile propone que las leyes de la Reforma
garanticen la autonomía profesional.
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Autonomía profesional
En el marco de protocolos y guías clínicas, debe
respetarse las decisiones médicas en cuanto a
diagnóstico, indicación de exámenes,
procedimientos, indicaciones terapéuticas y
licencias médicas. Esto garantizará la protección
efectiva de la salud de las personas con una
medicina de calidad y alto contenido ético tanto
en el sector público como el privado.
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Ética Médica
Debe cautelar el comportamiento ético de los
médicos y el respeto de los derechos de los
pacientes. Incentivos propios de los modelos de
salud administrada atentan contra la ética y la
calidad Se requiere devolver en plenitud la
tuición ética de la profesión al Colegio Medico,
para controlar las malas prácticas.
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Ética Médica
Regular responsabilidades para disminuir la
vulnerabilidad de los médicos ante los
intermediarios financieros, arbitrariedades
administrativas y medios de comunicación
(medicina "defensiva")   Fortalecer la
organización de los prestadores.
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Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras
Deben mantenerse en un plano que permita el más
amplio respeto a los derechos de los pacientes y
guiados por la finalidad de lograr acceso y
cobertura de las prestaciones.
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Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras
Seguros de salud deben Entregar información de
manera clara y transparente para permitir la toma
de decisiones informadas por parte de los
pacientes Asegurar las atenciones por todo el
ciclo vital de las personas Suprimir todo tipo
de restricción y discriminación y Asegurar la
posibilidad de la libre elección de los pacientes
de su médico tratante.
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Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras
Solución a controversias debe establecerse
mecanismos ágiles y efectivos de solución de
controversias entre las partes. Actualmente
dichas controversias no están reguladas ni tienen
órganos arbitradores
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Aranceles médicos
Honorarios y remuneraciones honorarios justos,
con pago oportuno. En caso de médicos
funcionarios debe haber contrato de trabajo con
remuneraciones justas. Relación de trabajo
(convenios o contratos) con los prestadores
profesionales, eventuales discrepancias por
honorarios y aranceles, así como cualquier otro
tipo de problema serán solucionados en comisiones
creadas para este fin.
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Aranceles médicos
Expectativas de los médicos siempre han sido
realistas en este aspecto. Colegio Médico ha
propuesto criterios para fijar remuneraciones
adecuadas.
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Derecho a la Libre Elección
Permitir la más amplia elección por parte del
paciente, de su médico tratante Suprimir los
incentivos económicos que orientan al paciente
hacia determinados prestadores. Mantener
permanentemente abiertos los registros de
prestadores, evitando las listas cerradas.
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Derecho a la Libre Elección

• La contención de costos lograda con la
  restricción de la libertad de elegir al
  prestador, no guarda proporción en los escasos
  resultados en reducir los gastos de
  administración.
• Una definición de reglas claras, al largo plazo,
  perpetúa los beneficios tanto a los pacientes
  como a las Isapres.

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Derecho a la Libre Elección
De la Ley del Régimen de Garantías en Salud Art.
33a bis la individualización de los prestadores
contemplados en cualquier forma en el contrato,
con indicación precisa de las prestaciones y
beneficios que se otorgarán a través de ellos y
de los procedimientos y requisitos para acceder a
los mismos

• Instituye legalmente un sistema de salud privado
  cerrado
• A través de los contratos de Salud, las Isapres
  por ley, restringirán las opciones de elegir sólo
  a los prestadores que formen parte de su red

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Derecho a la Libre Elección

• Para que un prestador ingrese a dicha red tendrá
  que aceptar las condiciones no sólo arancelarias,
  del asegurador, sino que también las técnicas y
  éticas.
• Nuevo artículo 13 de la Ley AUGE, respecto de
  acceso a la red asistencial para beneficiarios
  18.469.Esto implica MLE-Fonasa sólo desde la
  Atención Primaria.

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Derecho a la Libre Elección

• Lo que interesa es la individualización de las
  prestaciones y no de los prestadores.
• Con indicación precisa de los beneficios máximos
  que se otorgarán para ellas, cualquiera sea el
  prestador de elección.
• El beneficiario podrá elegir libremente al
  prestador.
• Las diferencias de arancel que pudiere haber con
  los máximos garantizados, en el contrato, deberán
  ser responsabilidad del beneficiario

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Libre Elección v/s Salud Administrada
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Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de
salud
Los contratos establecerán un plan para los
afiliados y sus cargas que indicará las
atenciones de promoción, prevención, recuperación
y rehabilitación de salud, en atención cerrada o
abierta, a las cuales tendrán derecho.   Igualment
e contemplará el derecho a recibir subsidios por
incapacidad laboral.
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Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de
salud
El plan de salud estará constituido, como mínimo,
por todas las prestaciones que hoy entregan las
modalidades de Atención Institucional y de Libre
Elección del Sistema Público de Salud y los
seguros catastróficos de las Isapre.   Tendrá una
cobertura de financiamiento como mínimo,
independientemente del arancel que use la Isapre.
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Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de
salud
El plan será determinado y actualizado, cuando
las circunstancias de salud de la población así
lo requieran, por el Ministerio de Salud, con
participación de las partes interesadas.   Las
Isapre podrán ofrecer prestaciones adicionales al
plan, cobrando el valor que corresponda, las que
podrán o no ser aceptadas por los afiliados.
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Propuestas Colegio Médico de Chile El plan de
salud
Las Isapre podrán fijar libremente y competir por
precio, en el costo total del plan. Sin embargo,
el reajuste de precio del plan será totalmente
regulado de modo que no se utilice como mecanismo
que obligue a la desafiliación de las personas.
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Propuestas Colegio Médico de Chile
Término de las restricciones Todos los
beneficiarios tendrán derecho al plan de salud
señalado. El plan no podrá contemplar bajo
ninguna circunstancia restricciones ni
discriminaciones de ninguna especie, carencias,
preexistencias, ni exclusiones.
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Propuestas Colegio Médico de Chile
Duración del contrato Los contratos serán de
duración indefinida. Sólo se les podrá poner
término por decisión voluntaria del afiliado, por
falta de pago durante seis meses sucesivos y por
decisión de los tribunales de justicia en caso de
alguna falta o delito.
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Propuestas Colegio Médico de Chile
Reajuste de los precios del plan El contrato
establecerá que el plan se reajustará anualmente
de acuerdo a un indicador de salud, el que
considerará ponderadamente La variación del
índice de precios al consumidor determinado por
el INE
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Propuestas Colegio Médico de Chile
Reajuste de los precios del plan La variación en
indicadores de remuneraciones del presupuesto de
salud de las utilidades de las Isapre y de
precios de los insumos, medicamentos y elementos
tecnológicos mas frecuentemente usados. El
reajuste de precios considerará, cuando proceda,
las prestaciones adicionales producto de la
actualización que determine el Ministerio de
Salud.
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Propuestas Colegio Médico de Chile
Garantías para las Isapres Podrán planificar
adecuadamente sus actividades al contar con
contratos a largo plazo. La legislación
resultante de las presentes proposiciones debe
ser clara, estable y transparente. La
supervisión de las Instituciones de Salud
Previsional será realizada por la
Superintendencia de Isapres.
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Propuestas Colegio Médico de Chile
Garantías para las Isapres Podrán planificar
adecuadamente sus actividades al contar con
contratos a largo plazo. La legislación
resultante de las presentes proposiciones debe
ser clara, estable y transparente. La
supervisión de las Instituciones de Salud
Previsional será realizada por la
Superintendencia de Isapres.
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Relaciones entre Prestadores y Aseguradoras

• Dr. Juan Luis Castro
• Presidente
• Colegio Médico de Chile
• 17 de octubre 2002