Aucun titre de diapositive

1
Rédaction dun document qualité Edith
GALERNE Cadre Supérieur Hygiéniste - U44 -
2
PRINCIPES DE REDACTION
dun document Qualité Une procédure ou un
protocole doit être utile et facilement
compréhensible. Le document doit être identifié
(nom, attribution dun numéro avec des règles de
codification, létat ? rédacteur, approbateur,
date de création, signatures, gestion, date de
mise en application, de modification, de
révision).
3
Le texte doit être simple, explicite, direct et
syn thétique. Pour cela il faut utiliser des
mots simples, faire des phrases courtes, éviter
les abréviations prêtant à con- fusion. Il faut
utiliser des titres significatifs, faire
res- sortir les informations importantes en les
faisant apparaître dans le texte en gras par
exemple. Il faut rester concis.
4
Quant au mode opératoire, souvent
difficile dappropriation sil est présenté sous
forme littéraire, il peut être réalisé sous la
forme dun logigramme. (voir page suivante)
5
Exemple de logigramme

Patient infecté
Résultats de Laboratoire
Dossier du patient
Prescription médicale
Médecin
Mise en place de lisolement  contact 
IDE - AS
Protocole disolement
Hygiène des mains SHA
oui
non
Clostridium Difficile? Solution moussante
antiseptique
Flacon de 500ml avec pompe distributrice à la
sortie/chambre
Inscrire dans dossier de soins
6
LE SYSTEME DOCUMENTAIRE Il correspond à
lensemble des documents écrits, quelque soit le
support (informatique, papier) sur lequel
sappuie le système qualité, qui assure sa
pérennité et qui joue un rôle de preuve de
lassurance qualité dans linstitution ( Exigence
dune documentation maîtrisée gestion
documentaire)
7
LA GESTION DOCUMENTAIRE Cette gestion
documentaire doit être précise. Elle nécessite
une communication efficace, une diffusion des
référentiels maîtrisée avec un moyen de contrôle
et de suivi des exemplaires distribués. Il est
nécessaire que lensemble du personnel puisse
utiliser les référentiels institutionnels, ce
à tout moment, 24 heures sur 24.
8
LA GESTION DOCUMENTAIRE Enregistrement,
Standardisation et Diffusion 1. Enregistrement
de document Tout document qualité possède un
code didentification qualité unique qui est
attribué selon des Règles. Exemple 
Numéro administratif du service? 2 à 3 chiffres
Type de document (PUprocédure,
POprotoco- le, MOmode opératoire)
Domaine dapplication (ex en lien avec le
référen- tiel daccréditation -
SPI.) Nordre ? 3 chiffres Ex
002/PO/SPI/001

9
Un inventaire général des procédures ou
protocoles applicables contrôlés existe dans le
service. Il est géré sur le système informatique.
Cet inventaire général sarticule avec les
attestations de diffusion et de rappel de
procédures ou protocoles. Tout document-qualité
non présent dans cet inventaire ne peut être
diffusé aux utilisateurs. 2. Standardisation
dune procédure ou protocole La standardisation
passe par le respect des items du plan Type
MISE EN PAGE DES DOCUMENTS
10
Toute procédure-protocole applicable comporte une
page de garde et un cartouche sur les pages
suivantes confor- mes au document  Page de garde
et Cartouche standar- disés de procédure-protocole
applicable  comportant Sur la page de garde
      Dans le cartouche supérieur
didentification
identification du service logo du
lHôpital la nature du document
version du document
titre du document code
didentification qualité unique
date dapplication du document
date de révision du document.
11
? Cadre des Noms fonctions, date
Visas des rédacteurs, ?
Noms et fonctions des approbateurs et visas
? Cadre des Référentiels Sur les pages
suivantes, en tête de page       ? même
cadre supérieur que la page de garde.
12
3. Diffusion de document La diffusion dune
procédure ou dun protocole sera réalisée en
identifiant les services ou les personnes. Toute
procédure ou protocole est diffusé de
manière contrôlée par le service émetteur. Il
sagit de documents originaux. Aucune
photocopie sans mention originale paraphée ne
doit être diffusée. Il appartient à une personne
habilitée dans le service concerné démettre et
de tenir à jour une liste des destinataires
(internes et externes éventuels) de chaque
procédure sur une  Attestation de diffusion de
procédure .
13
4. Mise en application La mise en application
dun(e) procédure-protocole doit faire lobjet
dune réunion dinformation et de formation des
personnes concernées lecture, ex- plication,
signatures indiquant leur engagement à suivre la
procédure. Pour les nouveaux arrivants, il est
nécessaire de les ajouter aux listes démargement
des procédures protocoles pour lesquels ils
sont habilités. Lactivité ne peut être réalisée
que conformément à la procédure ou au protocole.
14

• 5. Modification, Révision Annulation
• 5.1. Modification dune procédure ou dun
• protocole
• Une modification de procédure, de protocole peut
  
• intervenir notamment à la suite
• - de changement dorganisation
• - dévolutions techniques et technologiques
• dactions résultant daudits internes, externes
  et
• dexamens réguliers
• de changement de référentiels (ex. parution de
  
• textes réglementaires, conférences de
  consensus)
• - danomalies détectées lors de lapplication.

15
Une modification mineure naltérant pas le sens
du document fait lobjet dune modification
locale qui sera enregistrée lors de la révision
dans la version suivante. Cette modification
est manuscrite, datée et signée sur TOUS les
exemplaires par une personne habilitée et fait
lobjet dune information au personnel. Toute
modification majeure est traitée comme une
révision anticipée entraînant immédiatement
lenre- gistrement dune nouvelle version avec
sa date démission et le rappel de tous les
exemplaires de lancienne version avec le
document.
16

• 5.2. Révision dune procédure
• En labsence de modification majeure, un(e)
  procédure-protocole a une validité de 2 à 3 ans à
  compter
• de sa date dapplication.
• Lors de la révision
• le document est à modifier et change donc de
  version
• le document nest pas à modifier il est prorogé
  de 2 ans
• Toutes ces révisions sont enregistrées sur la
  fiche
• La version modifiée annule donc la précédente
  dont seul
• lexemplaire est archivé avec la mention
•  ANNULÉ le date 
• sur chaque page (les autres anciens exemplaires
  sont détruits par une personne désignée)

17
6. Annulation Un(e) procédure (ou protocole)
est annulé lorsquelle nest plus utile ou
lorsquune diversification est né- cessaire.
18

• 7. Gestion et archivage
• 7.1. Gestion
• Les procédures sont gérées par le service.
• Une personne habilitée tient à jour, sur un
  inventaire général, un état de tous les documents
  .
• Lélément précurseur de cette gestion est le code
  didenti-
• fication qualité qui a la propriété dêtre
  spécifique et unique
• chaque révision de procédure-protocole entraîne
  le chan-
• gement de numéro dordre denregistrement sur
  un
• système informatique et lédition dune
  nouvelle liste des
• procédures-protocoles.

19

• La condition de lédition de cette nouvelle
  liste
• est le retour du document périmé en échange
• de la nouvelle édition
• La liste des procédures ou protocoles
  applicables
• contrôlés (Titres et Références) est transmise
  à
• la direction qualité et ou à la direction ou
  comité
• ad hoc en charge du domaine dactivité.
• Chaque service destinataire dispose de classeurs
• dans lesquels sont rangés procédures-protocoles
• en cours de validité. Une liste en cours de
  validité
• est éditée et actualisée par la personne
  habilitée.

20
Une fois retournés à la personne désignée, tous
les exemplaires périmés sont détruits
excepté loriginal de la personne habilitée, qui
est archivé avec la mention  ANNULÉ le date 
sur chaque page. Les procédures ou protocoles
annulés ne sont pas conservés sur
informatique. Il est donc possible de connaître à
tout moment la liste de procédures ou protocoles
avec leur indice de révision et leurs
destinataires au niveau du service. Cette liste
et sa mise à jour sont sous la responsabilité de
la personne habilitée.
21
7.2. Archivage Larchivage de lensemble des
procédures des protocoles est assuré par le
service selon deux méthodes un archivage
informatisé des procédures et des
protocoles en vigueur un exemplaire
papier des procédures et des
protocoles quil sagisse des versions
de documents en cours de validité ou des
versions périmées (mention  ANNULÉ le
date  sur chaque page).
22
EVALUATION DU SYSTEME QUALITE
par létablissement Le système qualité et
lhygiène. Lorsquun référentiel a été
distribué, expliqué aux personnels, chacun doit
se lapproprier puis pratiquer dans le respect de
celui-ci. Au bout dun certain temps
dutilisation défini par linstitution (ex 6
mois à 1 an), il est nécessaire dévaluer son
application. Pour cela, des auditeurs vont
utiliser la grille dévalua- tion qui a été créée
en même temps que le référentiel (ex protocole
de pose dune sonde urinaire).
23
Il est nécessaire de faire le choix de la méthode
daudit, identifier les auditeurs, les réunir
pour leur présenter le thème à évaluer (avec la
grille), définir lorganisation et le calendrier
des audits, prévoir la date de retour des
supports dévaluation. Il faut organiser la
saisie des données, les analyser (relevé des
écarts), identifier les points forts et ceux de
non-conformité, déterminer le plan
daméliora- tion de la Qualité.
24
Les résultats de cet audit doit être présenté aux
ins- tances concernées (CLIN - CME - CSSI) ainsi
quau Comité de pilotage  Qualité  . Le plan
damélioration de la qualité doit faire
appa- raître, au regard des points faibles, les
solutions damélioration avec les objectifs à
atteindre, les moyens à mettre en place et
déterminer un échéancier. Ce processus de suivi
du système Qualité va permettre à létablissement
de pérenniser sa démarche qualité.
25
CONCLUSION A lheure actuelle, nul professionnel
de santé ne peut ignorer le système Qualité mis
en place dans létablissement dont il dépend
. Chaque professionnel de santé doit y adhérer
et sy investir, si ce nest simplement dans le
respect de lapplication des référentiels écrits
et validés. Noublions pas que nous devons
répondre aux besoins du patient, à ses attentes
de façon à lui procurer la satisfaction dune
prise en charge efficace, de Qualité et en toute
sécurité.