Infections urinaires nosocomiales

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Infections urinaires nosocomiales

• Consensus SPILF - AFU Nov. 2002
• J-P STAHL

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La définition

• L arbre urinaire est stérile (sauf urètre
  distal)
• Colonisation présence de micro-organisme(s)
  sans manifestation clinique bactériurie
  asymptomatique (germe à abandonner)
• Infection
• ? Signes cliniques dus à un (des)
  micro-organisme(s)
• agression d un tissu, générant une réponse
  inflammatoire
• ? Uroculture positive
• Nosocomial acquisition dans une structure de
  soins (sans exclusive) ou liée à la prise en
  charge du patient

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Physiopathologie (1)

• Voie ascendante majoritaire
• Sur sonde
• ? Acquisition lors de la mise en place
• ? Voie endoluminale 3 à 10 / jour de
  sondage (100 à 30 j)
• ? Voie extraluminale. La plus fréquence depuis
  les systèmes clos
• ? Voie lymphatique ou sanguine

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I U/sonde production dun biofilm D après
F. Caron - Consensus Nov. 2002
adhésion au corps étranger
protection ? de la phagocyte ? des
antimicrobiens
production de slime glycocalyx polysaccharide
extra-cellulaire
BACTERIES QUIESCENTES R
agrégation de protéines urinaires de sels
urinaires
BACTERIES PLANCTONIQUES S
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Physiopathologie (3)

• Cas particuliers, avec contaminations spécifiques
  
• Cystoscopie ou autre manuvre
• Cathéter s/pubien
• Etui pénien
• Lithotritie extra-corporelle

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Physiopathologie (4)

• La sonde
• ? altère les défenses vésicales action
  mécanique sur l endothélium et la couche de
  muco- polysaccharides acides
• ? perturbe le transit urinaire résidu
  permanent, même minime
• ? biofilm
• Le manuportage, facteur essentiel de diffusion
  des BMR

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Epidémiologie (1)

• Mal précisée car
• Hétérogénéité des populations
• Méthodes disparates
• Pas de distinction infection vs colonisation
• Pas données sur Maisons de Retraite ou
  hospitalisation à domicile

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Epidémiologie (2)

• Enquête 1996 et 2001 (CCLIN-Ouest) prévalence
  2.8 et 2.6 , soit 36.3 et 42.7 des
  infections acquises à l hôpital
• 3/4 des  infections  restent asymptomatiques
• Pas de sur-mortalité réelle, si l on tient
  compte des co-morbidités

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Epidémiologie (3)

• Le vrai problème de santé publique réservoir de
  BMR
• D ou
• Réduire la transmission
• Réduire la pression de sélection

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Epidémiologie bactériologique

• E. coli est prédominant
• Mais Enterococcus, Pseudomonas, Staphylococcus et
  levures sont significatifs
• A souligner
• ? Panel plus large que pour les infections
  communautaires
• ? Fréquence des résistances aux
• antibiotiques
• ? Rôle des levures de plus en plus important

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Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la
présence ou non dune SU ()
Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001
D après J-D Cavallo, Consensus 2002
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Diagnostic biologique (1)

• Les conditions de recueil des urines sont
  essentielles
• Milieu de jet
• Ponction de l opercule spécifique de la
  sonde
• Sondage pour l incontinente
• Etui pénien
• Nécessité de toilette génitale préalable ou de
  désinfection de l opercule

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Evolution de la culture quantitative en fonction
du délai densemencement et de la température
ufc / ml Espèce T 0h 2h 4h 6h 24h Esch
erichia coli 22C 6.102 6.102 3.103
104 106 4C 6.102 4.102 8.102 4.102
4.102 Enterobacter cloacae 22C 104 3.104
5.105 107 gt 107 4C 104 3.104 3.104
2.104 5.104 Enterococcus faecalis 22C 4.102
7.102 103 3.103 106 4C 4.102 3.102 102
5.102 2.102 D après J-D Cavallo, Consensus
2002
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Diagnostic biologique (3)

• La limite de quantification des bactéries et
  levures urinaires (méthode usuelle) est de 103
  cfu/ml
• Le terme  pyurie  doit être abandonné
• La valeur absolue de la bactériurie ou de la
  candidurie n est pas corrélée au niveau de
  leucocyturie
• La leucocyturie n a pas d intérêt chez le
  patient sondé
• La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée
  pour un diagnostic chez le patient sondé.

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Diagnostic biologique (4)

• E. coli et S. saprophyticus
• systématiquement pathogènes, même en petite
  quantité
• Proteus, KE.S., Citrobacter, Providencia,
  Pseudomonas, Enterococcus, S. aureus
• habituels pathogènes de l IUN, si facteurs
  iatrogènes ou anatomiques.

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Diagnostic biologique (5)

• S. agalactiae, staphylocoque à coagulase
  négative, Acinetobacter, Stenotrophomonas
• pathogénicité retenue seulement si
• gt 105 cfu/ml et répétition de la positivité (si
  possible avec critères cliniques et
  inflammatoires)
• Lactobacilles, streptocoque a hémolytiques,
  Gardnerella, Bifidobacterium, Corynebactéries
• sont contaminants.

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Le traitement (1)

• La colonisation urinaire n est pas une
  indication thérapeutique, quelque soient les
  co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge,
  vessie neurologique)
• sauf
• ? neutropénie, immunodépression
• ? grossesse
• ? pré-opératoire (urologie, orthopédie,
  vasculaire, cardiaque, greffe) ou pré-manuvre
  chez un porteur de prothèse
• ? stérilisation d un foyer épidémique
• Tous les patients avec infection, sondés ou non,
  doivent être traités

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Le traitement (2)

• La levée d obstacle est essentielle
• Lutter contre le résidu vésical

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Le traitement (3)

• Le choix des antibiotiques est fonction des
  données microbiologiques. Il est rare d avoir à
  traiter avant d en disposer.
• Les associations d antibiotiques doivent être
  réservées aux patients avec critères de gravité
  et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas,
  Serratia, Acinetobacter).
• Les associations doivent être limitées à la
  période initiale à risque.

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Le traitement (4)
? Pas d atteinte parenchymateuse (avec
ou sans sonde) lt 7 j ? Pyélonéphrite ou
orchi-épididymite 10 à 14 jours ? Prostatite
aiguë 3 semaines au moins
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Le traitement (5)
Les adjuvants (néanmoins indispensables)
Diurèse quotidienne 1,5 l (hyperdiurèse
inutile) Retirer la sonde (ou changer si
indispensable) Le sondage intermittent gt
sondage permanent Irrigation - lavage à
proscrire
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Le traitement (6)
La colonisation à Candida sp. Ne doit pas
être traitée Si infection ou patient à
risque retrait de la sonde ou remplacement.
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La prévention (1)
Indications et durée de sondage à limiter le
plus possible - A reconsidérer quotidiennement.
Isolement géographique des colonisés/
infectés Programme de surveillance
Désinfection des mains (solutions
hydro-alcooliques) Proscrire le port permanent
des gants entre les malades
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La prévention (2)
En cas de sonde Système clos impératif Pose
aseptique de la sonde Toilette quotidienne avec
savon doux Sac urinaire avec position déclive
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La prévention (3)
En cas de sonde, ce qui nest pas utile ou pas
prouvé Changement routinier et programmé de la
sonde Lavage - irrigation Cathéters enduits
d antibiotiques Antiseptiques dans le sac des
urines Antimicrobien adjoint au lubrifiant
lors de la pose
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La prévention (4)
? Les alternatives supérieures au sondage
permanent Etui pénien Sondage
intermittent ? Il est préférable de faire une
échographie plutôt que de sonder pour apprécier
un résidu urinaire ? Le cathéter s/pubien n a
pas montré sa supériorité
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La prévention (5)
Les spécificités Vessie neurologique ?
Adaptation au mode mictionnel ? Autosondage gt
hétérosondage ? Pas d antibioprophylaxie ?
Pas de désinfection méatique lors de
l autosondage ? Sondage intermittent gt
permanent ? Jus de Canneberge ?
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Photo par B. Durand-Gasselin - Consensus 2002
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Photo par B. Durand-Gasselin - Consensus 2002
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La prévention (6)

• Les spécificités
• Patient âgé
• - Préférer le sondage intermittent
• - Privilégier la rééducation comportementale

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D après B. Durand-Gasselin - Consensus 2002
Prévention non médicamenteuse (1)

• Traitement dun obstacle prostatique
• Sondages intermittents
• Diurèse (gt 1 500 cc/j)
• Traitement de la constipation
• Rééducation comportementale
• Prise en charge des comorbidités

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Prévention non médicamenteuse (2) 

• Activité physique régulière
• Règles dhygiène intime
• Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques
• Jus de canneberge (Avorn JAMA 1994)
• Daprès B. Durand-Gasselin - Consensus 2002

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La prévention (7)

• Les spécificités
• En chirurgie
• ? Pas de sondage pour césarienne
• ? Intermittent permanent
• ? Pas d antibioprophylaxie en cas de
  cystoscopie pour diagnostic
• ? Pas de dépistage pour acte diagnostique du bas
  appareil urinaire
• ? Dépister et traiter une colonisation avant
  ablation de sonde double J
• ? Antibioprophylaxie en cas de résection
  endoscopique de prostate
• ? Antibioprophylaxie en cas de biopsie de
  prostate

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Conclusion (1)

• - Différencier colonisation-infection
• - Le seuil microbiologique est celui de la limite
  de détection de la méthode
• - La leucocyturie est peu spécifique.

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Conclusion (2)

• La clinique est indispensable

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Conclusion (3)

• Les colonisations
• ne doivent pas être traitées