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balance entre le pathog ne et les r ponses immunes de l'h te ... T-SPOT.TB moins affect (Liebeschuetz 2004, Dheda 2005) - Tr s modifi e pour QTF par taux ... – PowerPoint PPT presentation

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1
Nouveaux tests immunologiques pour le diagnostic
de la tuberculose Guislaine Carcelain Immunolog
ie Cellulaire, Hôpital Pitié-Salpêtrière
2
Formes cliniques balance entre le pathogène et
les réponses immunes de lhôte
  • gouttelettes aérosols dans alvéoles pulmonaires
  • phagocytose par macrophages alvéolaires,
    cellules dendritiques
  • cellules T ganglions drainants

Terrain
Guérison spontanée Éradication?
Primo Infection 5-10 Réactivation 5-15
Infection latente gt 90
Adapté de Kaufmann nature reviews 2001
3
Mise en place dune boucle de réponse Th1
Production de molécules anti microbiales RNI,
ROI
BK interfère Cl II, Cl I, phagocytose Échappement
Persistance en Latence granulone
? fusion phagosomes/lysosomes
CD4 mémoires effectrices (TEM) Contact récent
ag fonction effectrice IFNg rapide CD4 mémoires
centrales (TCM) Durée de vie longuegtdisparition
ag prolifération rapide à ag
Cellules T spécifiques Contrôlent mF infectés
Adapté de Kaufmann nature reviews 2001
4
Hypersensibilité retardée à la tuberculine Réponse
Mémoire T aux antigènes mycobactériens
virage chez non vacciné, gt15 mm ou
phlycténulaire chez vacciné
? La Tuberculine le plus vieux des antigènes
mycobactérien - Kochs old tuberculine, 1891
concentré de culture inactivé par la chaleur -
Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD)
milieu sans protéines, soniqué, filtré,
lots non standardisés gt 200 ag partagés
entre M tuberculosis, M Bovis, BGC, certaines M
atypiques
? IDR non spécifique, peu reproductible,
peu sensible (lt 5 ans, ID )
5
Nouveaux tests immunologiques de la tuberculose
Alternatives in vitro à lIDR mesure de lIFNg
secrété par les cellules T (TEM) en réponse à
une stimulation par des antigènes
spécifiques Rationnel si immunisation ?
fréquence
Sang total ou CMNS
Ag M Tuberculosis ESAT 6, CFP10
Incubation O/N ou 48h
Sécretion IFNg
mesure IFNg
ELISpot
ELISA
IFNg pg/ml
SFC/106
IGRAs Interferon Gamma Release Assays
Adapté de Pai Lancet Infect Dis 2004
6
Facteurs contrôlant leur spécificité
  • Séquence complète du génome de M Tuberculosis
    (S. Cole Nature 1998)
  • - Génome total 4,4 millions pb
  • - Gènes codants 3,9 millions pb soit 90,8
  • - Gènes dont la fonction est connue 2,4
    millions pb
  • Différences entre M Tuberculosis et BCG Régions
    de Différence RD
  • - 129 ORF présentes dans les isolats cliniques
    de MTb
  • et absentes dans le génome des souches
    vaccinales BCG et la plupart des mycobactéries
    atypiques
  • - 3 ag immunodominants spécifiques de Mtb codés
    par RD et inclus dans tests in vitro ESAT
    6/CFP10 (RD1, virulence), TB 7.7 (RD11)

7
Nouveaux tests immunologiques de la tuberculose
disponibles dans le commerce, approuvés par la
FDA, marquage CE
Antigènes (peptides) ESAT-6, CFP10 (RD1), /-
TB7.7
  • QuantiFERON-TB Gold in-Tube (Cellestis Limited,
    Canergie, Australia)
  • T-SPOT.TB (Oxford Immunotech, Oxford, UK)
  • ? IGRAs Avantages par rapport à lIDR
  • Pas de seconde visite, résultats en 16-24 heures
    /-
  • Pas de stimulation in vivo des réponses immunes
    (effet  booster  IDR)
  • Reproductibilité test et réactifs
  • Résultat objectif
  • Spécificité populations BCG, infectées
    par MNT
  • - Contrôle mitogène, met en évidence des faux
    nég test in-interprétable

8
Interprétation 3 résultats possibles
? Résultat positif fréquence élevée de
cellules TEM (et Teff) spécifiques de MTb -
VP contage MTb responsable dune stimulation
spécifique de limmunité mais
attention le résultat reste qualitatif
Tuberculose Infection? / Tuberculose Maladie ?
infection ancienne? / récente?
risque dévolution vers tuberculose Maladie?
- FP défaut de spécificité Peu probable sauf
M kansasii, M Marinum, M Szulgai
9
Interprétation 3 résultats possibles
? Résultat négatif fréquence nulle ou
faible de cellules TEM et (TEff) spécifiques
MTb - VN absence de contage tuberculeux
- FN pb de sensibilité . contage
tuberculeux ancien? Frces faibles TEM, TE .
stimulation trop brève délais court pour
activer TCM . choix des antigènes pb CMH
certaines éthnies? ? conséquence de ces FN?
Risque ou non de réactivation? augmenter
nombre ag? Stimulation plus longue?
? Résultat indéterminé production
insuffisante dIFN-g en présence de PHA
Incapacité du SI à développer une réponse T
fonctionnelle Comme lIDR ils peuvent être
affectés par lID MAIS on le visualise
QTF gt T-SPOT.TB (ajustement nbre lympho)
10
Pai M, Annals of Internal Medicine 2008
  • Spécificité (95 CI) estimée chez le sujet sain
  • Sujets sains, régions faible endémie, ss ATCD
    ni exposition à MTb
  • - QTF-G BCG- 8 études 0.99 (0.98-1.00)
  • - QTF-G BCG 8 études 0.96 (0.94-0.98)
  • - T-SPOT.TB BCG 6 études 0.93
    (0.86-1.00)
  • - IDR BCG- 6 études 0.97 (0.95-0.99)
  • - IDR BCG 6 études 0.59 (0.46-0.73)
  • ? Élevée, comparable, gt IDR, non modifiée
    par BCG et peu par MNT
  • (sf M Szulgai, M marimum, M kansasii )
  • ? Sensibilité (95 CI) estimée chez le patient
    tuberculeux
  • Sujets tuberculose prouvée, la plupart VIH-
  • - QTF-G 16 études 0.78 (0.73-0.82)
  • - QTF-G IT 6 études 0.70 (0.63-0.78)
  • - T-SPOT.TB 13 études 0.90 (0.86-0.93)
  • - IDR 20 études 0.77 (0.71-0.82)

11
IGRAs rôle dans le diagnostic TB maladie?
  • - Pas de détection du pathogène
  • mis au point pour détecter linfection par MTb
  • Possible cependant en situation particulières
    paucibacillaires
  • enfants, formes extrapulmonaires
  • (IGRAs Liquide Pleural revues en Joshi R 2008,
    IGRAs sang (Kim 2008))
  • - Mais problématique chez ladulte
  • . un test positif ne fait pas la différence
    ITL / TBm
  • ? vrai problème en situation endémique
  • . un test négatif ne peut éliminer le dg de
    TBm
  • ? sensibilité non optimale 80 en
    situation de TBm

12
IGRAs rôle dans le diagnostic dune
ITL Difficulté pas de gold standard
  • dg ITL Sujets exposition forte
  • Sensibilité variable QTF-G 44-74 , T-spot.TB
    22-100, IDR 0-90
  • (revu en Menzies Ann Intern Med 2007)
  • Association test positif avec le degré
    dexposition
  • Sujets gt20.000 clients supermarché
    Hollandais, contacts employé TB
  • gt 17 ans, BGC-, suivi 10
    mois, n 785 IDR et IGRAs,
  • Monovariée probabilité IGRAs corrélée
    frce shopping, expo cumulée
  • Multivariée probabilité IGRAs
    corrélée au degré exposition cumulé
  • alors que pas IDR, associée avec âge
    seulement
  • (Arend Am J of Resp and Crit care Med 2007)

? de tests IGRAs positifs évoluant vers TBm ?
Sujets contacts suivis 2ans, sous
groupe de sujets non traités TAT Evolution TBm
5/219 (2.3) IDR versus 6/41 (14.6) QTF plt
0.003 Allemagne (Diel Am J Respir Crit Care
Med 2008) Evolution TBm 14/843
(1.7) IDR versus 11/649 (1.7)
T-SPOT.TB Gambie (Hill Plos one 2008)
13
ITL Prédiction risque de TB active?
Rationnel fréquence TEM, T eff corrélée charge
antigénique . Taux élevés IFN-g prédictifs
risque développement TBm . Notion d? récente
du taux IFN-g chez patients récemment exposés
Seuil maladie
seuil infection
Adapté de Andersen Trends in Molecular Biology
2007
Guérison initiale ESAT 6-
ITL ESAT 6
Évolution sdaire TBm ESAT 6 ??
  • ?Forte association risque progression /forte
    réponse IFN-g ESAT-6
  • (Doherty J Clin Microbiol 2002)
  • Risque progression corrélé à intensité des
    réponses dans un modèle animal
  • (Weldingh Plos One 2008)
  • Nécessite plus larges études confirmer ce
    concept
  • définir seuil, ou delta daugmentation

  • définir si ttt selon ce critère ? risque TB

Difficile
14
A-t-on une Réversion de ces réponses ?
  • Effet du traitement antituberculeux
  • - TBm diminuent sous traitement dès M3,
    significatif gtM28
  • - ITL diminution sous (3-5 mois) ou post
    traitement (3 mois)
  • (Carrara 2004, Pathan 2001, Wilkinson 2006,
    Ewer 2006 )
  • ? TEM , T eff nécessitent contact récent
    avec lag
  • ? disparition ou seuil de réversion?
  • Mais discordances (indiv,
    publications) (revue Pai, Lancet Inf Dis 2007)
  • - Variabilités individuelles?
  • - persistance dune maladie active
    microbiobiologiquement?
  • ? Evolution spontanée dans le temps de ces
    réponses
  • - Diminution? disparition? Sous leffet
    de la disparition de lag?
  • - Fluctuations techniques? fluctuations
    biologiques?
  • attention réponses seuil , variations
    physio lt16? (Veerapathan 2008)
  • ? questions la reproductibilité
    (réponses faibles ), de

15
Le patient infecté par le VIH
  • Sensibilité diminuée, cependant
  • - Sensibilité IDR très diminuée et faux
    négatifs
  • - IGRAs plus sensibles que IDR dans cette
    population
  • IDR 47-67 versus IGRAs 63-90 (lagrange 2008,
    Raby 2008)
  • T-SPOT.TB moins affecté (Liebeschuetz
    2004, Dheda 2005)
  • - Très modifiée pour QTF par taux CD4/mm3
  • lt100 23, 100-199 70, 200-349 74, gt 350
    88 (Raby 2008)
  • Augmentation des Résultats Indéterminés
  • - QTF-G 11, T-SPOT.TB 3, plt 0.0001
  • corrélé à la présence dun facteur de
    risque dID pour les deux tests
  • (Ferrara 2005, 2006)
  • - Supérieur pour QTF-G (11-24), corrélé
    taux de CD4 QTF-G
  • (Brock et al. Respir Res 2006)
  • - T-SPOT.TB plus atteint par déficit
    fonctionnel que par taux de CD4
  • (Dheda et al AIDS 2005, Hoffmann AIDS 2007)

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Conclusions et perspectivesUn espoir pour avoir
mieux que lIDR ?
  • Avoir un test plus spécifique OUI
  • Avoir un plus sensible AUSSI sensible
  • Avoir un test plus reproductible OUI mais dans
    quelle mesure?
  • Avoir un test en un seul temps OUI mais pas
    plus rapide
  • Avoir un test plus corrélé à lexposition ? OUI
  • Avoir un test prédictif du risque de progression
    vers la maladie? OUI probablement mais seuils ou
    delta de variation à définir

Nécessité de larges études pour
- Mieux définir lévolution dans le temps de ces
réponses (en cours) - Travailler sur laspect
reproductible/quantitatif des réponses (en
cours) - Evaluer sensibilité tests si
immunodépression enfants, âgés, ID, (en
cours) - Evaluer lapport de ces tests dans les
formes cliniques paucibacillaires - Augmenter la
sensibilité des tests et capacité diagnostique
(antigènes)
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