DIABETES

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DIABETES

• Dra.Ducos
• Interna María Elisa Tapia C.
• Universidad de Santiago-2005

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Diabetes Mellitus

• Trastorno metabólico de etiología múltiple
• Se caracteriza por hiperglicemia crónica debido a
  alteraciones en el metabolismo de los HC, lípidos
  y proteínas, a consecuencia de defectos en la
  secreción de la insulina, acción de la hormona o
  ambos.
• Con frecuencia los síntomas no son severos o
  están ausentes, por lo que la hiperglicemia
  crónica provoca cambios orgánicos por un tiempo
  prolongado antes que se realice el diagnóstico.

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CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LA DIABETES
MELLITUSCONSENSO ADA - OMS, 1997

• I. Diabetes Tipo 1
• II. Diabetes Tipo 2
• III.Otros Tipos Específicos de diabetes
• IV. Diabetes Gestacional

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Diabetes tipo 1

• Se caracteriza por destrucción de la célula ?
  pancreática.
• A. Mediada inmunológicamente
• niños y adolescentes
• 85-90 antic.antiislotes (ICA )
• se asocia a otras enf.autoinmunes (Hashimoto,
  Basedow Graves, Adisson, anemia perniciosa,
  vitiligo)
• B. Idiopática
• sin evidencia de autoinmunidad
• etnias africanas y asiáticas

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Diabetes tipo 2

• Forma más frecuente de diabetes (85-90).
• Existe insulino resistencia y déficit real o
  relativo de la insulina (niveles de insulina
  insuficientes para vencer la IR y alcanzar la
  normoglicemia).
• Se asocia a obesidad, dislipidemia, HTA (Sd.
  Metabólico)
• Frecuente en adultos, pero ha aumentado la
  incidencia en niños y adolescentes.

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Otros tipos específicos de diabetes

• A. Defectos Genéticos en al función de la Célula
  ß
• B. Defectos Genéticos en la acción de la
  Insulina
• C. Enfermedades del Páncreas Exocrino
• D. Endocrinopatías
• E. Inducida por Drogas o Sustancias Químicas
• F. Infecciones
• G. Formas infrecuentes de diabetes Inmunológicas
• H. Sd. Genéticos asociados ocasionalmente con
  Diabetes

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Diabetes gestacional

• Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que
  se diagnostica o inicia por primera vez durante
  un embarazo.
• Puérperas deben reclasificarse seis semanas
  después del parto

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Criterios diagnósticos

• Síntomas francos de diabetes y una glicemia
  aleatoria gt200 mg/dl en cualquier momento del día
• Glicemia de ayunas ? 126 mg/dl
• Glicemia gt 200 mg/dl a las 2 h. postcarga 75g de
  glucosa
• Confirmar el diagnóstico con cualquiera de los
  métodos en días sucesivos.

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Intolerancia a la glucosa

• Son asintomáticos
• No constituyen enfermedad, mayor riesgo de
  diabetes.

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Pesquisa diabetes mellitus

• Se realiza en grupos de alto riesgo
• 1. gt45 años. Si glicemia es normal repetir cada 3
  años.
• 2. lt45 años con una o más de las sgtes
• obesidad (IMC ? 27)
• parientes de primer grado diabéticos
• población étnica de alto riesgo
• mujer con antecedente de feto macrosómico o DG
• hipertensos (? 140/90)
• HDL lt o 35 y/o triglicéridos lt o 250 mg/dl
• examen previo de intolerancia a la glucosa

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Epidemiología DM 2

• Prevalencia (P) ha aumentado en todo el mundo
• Variabilidad según étnia (baja P en asiáticos y
  mapuches)
• Poblaciones urbanas con altas tasas de diabetes
• 80 son obesos (distribución central tej.adiposo
  se relaciona con IR)
• Afecta más a mujeres (Chile no hay diferencias
  por sexo)
• según edad
• 24 - 34 años 1,2
• 35 - 44 años 1.7
• 45 - 64 años 9,3
• gt 65 años 16,4

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Etiopatogenia DM 2
GENES
GENES
HIPOSECRECIÓN RELATIVA INSULINA AL ESTÍMULO CON
GLUCOSA
RESISTENCIA A LA INSULINA
FACTORES AMBIENTALES
INTOLERANCIA A GLUCOSA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
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Acciones metabólicas

• Insulina anabolismo
• hígado
• captación de glucosa
• síntesis de glicógeno
• degradación de glucosa
• síntesis de triglicéridos
• tej.adiposo
• captación de glucosa
• formación de triglicéridos
• músculo
• captación de glucosa
• síntesis de proteínas

• Glucagón catabolismo
• hígado
• degradación de glicógeno
• formación de glucosa
• formación de cuerpos cetónicos
• tej.adiposo
• degradación de triglicéridos
• músculo
• degradación de proteínas

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Historia natural de DM 2

• Comienza 10-20 años antes de su aparición clínica
• Largo periodo preclínico con RI
• Páncreas ? secreción de insulina ?
  hiperinsulinemia
• Segundos 10 años se mantiene RI, capacidad
  secretoria de célula ? ?
• Glicemias se elevan llegando a IG
• Última década glucotoxicidad perpetua daño del
  aparato insular, niveles glicémicos ? ?
  diabetes clínica.

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Historia natural de DM 2
Resistencia a la insulina
Hiperglicemia
Secreción de insulina
Complicaciones crónicas
Normal IG diabetes mellitus tipo 2
-20 -10 0 años
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Alteraciones metabólicas del diabético
Hiperglicemia ? captación de glucosa ? síntesis
de glucógeno ? gluconeogénesis ?glicólisis
Poliuria Polidipsia Polifagia Baja de peso
Glucosuria
Hipertrigliceridemia ? lipólisis ?ácidos grasos
libres
? cuerpos cetónicos cetonemia ?
cetonuria desbalance electrolítico
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Manifestaciones clínicas

• Síntomas clásicos
• Complicaciones
• metabólicas agudas
• Complicaciones crónicas microangiopáticas
  (retinopatía, nefropatía, neuropatía)
• Complicaciones crónicas macroangiopáticas
  (cardiopatía coronaria, AVE, enf.vascular
  periférica)
• Manifestaciones clínicas asociadas a otros
  sistemas
• (infecciones, sist.urogenital, aparato digestivo,
  oftalmológicas, aparato locomotor,
  endocrinopatías)

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Aspectos clínicos a evaluar en diabéticos

• Historia clínica (anamnesis detallada).
• Considerar
• antecedentes familiares
• factores de riesgo CV
• historia nutricional
• historia obstétrica
• fármacos
• enfermedades concomitantes

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Aspectos clínicos a evaluar en diabéticos

• Ex. Físico
• ev.antropométrica
• temperatura, PA
• piel
• acantosis nigricans cuello, p.axilar e inguinal ?
  marcadores de RI
• xantomas ? dislipidemias

• cavidad oral
• cuello palpación tiroides, latidos carotídeos
• ex.cardiovascular
• abdomen
• hepatomegalia x hígado graso, globo vesical x
  vejiga neurogénica
• extremidades (pulsos distales)
• ex.neurológico

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Aspectos clínicos a evaluar en diabéticos

• Evaluación antropométrica
• IMC peso/talla2
• normal 18,5 - 24,9
• sobrepeso 25,0 - 29,9
• obesidad 30,0 - 39,9
• obesidad mórbida ? 40,0

• circunferencia cintura (cm)
• lt88 mujeres
• lt102 hombres
• índice cintura cadera
• lt0,8 mujeres
• lt1,0 hombres

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Aspectos clínicos a evaluar en diabéticos

• Sd metabólico actual (Sd X o Reaven)
• Resistencia a la insulina
• obesidad central
• intolerancia a la glucosa
• dislipidemia (? TGC, ? HDL)
• HTA
• microalbuminuria
• hiperuricemia
• Sd.ovario poliquístico
• hígado graso

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Control médico de DM 2

• Variable y depende del grado de adhesión de los
  pacientes al tratamiento
• sistema público cada 3 -4 meses
• cada 3 -4 meses glicemia de ayunas, proteinuria
  y HbA1c
• cada 6 meses agregar p.lipídico, creatinina y
  microalbuminuria
• anualmente fondo de ojo, ECG, Rx tórax.

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Control médico de DM 2
24
Control médico de DM 2
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Medidas terapéuticas

• Tratamiento no farmacológico
• educación
• cambios estilo vida
• actividad física
• nutrición
• Tratamiento farmacológico

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Tratamiento no farmacológico

• Educación
• Fundamental para el éxito del tratamiento
• Proceso continuo
• Objetivos
• Informar al paciente y a su grupo familiar sobre
  la enfermedad, importancia del control de la
  glicemia, plan de alimentación, complicaciones
  agudas y crónicas, tratamiento con drogas orales
  o insulina.

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Tratamiento no farmacológico

• Dieta primera y más eficaz medida terapéutica.
  (gt 50 ).
• Debe ser personalizada,fraccionada y adaptada al
  paciente según
• Sexo
• Edad
• Situación biológica embarazo
• Hábitos
• Disponibilidad de alimentos
• Situación económica
• actividad ocupacional
• Debe respetar horarios, fraccionar en 4 comidas y
  1 o 2 colaciones.

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Tratamiento no farmacológico

• H. de Carbono 55 a 60 de las calorías totales
• de preferencia polisacáridos (leguminosas,
  verduras y frutas) por su alto contenido en
  fibra.
• Proteínas15 a 20 de las calorías totales
• 0,75 g/kg peso /día.
• Si hay caída de FG 0.6 g/Kg peso/día.
• Lípidos 25 30 de las calorías totales
• sin dislipidemias lt10 grasas saturadas,
  Colesterol lt 300 mg/día
• Si LDL gt 100 lt7 grasas saturadas, Colesterol lt
  200 mg/día
• Si LDL lt 100 lt10 grasas saturadas, Colesterol
  lt 300 mg/día

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Tratamiento farmacológico

• Hipoglicemiantes orales
• Insulina
• DM tipo 1 siempre se utiliza la Insulina para
  controlar la glicemia.
• DM tipo 2 están indicados los H.O. y/o la
  insulina cuando no se logran alcanzar metas del
  control metabólico acordado.

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Tratamiento farmacológico

• Hipoglicemiantes orales
• A. insulino secretores sulfonilureas y
  metilglinidas
• B. insulino sensibilizadores biguanidas y
  tiazolidinedionas (glitazonas)
• C. inhibidores de la absorción intestinal de
  monosacáridos inhib. ? glucosidasas intestinales

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Insulino secretores

• Sulfonilureas
• principal efecto pancreático ? provoca estímulo
  de secreción endógena de insulina preformada en
  la célula ?
• efectos metabólicos ? glicemias de ayuno y
  postprandiales
• se unen a albúmina (10-90)
• se metabolizan en hígado
• se excretan por vía renal o hepática
• SU aumento de peso

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(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Insulino secretores

• Glibenclamida
• más usada elevada potencia, buena tolerancia,
  bajo costo
• vida media 10 horas
• máxima acción 4 horas
• metabolización rápida hepática con 2 metabolitos
  de escasa acción hipoglicemiante. (50 se elimina
  por vía renal, el otro 50 por vía hepática)

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Insulino secretores

• Glibenclamida
• Dosis habitual 2,5 a 15 mg/día.
• Dosis máxima/día 15 mg.
• Una a tres tomas diarias antes de las comidas.

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Insulino secretores

• Reacciones adversas
• baja frecuencia (1 a 5 ), ceden al suspender la
  droga.
• Intolerancia GI náuseas, vómitos, diarrea.
• Reacciones cutáneas rush cutáneo, dermatitis
  exfoliativa, fotosensibilidad, púrpura, Sd
  Stevens-Johnson.
• Alteraciones hematológicas agranulocitosis,
  trombocitopenia, pancitopenia (1generación)
• ttornos hepáticos (ictericia colestásica
  transitoria)
• Reacción con alcohol Efecto Antabus (eritema
  facial e hipotensión arterial al ingerir alcohol)
  

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Insulino secretores

• Contraindicaciones
• insuficiencia hepática y renal, ? vida media y
  provocan hipoglicemias graves
• no usar durante la lactancia

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Insulino secretores

• Meglitinidas
• reguladores postprandiales de la glicemia, rápido
  efecto hipoglicemiante al ? la glucosa sanguínea
  que se produce en el periodo postabsortivo.
• Se unen específicamente a Rc de mb de la célula ?
  (distintos a los de SU)

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Insulino secretores

• MEGLITINIDAS
• REPAGLINIDA Novonorm
• NATEGLINIDA Starlix

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Insulino secretores

• Contrainidicaciones de meglitinidas
• Embarazo
• Lactancia
• Daño hepático
• tienen mayor costo que las SU

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Insulino sensibilizadoras

• Biguanidas (ferformina, buformina)
• Metformina
• se desconoce con exactitud su mec.de acción
• principal efecto frenación de la producción
  hepática de glucosa (glicogenolisis y
  neoglucogénesis) ? ? hiperglicemia de ayunas
• eleva la sensibilidad insulínica en el músculo
  por ? Glut4, produciendo gt síntesis de glicógeno
• ? absorción intestinal de glucosa
• inhibe 10-30 la lipólisis en tejido adiposo

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Insulino sensibilizadoras

• Metformina
• principal fármaco útil en el manejo de la RI de
  los obesos, diabéticos y no diabéticos
• en sujetos con IG podría mejorar esta condición
  pudiendo retrasar o evitar la aparición de la DM2

43
Insulino sensibilizadoras

• Metformina
• por su acción insulinosensibilizadora, ?
  hiperinsulinemia en mujeres con ovario
  poliquístico, se traduce en menores niveles de
  testosterona libre y total, y aumento del
  estradiol.
• Mejora el hirsutismo, normaliza ciclos
  menstruales e induce ovulación.

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Insulino sensibilizadoras

• Metformina
• comprimidos 500 y 850 MG
• dosis inicial 500mg 2v al día, ingerida después
  de las principales comidas (? efectos GI)
• acción máxima a los 10 días
• reducción glicemias de ayuno 3-5 días
• dosis se ajustan cada 7 - 14 días, según control
  glicémicos
• dosis habitual 1700mg día
• dosis máxima 2550 mg

45
Insulino sensibilizadoras

• Reacciones adversas Metformina
• intolerancia digestiva sabor metálico, nauseas,
  vómitos, diarrea
• alergias cutáneas (1)
• acidosis láctica muy baja incidencia. Se presenta
  en pacientes con insuf.renal, cardiaca, hepática,
  respiratoria y otras condiciones de hipoxia.
  (antiguas biguanidas, excepcional con metformina)

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Insulino sensibilizadoras

• Contraindicaciones metformina
• embarazo
• lactancia
• ICC
• alcoholismo crónico (intoxicación OH provoca
  hipoglicemia, agravada por la inhibición de
  neoglucogénesis y glicogenolisis)

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Insulino sensibilizadoras

• Tiazolinedionas (Roziglitazona, Pioglitazona)
• favorecen la formación de transportadores de
  glucosa (Glut1 y 4)
• frenan la producción de Ez.neoglucogénicas
• ? acción de la insulina, aumentando la acción de
  la hormona en los órganos blancos
• inhibición de lipólisis

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Insulino sensibilizadoras

• Reacciones adversas tiazolinedionas
• aumento de peso por efecto lipogénico, pero con
  distribución subcutánea no abdominal
• pueden inducir ovulación en mujeres en edad
  fértil
• hepatitis colestásica benigna (se recomienda
  medir transaminasas hepáticas antes de iniciar la
  terapia)

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Inhibidores de la absorción intestinal de
monosacáridos

• Acarbosa, miglitol
• Inhibición competitiva las ? glucosidasas
  intestinales (Ez indispensables para la
  hidrólisis de los polisacáridos y su posterior
  absorción como monosacáridos)
• reduce y retarda la digestión de carbohidratos
• no producen malaabsorción, monosacáridos se
  absorven en parte más distal del intestino delgado

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Inhibidores de la absorción intestinal de
monosacáridos

• Reacciones adversas
• digestivos meteorismo, flatulencia, malestar
  abdominal, diarrea
• Contraindicaciones
• embarazo, lactancia
• enf.inflamatorias crónicas intestinales
• cirrosis hepática
• falla renal

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Tratamiento farmacológico

• IMC Normal ? fármacos insulinosecretores
• IMC ? 27 predomina insulinoresistencia ? fármacos
  insulinosensibilizadores.

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Tratamiento farmacológico
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Insulinoterapia DM2

• Más frecuente en pacientes que inician la
  diabetes antes de los 40 años, y en sujetos de
  peso normal o enflaquecidos
• DM2 conservan cierta capacidad de producir
  insulina endógena, lo que facilita su control
  metabólico.
• Glicemias más estables (respecto DM1)
• importante que el paciente lleve un registro
  diario de sus glicemias

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Insulinoterapia DM2
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Insulinoterapia DM2

• A. Esquemas de insulina de acción intermedia
• una dosis de insulina intermedia en la mañana
• una dosis de insulina intermedia precomida
  nocturna a las 22-23 horas
• dos dosis de insulina intermedia
• B. Doble dosis de insulina intermedia mezclada
  con insulinas rápida o ultrarápida
• C. Esquemas de múltiples dosis

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Bibliografía

• Diabetes Mellitus
• segunda edición, octubre 2003
• García de los Ríos