LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE LASSURANCEMALADIE - PowerPoint PPT Presentation

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LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE LASSURANCEMALADIE

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le poids de l'histoire et du destin partag - le r le historique de la mutualit ... 2. La collecte des donn es administratives & m dicales, sur la base ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE LASSURANCEMALADIE


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LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE
LASSURANCE-MALADIE
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Plan de la présentation
  • Regard croisé sur les 2 systèmes de santé
    différences similitudes
  • Le choix institutionnel du Maroc en matière
    dAMO
  • Les enjeux organisationnels implicites du choix
    institutionnel
  • Les enjeux organisationnels explicites
    universels de lassurance- maladie
  • Les enjeux macro-économiques et macro-sociaux

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  • Regard croisé sur les deux systèmes de santé
  • différences similitudes
  • Les similitudes
  • - le poids de lhistoire et du destin partagé
  • - le rôle historique de la mutualité
  • - loffre mixte publique privée
  • - limportance du secteur libéral de la
    médecine et du libre choix
  • Les différences
  • - en France, la socialisation de la demande
    est quasi achevée, alors quelle demeure
    partielle, quoiquen net progrès au Maroc
  • - différences de taille, de volume et de
    priorités de santé
  • - différence dans le rôle du Ministère de la
    santé
  • Les performances
  • - très bonnes, mais coût élevé en France
  • - au Maroc, relativement acceptables, eu égard
    au coût encore faible

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2. Le choix institutionnel du Maroc en matière
dAMO
  • Consensus long et difficile à obtenir ayant
    abouti à larchitecture suivante

è
  • un régime dAMO pour le secteur public (CNOPS),
    avec conservation des prestations mutualistes
  • un régime dAMO pour le secteur privé (CNSS) axé
    sur la prise en charge des gros risques et de la
    santé maternelle infantile
  • une agence gouvernementale de régulation (ANAM)
  • un régime dassistance médicale aux plus démunis
    (RAMED)
  • Dautres régimes dAMO ultérieurs, pour le reste
    de la population


Problèmes spécifiques implicites dorganisation
è
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3. Enjeux organisationnels implicites du choix
institutionnel
  • Dualité de caisses, dualité de couverture et
    couverture partielle de la population compliquent
    les choses è stratégies opportunistes, objectifs
    divergents, risques de fraude, entrave à la
    mobilité de lemploi, etc.
  • Deux enjeux implicites majeurs
  • harmonisation des outils de gestion du risque
    et du système dinformation.
  • harmonisation de la politique conventionnelle
  • Rôle central de lANAM
  • Un enjeu implicite à terme lharmonisation du
    panier de soins garantis

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4. Enjeux organisationnels explicites et
universels de lassurance-maladie
  • Ces enjeux tournent globalement autour de 6
    grandes capacités à acquérir
  • la capacité à contribuer à la réalisation des
    objectifs de la politique de santé publique
  • la capacité à assurer une bonne qualité de
    service aux bénéficiaires et aux professionnels
    de santé
  • la capacité à maîtriser le système dinformation
    et à partager linformation avec les partenaires
  • la capacité à conduire un management moderne
  • la capacité à assurer le suivi et lévaluation
  • la capacité de promouvoir une nouvelle culture
    de la santé et une nouvelle culture de la
    solidarité

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Capacité à contribuer aux objectifs de santé
publique
  • La loi portant code de la couverture médicale de
    base impartit la mission à lAMO et au RAMED de
    contribuer aux soins de santé prioritaires
    décidés par lEtat.
  • Pour des régimes dont la mise en place démarre à
    peine comment y parvenir ? Comment traduire
    cette mission concrètement dans les faits ?
  • Le Maroc peut sinspirer de la démarche
    française dite COG (Convention dobjectifs et de
    gestion entre la CNAMS lEtat) associant des
    institutions comme le CNP, le FNPEIS, les agences
    sanitaires, les organisations régionales
  • En matière de prévention, lincompatibilité de
    fonction entre assurance et fourniture de soins
    édictée par la loi marocaine doit être
    relativisée.

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Capacité à assurer une bonne qualité de service
  • Les bénéficiaires comme les professionnels de
    santé sont des usagers ou des clients de
    lassurance-maladie.
  • Les caisses doivent sengager publiquement sur
    la qualité des services rendus et des services
    attendus et rendre publics les résultats.
  • La démarche-qualité comporte
  • - lamélioration des services traditionnels
    accueil, physique téléphonique, délais de
    prise en charge, délais de liquidation et de
    paiement, courrier, délais dattente, proximité.
    Ces aspects concernent aussi les mutuelles
    délégataires les assureurs
    complémentaires.
  • - Le développement doutils nouveaux
    multimédia plateformes de services
    multimédia, Internet

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Capacité à maîtriser la gestion du risque le
système dinformation
  • Si lon considère que le coeur de métier
    dun organisme dassurance-maladie, cest la
    gestion du risque, alors celui-ci doit se
    doter de lorganisation, des moyens et des
    instruments pour maîtriser la gestion du risque.
  • Ces enjeux organisationnels comportent
  • 1. Lélaboration de référentiels, référentiel
    des professionnels de santé, référentiel
    des établissements de soins, référentiel unifié
    des nomenclatures communes et des listings
    (médicaments dispositifs médicaux).
  • 2. La collecte des données administratives
    médicales, sur la base de procédures de
    fonctionnalités techniquement maîtrisées avant
    leur informatisation leur mise en ligne.
  • è Evolution vers un système de cartes type
    sesame-vitale 1 2
  • è Codage progressivement généralisé des
    actes, des pathologies, des médicaments
    des dispositifs médicaux.

3. La gestion le partage de linformation è
définition des modalités daccès è feedback
attendu
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Capacité à assurer un management moderne
  • Professionnalisation optimisation des
    ressources humaines
  • - des ressources humaines qualifiées,
    compétentes motivées constituent lenjeu
    organisationnel-clé de lassurance-maladie
  • - référentiel des métier, des profils des
    aptitudes
  • - schéma national de formation coopération
  • Politique moderne de conventionnement de
    contractualisation avec les professionnels de
    santé et avec lEtat.
  • Politique moderne du contrôle médical, évolution
    vers le conseil médical et vers un pôle
    national dexpertise.
  • Transparence de la gestion administrative,
    budgétaire et comptable.
  • Plan comptable spécifique, comptabilité
    analytique, trésorerie, contrôle interne, audit
    interne

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Capacité à assurer le suivi lévaluation
  • Mise en place dindicateurs de suivi
  • Mise en place dindicateurs de performance
  • Mise en place de tableaux de bord
  • Publication des résultats
  • Suivi de lévolution des dépenses de soins par
    catégorie
  • Evaluation de la qualité des soins des
    résultats sanitaires
  • Evaluation suivi de lévolution des pratiques
    des techniques médicales

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Capacité à promouvoir une nouvelle culture de la
santé de la solidarité
  • Pour paraphraser Ségolène Royal, cette
    capacité est la condition sine qua non dun jeu
    gagnant-gagnant (win win)
  • Tout le monde a à y gagner
  • - les patients
  • car les arbitrages se feront en faveur des soins
    les plus utiles à leur santé
  • car aussi la maîtrise des dépenses garantit quon
    naugmentera pasperpétuellement leurs
    cotisations.

- les professionnels de santé
  • car lévaluation se fera en faveur de la
    qualité de lefficacité de leurs
    interventions
  • car aussi la socialisation de la demande
    représentera une part de plus en plus
    importante de leur revenu

- les caisses dassurance maladie (et derrière
elles, les pouvoirs publics) car leurs
ressources seront optimisées par un bon rapport
coût-efficacité des soins.
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4. Enjeux macro économiques macro sociaux
  • Ces enjeux découlent des considérations
    précédentes.
  • Maîtriser les dépenses de soins, cest aussi
    être en mesure dallouer des ressources aux
    autres besoins sociaux aux autres politiques
    sociales.
  • Maîtriser les dépenses de soins, cest aussi
    être en mesure détendre la protection par
    lassurance-maladie à dautres catégories de la
    population.
  • Maîtriser laugmentation des prélèvements
    obligatoires, cest ne pas compromettre la
    compétitivité globale du pays et la politique de
    lemploi.
  • Maîtriser lévolution de loffre de soins est
    plus efficace que maîtriser la demande.
  • Attention ! En matière de technologie médicale,
    et de biens médicaux, en dehors du médicament, le
    Maroc est importateur net. Ce constat
    interpelle la politique de santé la politique
    industrielle.
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