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LA MALADIE A CORPS DE LEWY DIFFUS
JA CHAUMIER CM2R Poitou-Charentes
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Introduction

• Pathologie probablement sous estimée.
• 2ème cause de démence dégénérative après la
  Maladie dAlzheimer, en gériatrie.
• Entité nosologique toujours discutée
• suspectée par F.H. Lewy en 1923,
• individualisée par K. Kosaka en 1984
• Intérêts dun diagnostic précoce
• sa sensibilité positive aux IAChe,
• ses risques iatrogènes (NL).

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Historique

• Les démences dégénératives
• la maladie d'Alzheimer
• la maladie de Pick
• et "non-Alzheimer non-Pick".
• L'étude de cohorte de patients  Alzheimer  gt
  grande hétérogénéité clinique.
• DCL contestée dès sa naissance
• Mc Keith et coll. (Amsterdam, 1998) ? "hybride
  neurodégénératif séparé et distinct de la
  maladie d'Alzheimer et de la maladie de
  Parkinson, mais ayant les traits de l'un et de
  l'autre"

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Épidémiologie

• 2ème cause des démences dégénératives.
• 4,6 des autopsies tout venant.
• 15 à 25 dans la population des sujets déments.
• atteint préférentiellement l'homme.
• âge moyen d'apparition des symptômes entre 50
  et 70 ans.

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Anatomopathologie

• Les corps de Lewy inclusions neuronales intra
  cytoplasmiques sphériques de 8 à 30 µ.
• prennent difficilement la coloration d'où leur
  nom de "corps pâles" et sont dépourvues de halo
  clair.
• Les mécanismes aboutissant à la formation des
  corps de Lewy restent méconnus.

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Anatomopathologie

• Les corps de Lewy sont constitués de plusieurs
  protéines dont
• ubiquitine
• alphasynucléine
• CL marqués par anticorps
• anti-ubiquitine
• et anti- alphasynucléine,
• pas par les anticorps anti-tau.

Corps de Lewy cortical marqué par l'Ac
anti-synucléine (image de Ch. Duyckaerts)
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Anatomopathologie

• densité des CL corticaux paraît être liée au
  degré de détérioration intellectuelle
• présence de lésions communes à la maladies
  d'Alzheimer, retrouvées dans 55 des DCL
  PS, DNF--
• Autres lésions
• aspect de microvascualisation spongiforme
  absence d'immuno-réactivité PrP
• des pertes neuronales
• au niveau du noyau basal de Meynert,
• au niveau du locus niger,
• au niveau du locus coeruleus.

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Signes cliniques

• Maladie "caméléon" associant
• des troubles neuropsychologiques,
• des manifestations psychiatriques
• et des symptômes neurologiques de façon
  tellement diverses qu'il s'est avéré nécessaire
  d'établir des critères diagnostiques.
• Travail réalisé par un groupe d'experts
  internationaux sous l'autorité de Ian Mc Keith en
  1995 à Newcastle et publié en 1996, complété en
  1998 par les travaux de la réunion d'Amsterdam
  publiés en 1999.

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Les critères diagnostiques

• 4 niveaux
• Le premier niveau fait porter le diagnostic de
  déclin cognitif progressif retentissant sur le
  fonctionnement social et occupationnel
• surtout représenté par les troubles attentionnels
  et visuo-spatiaux accompagnés des perturbations
  exécutives de type sous cortico-frontal,
• les troubles de la mémoire sont ni prédominants
  ni persistants.
• Le second niveau décrit les signes majeurs de DCL
  
• les fluctuations de l'état cognitif,
• les hallucinations visuelles,
• et le syndrome parkinsonien.

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Les critères diagnostiques

• Le troisième niveau présente une série de signes
  dont la présence renforce la probabilité de
  diagnostic positif
• les chutes répétées,
• les malaises et syncopes par troubles du système
  nerveux autonome,
• une sensibilité aux neuroleptiques même à faible
  dose,
• les idées délirantes,
• les hallucinations autres que visuelles,
• un état dépressif,
• les anomalies du sommeil paradoxal.
• Le quatrième niveau est celui des signes
  d'exclusion.

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Les critères diagnostiques

• Spécificité des critères cliniques 
• de 79 à 100,
• moyenne à 92.
• Sensibilité 
• de 0 à 83,
• moyenne de 49 
• Nombre élevé de faux négatifs

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Signes cliniques
Les troubles neuropsychologiques

• déclin cognitif progressif ? sd démentiel en 2
  ans
• atteinte mnésique patente au cours de l'évolution
  mais pas forcément au début
• troubles attentionnels
• troubles sous-cortico-frontaux
• troubles visuo-spatiaux

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BAISSE DE LEFFICIENCE COGNITIVE (1)

• Début insidieux et progressif ? Sd démentiel en 2
  ans
• Evolution différente de MA.
• A la phase état 
• tableau proche de MA,
• MMSE DRS Mattis 
• - scores voisins
• - analyse qualitative  différences

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BAISSE DE LEFFICIENCE COGNITIVE (2)
DRS Mattis  ?équipe neurologique
appropriée, mémoire verbale  mieux que
MA, initiation motrice verbale  moins
bien, activités visuo-constructives  moins
bien. MMSE ?équipe gériatrique subtests
attention praxie ? moins bon chez DCL /
MA, subtest mémoire ? meilleur chez DCL /
MA, proposition dun score à partir de ces
subtests du MMSE pour différencier DCL et MA (
Ala al.) Attention - 5/3 Mémoire 5
Praxies Si score inférieur à 5  probabilité
dune DCL avec sensibilité de 82 et spécificité
de 81.
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TROUBLES DE LATTENTION DE LA VIGILANCE

• Plus marqués que dans la MA.
• Caractère fluctuant des troubles attentionnels
  (50 à 90 DCL)
• ? Agenda
• ?Variation dau moins 5 points du MMSE en 6 mois.
• A côté des troubles de lattention
• les troubles de la vigilance avec somnolence
  diurne excessive et confusion passagère au
  réveil,
• les épisodes confusionnels récidivants sans cause
  apparente doivent évoquer le diagnostic de DCL.

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PERTURBATIONS DES MEMOIRES

• La mémoire immédiate 
• relative préservation des capacités,
• empan auditivo-verbalgt empan visuo-spatial.
• La mémoire de travail  réduction des
  performances ? ressources attentionnelles.
• La mémoire épisodique  profil particulier en
  début de maladie ? épreuve de G B (matériel
  verbal) 
• encodage rappel libre MA,
• indiçage sémantique  efficacité ? MA,
• et
• capacités de reconnaissance relativement bien
  préservées ? MA.
• La mémoire sémantique  comme MA,

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TROUBLES VISUO-SPATIAUX

• Particulièrement marqués dès le début de la
  maladie.
• Aux épreuves visuo-perceptives et
  visuo-constructives, les patients atteints de DCL
  ont des performances plus déficitaires que ceux
  ayant une MA.
• ? test de lhorloge 
• DCL lt MA,
• production et copie déficitaires dans DCL 
  déficit de perception, danalyse et
  dagencement des infos visuo-spatiales.
• Constitueraient un facteur favorisant le
  développement des hallucinations visuelles.

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TROUBLES DES FONCTIONS EXECUTIVES

• Également présents précocement dans la maladie.
• Le syndrome dysexécutif peut être objectivé en
  utilisant 
• les épreuves de fluence verbale,
• le test de classement de cartes de Wisconsin,
• le trail making test oral,
• les séquences gestuelles de Luria, ou lépreuve
  des ordres contraires
• la batterie rapide defficience frontale ou BREF
  de Dubois al.

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PERTURBATIONS APHASIQUES APRAXIQUES

• Apparaissent secondairement témoignent dun
  dysfonctionnement cortical.
• Les troubles du langage  caractérisés, au début
  du moins, par des difficultés daccès au stock
  sémantique avec diminution de la fluence verbale.
• Les troubles apraxiques

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Signes cliniques
Les troubles neurologiques

• Signes parkinsoniens ? un des signes majeurs de
  la DCL
• syndrome akinéto-rigide d'intensité modérée
• atteinte plus souvent symétrique
• tremblement de repos rare
• trouble précoce de la marche (get up and go
  test)
• délai temporel d'apparition des signes variables
• sensibilité au traitement dopaminergique

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Signes cliniques
Les troubles neurologiques

• Autres signes neurologiques
• myoclonies rencontrées dans 15 à 20 des cas
• troubles de l'oculomotricité
• hypotension artérielle orthostatique à pouls
  invariable
• troubles du sommeil (troubles du comportement
  du sommeil paradoxal)

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Signes cliniques
Les troubles psychiatriques

• Les hallucinations visuelles
• perceptions visuelles sans objet
• dans 40 à 75 des cas,
• parfois inaugurales ? gravité,
• se voient également dans DV PHC,MA
• volontiers précoces, et persistantes une fois
  installées,
• souvent animées, très complètes, détaillées,
  précises,
• peu ou pas anxiogène,
• savoir les rechercher à l'interrogatoire.

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Signes cliniques
Les troubles psychiatriques

• Autres symptômes psychiatriques
• autres hallucinations
• épisodes dépressifs majeurs
• anxiété
• agitation psychomotrice
• idées délirantes

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Signes cliniques
Deux autres troubles

• Les chutes répétées signe précoce voire
  inaugural
• Dénutrition
• s'observe avant que la démence ne soit sévère
• atteinte centrale hypotalamique
• peut être aggravée par des troubles de la
  déglutition d'origine pseudo bulbaire

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Évolution
A un stade précoce

• Les plaintes des patients concernent souvent
  l'attention spatiale (difficultés d'orientation
  spatiale)
• Les fluctuations cognitives sont présentes dans
  80 des cas ?un score MMS variant d'au moins 5
  points sur 6 mois

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Évolution
Au cours de l'évolution

• Le patient est exposé à 2 risques
• le risque confusionnel,
• le "risque neuroleptique" sensibilité sévère
  aux neuroleptiques chez 29 de DCL. Peut
  survenir pour des faibles doses.
• Cette démence a un caractère évolutif paradoxal
  semble moins grave au début et durant les 2
  premières années que celle de la MA mais par la
  suite l'évolution se fait vers une démence sévère
  et plus rapide (5 à 7 ans).

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Évolution
A un stade tardif

• Certains patients présentent des phases
  stuporeuses prolongées

Le décès
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Examens complémentaires

• L'EEG
• normal ou ralentissement du rythme de fond
  postérieur, des bouffées d'ondes lentes en
  particulier dans les régions frontales.
• Le scanner cérébral ou l'IRM encéphalique
• aspects d'atrophie corticale et sous corticale
• l'absence d'atrophie temporale interne n'est
  pas un argument contre le diagnostic de DCL
• l'IRM permet d'exclure une démence vasculaire

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Examens complémentaires

• En imagerie fonctionnelle diminution sévère et
  diffuse de fixation du produit au niveau des
  régions frontales et temporales antérieures, du
  cortex associatif postérieur et des régions
  pariéto-occipitales.

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Diagnostic différentiel

• Devant un syndrome parkinsonien inaugural
  associé à des troubles cognitifs, on discutera
• une démence parkinsonienne,
• une paralysie supranucléaire progressive,
• une dégénérescence cortico-basale.

• Devant un déficit cognitif progressif inaugural,
  on discutera
• une maladie d'Alzheimer
• ? se distingue de la DCL par la survenue précoce
  de troubles mnésiques de type hippocampique,
• les démences vasculaires sous corticales

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Diagnostic différentiel

• Dans un tiers des cas, les DCL sont révélées par
  des troubles psycho-comportementaux
• devant un trouble majeur de l'humeur maladie
  dépressive,
• devant des troubles psychotiques d'installation
  brutale un syndrome confusionnel
• Pour Dubois et Pillon "le diagnostic de DCL peut
  être suspecté devant la survenue précoce d'un
  état confusionnel chronique avec fluctuations
  cognitives et hallucinations visuelles et/ou
  auditives chez des patients présentant un léger
  parkinsonisme".
• devant des troubles hallucinatoires psychose
  hallucinatoire chronique si les hallucinations
  ne sont pas que visuelles et s'accompagnent d'un
  délire sans déclin cognitif ni syndrome
  parkinsonien.

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Traitement
Traitement pharmacologique

• La dopathérapie
• action symptomatique plus souvent modérée et
  temporaire
• intensification des hallucinations visuelles,
  des symptômes délirants, des épisodes
  confusionnels
• des désordres dysautonomiques
• privilégier la forme retard
• éviter les agonistes dopaminergiques du fait
  des risques hallucinatoires plus importants et
  les IMAO B confusiogènes
• la L. Dopa améliore rarement les fonctions
  cognitives.

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Traitement
Traitement pharmacologique

• Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase
• ralentissent la marche de la dégradation
  cognitive
• améliorent également les troubles
  psycho- comportementaux et notamment les
  hallucinations visuelles, le délire et les
  confusions, ainsi que l'apathie, l'anxiété,
  l'instabilité psychomotrice

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Traitement
Traitement pharmacologique

• Prescription de neuroleptiques
• effets secondaires chez près de la moitié des
  patients traités par neuroleptiques, effets
  sévères chez 3 patients sur 5
• surveillance hospitalière souhaitable tant à
  l'instauration du traitement que lors des
  augmentations posologiques
• l'usage des neuroleptiques augmente la morbidité
  et la mortalité des patients

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Traitement
Traitement pharmacologique

• Les antidépresseurs.
• diminuent l'anxiété, les troubles du sommeil,
  voire les troubles psychotiques
• peuvent aggraver un syndrome parkinsonien
  d'autant plus qu'ils sont associés à un
  inhibiteur de l'acétylcholinestérase
• les alternatives aux antidépresseurs
  sérotoninergiques sont représentés par la
  miansérine, des thymorégulateurs ou par le
  méprobamate
• si tableau mélancolique ou état général
  précaire, certains auteurs préconisent la
  sismothérapie

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Traitement
Traitement non pharmacologique

• Psychothérapie de soutien
• la relative préservation initiale des capacités
  cognitives associée à la fluctuation des
  performances et aux troubles perceptifs est
  source d'une souffrance morale plus importante
  que chez les patients souffrant de la maladie
  d'Alzheimer.

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CONCLUSION
Syndrome démentiel daggravation progressive et
dintensité fluctuante, la DCL associe  une
symptomatologie neuropsychologique relativement
spécifique comportant des signes de
dysfonctionnement de la lignée sous
corticale, et des signes datteinte
corticale. celle-ci est particulièrement
évocatrice de la maladie quand elle évolue dans
un contexte de syndrome parkinsonien et,
de troubles psycho-comportementaux
notamment dhallucinations visuelles.