Title: LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE LASSURANCEMALADIE
1LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE
LASSURANCE-MALADIE
2Plan de la présentation
- Regard croisé sur les 2 systèmes de santé
différences similitudes - Le choix institutionnel du Maroc en matière
dAMO - Les enjeux organisationnels implicites du choix
institutionnel - Les enjeux organisationnels explicites
universels de lassurance- maladie - Les enjeux macro-économiques et macro-sociaux
3- Regard croisé sur les deux systèmes de santé
- différences similitudes
- Les similitudes
- - le poids de lhistoire et du destin partagé
- - le rôle historique de la mutualité
- - loffre mixte publique privée
- - limportance du secteur libéral de la
médecine et du libre choix - Les différences
- - en France, la socialisation de la demande
est quasi achevée, alors quelle demeure
partielle, quoiquen net progrès au Maroc - - différences de taille, de volume et de
priorités de santé - - différence dans le rôle du Ministère de la
santé - Les performances
- - très bonnes, mais coût élevé en France
- - au Maroc, relativement acceptables, eu égard
au coût encore faible
42. Le choix institutionnel du Maroc en matière
dAMO
- Consensus long et difficile à obtenir ayant
abouti à larchitecture suivante -
è
- un régime dAMO pour le secteur public (CNOPS),
avec conservation des prestations mutualistes - un régime dAMO pour le secteur privé (CNSS) axé
sur la prise en charge des gros risques et de la
santé maternelle infantile - une agence gouvernementale de régulation (ANAM)
- un régime dassistance médicale aux plus démunis
(RAMED) - Dautres régimes dAMO ultérieurs, pour le reste
de la population -
Problèmes spécifiques implicites dorganisation
è
53. Enjeux organisationnels implicites du choix
institutionnel
- Dualité de caisses, dualité de couverture et
couverture partielle de la population compliquent
les choses è stratégies opportunistes, objectifs
divergents, risques de fraude, entrave à la
mobilité de lemploi, etc. - Deux enjeux implicites majeurs
- harmonisation des outils de gestion du risque
et du système dinformation. - harmonisation de la politique conventionnelle
- Rôle central de lANAM
- Un enjeu implicite à terme lharmonisation du
panier de soins garantis
64. Enjeux organisationnels explicites et
universels de lassurance-maladie
- Ces enjeux tournent globalement autour de 6
grandes capacités à acquérir - la capacité à contribuer à la réalisation des
objectifs de la politique de santé publique - la capacité à assurer une bonne qualité de
service aux bénéficiaires et aux professionnels
de santé - la capacité à maîtriser le système dinformation
et à partager linformation avec les partenaires - la capacité à conduire un management moderne
- la capacité à assurer le suivi et lévaluation
- la capacité de promouvoir une nouvelle culture
de la santé et une nouvelle culture de la
solidarité
7Capacité à contribuer aux objectifs de santé
publique
- La loi portant code de la couverture médicale de
base impartit la mission à lAMO et au RAMED de
contribuer aux soins de santé prioritaires
décidés par lEtat. - Pour des régimes dont la mise en place démarre à
peine comment y parvenir ? Comment traduire
cette mission concrètement dans les faits ? - Le Maroc peut sinspirer de la démarche
française dite COG (Convention dobjectifs et de
gestion entre la CNAMS lEtat) associant des
institutions comme le CNP, le FNPEIS, les agences
sanitaires, les organisations régionales - En matière de prévention, lincompatibilité de
fonction entre assurance et fourniture de soins
édictée par la loi marocaine doit être
relativisée.
8Capacité à assurer une bonne qualité de service
- Les bénéficiaires comme les professionnels de
santé sont des usagers ou des clients de
lassurance-maladie. - Les caisses doivent sengager publiquement sur
la qualité des services rendus et des services
attendus et rendre publics les résultats. - La démarche-qualité comporte
- - lamélioration des services traditionnels
accueil, physique téléphonique, délais de
prise en charge, délais de liquidation et de
paiement, courrier, délais dattente, proximité.
Ces aspects concernent aussi les mutuelles
délégataires les assureurs
complémentaires. - - Le développement doutils nouveaux
multimédia plateformes de services
multimédia, Internet
9Capacité à maîtriser la gestion du risque le
système dinformation
- Si lon considère que le coeur de métier
dun organisme dassurance-maladie, cest la
gestion du risque, alors celui-ci doit se
doter de lorganisation, des moyens et des
instruments pour maîtriser la gestion du risque. - Ces enjeux organisationnels comportent
- 1. Lélaboration de référentiels, référentiel
des professionnels de santé, référentiel
des établissements de soins, référentiel unifié
des nomenclatures communes et des listings
(médicaments dispositifs médicaux). - 2. La collecte des données administratives
médicales, sur la base de procédures de
fonctionnalités techniquement maîtrisées avant
leur informatisation leur mise en ligne. - è Evolution vers un système de cartes type
sesame-vitale 1 2 - è Codage progressivement généralisé des
actes, des pathologies, des médicaments
des dispositifs médicaux.
3. La gestion le partage de linformation è
définition des modalités daccès è feedback
attendu
10Capacité à assurer un management moderne
- Professionnalisation optimisation des
ressources humaines - - des ressources humaines qualifiées,
compétentes motivées constituent lenjeu
organisationnel-clé de lassurance-maladie - - référentiel des métier, des profils des
aptitudes - - schéma national de formation coopération
- Politique moderne de conventionnement de
contractualisation avec les professionnels de
santé et avec lEtat. - Politique moderne du contrôle médical, évolution
vers le conseil médical et vers un pôle
national dexpertise. - Transparence de la gestion administrative,
budgétaire et comptable. - Plan comptable spécifique, comptabilité
analytique, trésorerie, contrôle interne, audit
interne
11Capacité à assurer le suivi lévaluation
- Mise en place dindicateurs de suivi
- Mise en place dindicateurs de performance
- Mise en place de tableaux de bord
- Publication des résultats
- Suivi de lévolution des dépenses de soins par
catégorie - Evaluation de la qualité des soins des
résultats sanitaires - Evaluation suivi de lévolution des pratiques
des techniques médicales
12Capacité à promouvoir une nouvelle culture de la
santé de la solidarité
- Pour paraphraser Ségolène Royal, cette
capacité est la condition sine qua non dun jeu
gagnant-gagnant (win win) - Tout le monde a à y gagner
- - les patients
- car les arbitrages se feront en faveur des soins
les plus utiles à leur santé - car aussi la maîtrise des dépenses garantit quon
naugmentera pasperpétuellement leurs
cotisations.
- les professionnels de santé
- car lévaluation se fera en faveur de la
qualité de lefficacité de leurs
interventions - car aussi la socialisation de la demande
représentera une part de plus en plus
importante de leur revenu
- les caisses dassurance maladie (et derrière
elles, les pouvoirs publics) car leurs
ressources seront optimisées par un bon rapport
coût-efficacité des soins.
134. Enjeux macro économiques macro sociaux
- Ces enjeux découlent des considérations
précédentes. - Maîtriser les dépenses de soins, cest aussi
être en mesure dallouer des ressources aux
autres besoins sociaux aux autres politiques
sociales. - Maîtriser les dépenses de soins, cest aussi
être en mesure détendre la protection par
lassurance-maladie à dautres catégories de la
population. - Maîtriser laugmentation des prélèvements
obligatoires, cest ne pas compromettre la
compétitivité globale du pays et la politique de
lemploi. - Maîtriser lévolution de loffre de soins est
plus efficace que maîtriser la demande. - Attention ! En matière de technologie médicale,
et de biens médicaux, en dehors du médicament, le
Maroc est importateur net. Ce constat
interpelle la politique de santé la politique
industrielle.