Remplissage vasculaire

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Remplissage vasculaire

• François Antonini
• CHU Nord

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Les compartiments liquidiens
3
Rappel

• Osmolarité nombre de particules dans 1 litre de
  solution
• Osmolalité équivalence molaire dans 1 kg deau
• Pression oncotique pression osmotique exercée
  par des molécules en suspension
• pH potentiel hydrogène acide/base

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Les compartiments liquidiens
Pression osmotique
Pression oncotique
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Précharge

• Degré détirement des fibres myocardiques

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Remplissage

• Améliorer la précharge
• Améliorer le volume déjection systolique
• Améliorer le débit cardiaque
• Améliorer la perfusion des organes
• Risque dhyperpression en amont
• dème pulmonaire

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Choc hémorragique
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Solutés de remplissage

• Cristalloïdes
• Isotoniques
• Sérum salé isotonique
• Ringer lactate
• Isofundine
• Hypertoniques
• Sérum salé hypertonique 7,5
• Colloïdes
• Naturel
• Albumine
• Synthèse
• Dextrans
• Gélatines
• Hydro-Ethyl-Amidon

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Solutés hypertoniques

• Hypertoniques
• Osmolarité gt 300 mosm.l-1
• Compartiment extracellulaire
• Hyperoncotique
• Hyperosmolaire
• Compartiment plasmatique

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Produits sanguins

• Hématies
• Anémie apport de globules rouges
• Transport doxygène
• Plasma
• Apport des facteurs de la coagulation
• Coagulopathie de dilution
• Plaquettes
• Indispensable à lhémostase

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Effets primaires

• Efficacité macrocirculatoire
• Restauration hémodynamique
• Effet, durée
• Efficacité microcirculatoire
• Perfusion des organes
• Mortalité
• Critère principal détude en réanimation

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Effets secondaires

• Communs
• Surcharge vasculaire
• OAP
• ? Pression oncotique
• Cardiopathie
• Excès dapport
• Solutions concentrées
• Hémodilution

• Spécifiques
• Hémostase
• Allergie
• Tolérance
• Rénale
• Hépatique
• Risque infectieux
• Toxicité financière

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Cristalloïdes

• Bonne tolérance
• Rénale, hépatique
• Pas deffet sur lhémostase (hors dilution)
• Absence dallergie, risque infectieux nul
• AMM chez la femme enceinte
• Bon marché
• Efficacité modeste

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Sérum salé isotonique (SSI)
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SSI hypertonique et acide

• Osmolarité plasmatique 285 295 mmol/l
• Sérum salé 0,9 154 x 2 308 mmol/l
• pH 7
• Très hyperchlorémique 154 mmol /l

 Normal saline is not normal ! 
Michael James, Symposium Fresenius ESA 2006
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Ringer Lactate
Métabolisé dans le foie
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Ringer lactate

• Contient du potassium (5 mmol.l-1)
• Hyperkaliémie ?
• Hypotonique
• Hypertension intracrânienne ?
• traumatisme crânien

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Isofundine
Solution isotonique
Métabolisé dans les tissus
19
(No Transcript)
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Peut-on augmenter le pouvoir dexpansion
volémique ?
21
Sérum salé hypertoniqueSSH 7,5
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Cristalloïdes
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Solutés salés hypertoniques

• 1919 perfusion de SSH à 30 ?disparition de la
  convexité normale de la surface du cerveau ?
  devient concave
• 1951 PIC ? 10 cm H2O (6 à18) pendant 2,5 à 4 h
• 1980 2 ml/kg SSH choc hémorragique (chien) ? 100
  survivants
• 1987  Small Volume Resuscitation 

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Pharmacodynamie du SSH
Pas de passage de Na au travers la BHE intacte
H2O
H2O
4
H2O
H2O
Au niveau cérébral
Mazzoni MC Am J Physiolo 1988 255 282-91
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(No Transcript)
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Cristalloïdes une totale inocuité ?

• CRISTALLOIDES
• Fuite capillaire obligatoire
• dème interstitiel trouble perfusion tissulaire
• Syndrome de défaillance multiviscérale
• Boldt Br J Anaetsh 2000
• Haljamae Year book Int Care Emerg med 2000

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Effets ventilatoires du remplissage
 préventif  chez le volontaire sain.
Holte et al Anesth analg 2003

• 12 volontaires sains
• 40 ml/Kg de Ringer lactate
• Prise de poids persistante gt 24 h
• Diminution débits et CVF

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Surcharge hydro sodée et complications post
opératoires
Groupe standard 3 litres et 154 mmol de sodium
/ j Groupe  restrictif  2 litres 77 mmol /j
STD group (n 10)
Restricted group (n 10) p 1er
gaz 4.0 (4.0 5.0) 3.0 (2.0 3.0)
0.001 1ère selle 6.5 (5.8
8.0) 4.0 (3.0 4.0) 0.001 Déperfusion
6.0 (4.8 6.3) 4.0 (3.8 4.0)
0.001 Reprise alimentaire 6.5 (5.5 7.0)
4.0 (4.0 4.3) 0.002 Durée
dhospitalisation 9.0 (7.8 14.3) 6.0
(5.0 7.0) 0.001
Lobo DN et al. Lancet 2002
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Colloïdes

• Effets primaires
• Expansion volémique importante
• Durée daction longue
• Petits volumes ? de ldème interstitiel
• Effets secondaires
• Coût plus élevé
• Bénéfice sur les cristalloïdes ?
• Mortalité ?

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Albumine

• Colloïde naturel dorigine humaine
• PM 70 kd
• 70 de la pression oncotique
• Solutions
• 4 hypo-oncotique
• 20 hyper-oncotique
• ½ vie 18 jours, fuite interstitielle 5/heure
• Expansion 20 ml/g (transfert deau vers vasc.)

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Albumine

• Pas (peu) dallergie
• AMM chez femme enceinte
• Bonne tolérance rénale, hémodynamique
• Pas deffets propres sur lhémostase
• Risque infectieux ?
• Creutzfeld jacob, risque théorique
• Virus, pas à ce jour
• Coûts élevé

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Bénéfice sur cristalloïdes ?
6997 patients
Nejm 2004
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Colloïdes de synthèse
34
(No Transcript)
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Dextrans

• Rhéomacrodex, hémodex
• Polysaccharides dorigine bactérienne
• Risque allergique
• PM élevé, perfusion de promit avant
• Insuffisance rénale aigue
• Sujet artéritique
• Perfusion répétée
• Haut PM, hyperosmolarité
• Action sur lhémostase

36
(No Transcript)
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Gélatines

• Plasmion, gelofusine, haémaccel
• Effet sur lhémostase (modéré)
• Effet sur la fonction rénale
• Risque allergique 0,4 (6 x HEA)
• Polypeptides par hydrolyse collagène de buf
• Maladie à prion, ESB ?

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HEA

• Hydroxy-ethyl-amidon (maïs)
• PM 200/0,5 heafusine, hesteril
• PM 130/0,4 voluven
• Peu dallergie 0,05 (proche albumine)
• Trouble de lhémostase
• Fonction rénale (néphrose osmotique)
• Moins deffets avec les PM 130/0,4
• Voluven 50 ml/kg/jr

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Étude VISEP

• Sepsis sévère 537 patients
• Insuline thérapie (eu glycémie)
• HES 200 versus ringer lactate
• Plus deffets secondaires dans le groupe insuline
• HES 200 plus dinsuffisance rénale

Nejm 2008
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
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Effets comparés HEA Gélatines sur la fonction
rénale au cours du sepsis sévère Schortgen et al
Lancet 2001

• Moins dinsuffisance rénale avec les gélatines
• MAIS
• Mortalité identique
• Pas de différence en terme dEER
• Groupe HEA plus hypovolémique
• HEA 200/0,6

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HEA 200 / HEA 130

• BJA 2007 (blasco)
• 64 Patients en mort encéphalique
• 115 reins
• Étude avant / après
• HEA 200 (elohes) / HEA 130 voluven
• Effet sur la fonction rénale du receveur

44
(No Transcript)
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REMPLISSAGE VASCULAIRE AUX URGENCES
CRISTALLOIDES OU COLLOIDES ?

• 4 méta analyses portant sur des patients
  traumatisés ou septiques
• Velanovitch et al Surgery 1989
• Surmortalité de 5,7 avec les colloïdes
• Surmortalité de 12,3 avec les colloïdes chez
  les traumatisés
• Surmortalité de 7,8 avec cristalloïdes lors du
  sepsis
• Schierhout et al BMJ 1998
• Surmortalité globale de 4 avec les colloïdes
• Allerson et al Cochrane Databse Syst Rev 2000
• Aucune différence de mortalité globale
• Choi et al Crit Care Med 1999
• Aucune différence de mortalité globale
• Mortalité moindre avec les cristalloïdes chez
  les traumatisés (OR 0,39)

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Choix dun colloïde enquêtes de pratique
Sakr et al Br J Anaesth 2007
47
EFFETS COMPARES DES DIFFERENTS COLLOIDES

• Albumine Dextrans Gélatines HEA
• Efficacité
• Allergie -
• Ins Rénale -
• Coag -
• F enceinte oui non
  non non
• Prion oui non oui non

HEA lt 150 Kd
48
Il y a t-il intérêt à associer un colloïde à un
cristalloïde hypertonique?
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Pouvoir et durée dexpansion
50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
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E.P.P.
Critère 1 la décision argumentée de prescrire un
RV est retrouvée dans le dossier Critère 2 à
8 Identification prescription Médecin Produit,
quantité, date et heure Vitesse
indiquée Contre-indication
Critère 9 Les contre-indications
sont Respectées Critère 11 Lefficacité du RV est
évaluée Critère 12 La tolérance du RV est
évaluée
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Conclusions
Aucune étude ne permet en 2008 de recommander
lutilisation dun soluté plutôt quun autre en
termes de mortalité et ce quelle que soit la
pathologie. La limitation des volumes de
cristalloïdes per et post opératoires par
ladministration de doses modérées de colloïdes
pour traiter les épisodes dhypovolémie aigue
limite les complications post opératoires et
raccourcit la durée dhospitalisation Albumine
hypoalbuminémie lt 24 g/l
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Conclusions
Lutilisation unique des colloïdes est illogique
car elle expose à des effets secondaires
inhérents aux fortes doses. Lorsqu un
colloïde est indiqué, les HEA de bas poids
moléculaire (lt 150 Kd) semblent réunir le
meilleur rapport efficacité / effets secondaires.
Les enquêtes de pratique récentes montrent que
ces principes sont couramment appliqués en
Europe.