Alcool

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Alcool
Entreprise

• Dr Michel GAGEY
• Institut National de Médecine Agricole
• TOURS
• www.inma.fr

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Les substances psychoactives

• Produits licites alcool et tabac/nicotine.
• Produits illicites (stupéfiants) cannabis/THC,
  cocaïne, opiacés et drogues de synthèse.
• Médicaments psychotropes détournés de leur usage.
• Produits autres solvants, colles, etc

• Effet psychoactif  modification d'état de
  conscience par libération de dopamine (DA) dans
  le SNC au niveau du système dopaminergique de
  récompense.
• Effet addictogène induction dune dépendance
  psychique et/ou physique.
• Toxicité modulée par le temps immédiate et/ou
  cumulative et différée.
• Nocivité dordre médico-psycho-social
• Bio-médicale tissus et organes.
• Psycho-comportementale gt relation à soi-même, à
  lentourage et à lenvironnement
  socio-professionnel.

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Les effets psychoactifs (1)

• Ils proviennent de l'activité des molécules sur
  la neurotransmission synaptique.
• Ils varient selon la substance absorbée qui agit
  par
• Stimulation ou blocage de la sécrétion
  pré-synaptique des neuro-transmetteurs.
• Destruction ou recapture intra-synaptique des
  neuro-transmetteurs.
• Stimulation ou blocage des récepteurs
  post-synaptiques.
• Au niveau du système dopaminergique de récompense
  (circuit méso-cortico-limbique) qui est
• Constitué par laire tegmentale ventrale,
  l'écorce du noyau accumbens et le cortex
  préfrontal.
• Relié au circuit de la mémoire hippocampe et
  noyau amygdale.

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Les effets psychoactifs (2)

• Liés au produit
• Voie dabsorption de la substance digestive
  (voie lente), nasale et pulmonaire IV (voies
  rapides).
• Dose absorbée selon la quantité et la
  concentration (détermine la vitesse et la force
  de l'action sur les récepteurs).
• Pratiques de consommation fréquence de
  consommation, anticipation de l'effet du produit,
  
• Liés aux antécédents et déterminants individuels
  
• Patrimoine génétique et vie ftale.
• Antécédents individuels et familiaux infantiles.
• Situation et difficultés actuelles.
• Mémoire des précédentes expériences de
  consommation.

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Le pouvoir addictogène (1)

• C'est la capacité d'induire unepharmacodépendance
  

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Le pouvoir addictogène (2)

• Le profil chimique et l'impact cellulaire de la
  substance sont déterminants pour l'effet
  addictogène.
• La fréquence de consommation, les quantités
  absorbées, la durée et les modes de consommation
  de la substance modulent la vitesse
  d'installation et la sévérité de la dépendance
• Les facteurs de vulnérabilité individuelle
• Facteurs génétiques de vulnérabilité.
• Sensibilisation ftale.
• Antécédents individuels et familiaux infantiles.
• Situation et difficultés actuelles.
• Nécessité de contrôler la distance relationnelle
  à autrui dépendre d'un produit pour être
  indépendant de l'autre.
• Mémoire des précédentes expériences de
  consommation.
• Traits psychopathologiques favorisant la
  consommation impulsivité, dépressivité
  (morosité), recherche de sensations.
• Troubles psychiatriques primaires latents ou
  manifestes.

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État des lieux en France (1)

• L'alcool est la substance psychoactive la plus
  consommée en population générale adulte (18 75
  ans)
• Non consommateurs 2,5
• Consommateurs occasionnels 30
• Consommateurs réguliers (hebdo) 42
• Consommateurs réguliers (jour) 21
• Près de 10 des personnes présentent un risque de
  dépendance actuelle ou passée et peuvent être
  considérées comme ayant, ou ayant eu, un usage
  problématique d'alcool.
• Données stables sur la dernière décennie.

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État des lieux en France (2)

• Au moins 4 à 5 millions de personnes en danger
  avec lalcool et 2 millions dalcoolodépendants
• 10  de la mortalité globale (50 000 décès)
• 2ème cause de mortalité évitable et 1ère cause en
  nombre dannées de vie perdues
• 50  de la morbidité et 50  des décès prématurés
  liés à la consommation dalcool concernent des
  patients non alcoolodépendants accidents,
  cancers, pathologies cardiovasculaires, etc

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État des lieux en France (3)

• LEurope est la région du monde où lon consomme
  le plus dalcool
• Les Français restent parmi les premiers
  consommateurs dEurope avec 11 litres d'alcool
  pur par habitant et par an. (18 litres il y a 40
  ans)
• Le mésusage dalcool concerne en France
• 25 de la clientèle masculine et 10 de la
  clientèle féminine des médecins généralistes.
• 25  des personnes hospitalisées ( prévalence
  masculine).
• 25  des passages aux urgences ( prévalence
  masculine).
• 1/3 des morts sur la route 3500 / an (
  prévalence masculine).
• la moitié du coût social des drogues 1,4  du
  PIB 17 milliards /an 300 /personne et par
  an.

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La nocivité de l'alcool

• Les risques augmentent avec
• Les quantités consommées.
• La fréquence des consommation.
• Lassociation avec d'autres produits (tabac ).
• les risques immédiats
• De l'ivresse
• Au coma éthylique.
• Conséquences médico-socio-légales.
• la nocivité cumulative différée
• Apparition / augmentation de troubles
  psychologiques.
• Dépendance psychique et/ou physique induisant des
  problèmes dordre familial, social et
  professionnel.
• Détérioration grave de la santé physique et
  mentale cirrhose, cancers, neuropathies,
  troubles cognitifs et démences.
• Le risque foetal pendant la grossesse.

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Des variations géographiques
12
Rappel sur les repères de consommation
Un verre standard UIA 10 grammes dalcool pur
Trois cannettes de 33 cl de bière ordinaire
quatre verres standard. Une cannette de 50 cl de
bière forte (8,6 ou 10) fait quatre verres
standard. Ne pas oublier que chez soi ou chez les
amis, les verres sont plus remplis.
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Les seuils de risque (1)

• Usage ponctuel jamais plus de
• 4 verres par occasion
• Usage régulier jamais plus de
• 21 verres par semaine chez lhomme (3 verres par
  jour en moyenne).
• 14 verres par semaine chez la femme (2 verres par
  jour en moyenne).
• Abstention de toute consommation au moins un jour
  par semaine.

• Ces seuils n'ont pas de valeur absolue car
  chacun réagit selon  son sexe, sa corpulence,
  son état physique et psychologique, ainsi que
  selon le contexte de la consommation.
• Ces seuils constituent donc de simples repères,
  ils peuvent être abaissés dans diverses
  situations à risques.

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Les seuils de risque (2)

• Modifications des seuils de risque
• En cas de situation à risque
• Conduite de véhicule, travail sur machine
  dangereuse, etc
• Poste de sécurité, situation qui requiert
  vigilance et attention.
• En cas de risque individuel (liste non
  limitative)
• Consommation rapide et/ou associée à d'autres
  produits, notamment psychoactifs qui
  potentialisent les effets de l'alcool.
• Pathologies organiques et/ou psychiatriques
  associées, notamment celles qui exigent un
  traitement médicamenteux.
• Modification de la tolérance du consommateur en
  raison de  âge, sexe, faible poids,
  médications associées, disposition psychologique,
  
• Situations physiologiques particulières
  grossesse, états de fatigue et dette de sommeil,

15
Les conduites d'alcoolisation
MESUSAGE
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Le non usage

• Le non-usage peut être qualifié par différents
  adjectifs tels que
• Momentané.
• Temporaire.
• Durable.
• Définitif.
• Primaire.
• Secondaire.
• Ce terme ne recouvre donc pas la notion
  d'abstinence qui désigne un non-usage
  secondaire à une période de mésusage (de type
  dépendance).

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L'usage

• Toute conduite dalcoolisation ne posant aucun
  problème pour autant que
• La consommation reste faible, inférieure ou égale
  aux seuils de l'OMS,
• Et prise en dehors de 
• toute situation à risque
• et de tout risque individuel
• Lusage peut être expérimental, occasionnel,
  intermittent, périodique, régulier voire habituel
• Dans ces limites, l'usage caractérise le
  comportement du "consommateur modéré".

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Le mésusage

• Toute conduite dalcoolisation
• soit comportant un ou plusieurs risques
  objectifs.
• soit ayant déjà induit des dommages dordre
  médico-psycho-social, y compris
  l'alcoolo-dépendance.
• Elle justifie pour ces motifs une intervention.
• Cette catégorie générique inclut
• lusage à risque,
• lusage nocif,
• lusage avec dépendance

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L'usage à risque

• Toute conduite dalcoolisation qui associe
• Une consommation supérieure aux seuils définis
  par lOMS ou inférieure mais prise en situation
  de risque et de ce fait susceptible dinduire des
  dommages.
• L'absence de dommages induits.
• Et l'absence de dépendance à lalcool.
• Le sujet dont le comportement de consommation se
  situe dans ce cadre est dénommé "consommateur à
  risque".

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L'usage nocif

• Toute conduite dalcoolisation qui associe 
• L'existence d'au moins un dommage d'ordre
  médical, psychique ou social induit par l'alcool.
• Et l'absence de dépendance à l'alcool.
• Cette catégorie est donc référée aux conséquences
  et non plus aux seuils et fréquence de
  consommation.
• Le sujet dont le comportement de consommation se
  situe dans ce cadre est dénommé "consommateur à
  problème(s)".

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L'usage avec dépendance

• Toute conduite dalcoolisation caractérisée par
  une perte de la maîtrise de la consommation.
  Cette catégorie ne se définit donc
• ni par rapport à un seuil ou une fréquence de
  consommation.
• ni par l'existence de dommages déjà induits qui
  sont néanmoins souvent associés.
• Le sujet dont le comportement de consommation se
  situe dans ce cadre est dénommé "consommateur
  alcoolo-dépendant".

22
Dynamique des consommations
23
La pyramide du risque
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Diagnostic de l'addiction à l'alcool (1)

• Quel objectif de repérage ?
• L'usage à risque
• L'usage nocif
• La dépendance
• Ne plus faire l'amalgame entre consommation et
  mésusage.
• Pourquoi ?
• Ces pratiques ne deviennent visible que
  tardivement,au stade du retentissement
  médico-social.
• Comment ?
• Questionnement systématique sur la consommation.
• Par tous les acteurs sanitaires.
• Renforcé dans certaines situations (grossesse,
  poste de sécurité, ..)
• Parfois, premier temps de l'acte thérapeutique.

25
Diagnostic de l'addiction à l'alcool (2)

• Le diagnostic s'intègre dans un projet
  thérapeutique s'appuyant sur 3 éléments
• Le diagnostic de l'addiction et l'évaluation de
  ses conséquences.
• L'appréciation des facteurs de gravité.
• L'évaluation du degré de motivation au
  changement.
• Quels outils ?
• Des questions simples concernant la fréquence et
  la quantité de consommation.
• L'utilisation des critères du DSM IV.
• Par des questionnaires adaptés, non spécifique de
  l'abus mais détectant la dépendance lorsque les
  score sont élevés.
• Des données cliniques et biologiques.

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Diagnostic clinique (1)

• Des indicateurs souvent associés au mésusage
• Accidents, traumatismes, volontiers répétés.
• Troubles comportementaux, relationnels et
  sociaux.
• Troubles du sommeil, fatigue, irritabilité,
  nervosité, humeur dépressive.
• Poly-addiction.
• L'examen clinique
• Peu pertinent au début de l'addiction. Intérêt en
  cas d'usage nocif et au stade de la dépendance.
• Signes cliniques connus
• Plaintes somatiques (gastralgies, pyrosis,
  diarrhées, crampes, palpitations).
• Cutanés visage bouffi, rosâtre, congestionné,
  télangiectasies des pommettes et des ailes du
  nez, cicatrices témoignant de traumatismes et
  d'actes de violence, Maladie de Dupuytren,
• Endocriniens gynécomastie bilatérale,
  hypertrophie parotidienne,
• Nerveux tremblements des extrémités, démarche
  maladroite, perte de léquilibre,

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Diagnostic clinique (2)

• Évaluation de la consommation déclarée d'alcool
• Évaluée en  verre standard  UIA
• Selon une démarche standardisée grille de
  recueil hebdomadaire.
• Des questionnaires standardisés
• Des outils de repérage du mésusage.
• Trois questionnaires parmi les plus utilisés
• DETA (CAGE) 4 questions (sur la vie entière).
  Mésusage si score gt 2.
• AUDIT autoquestionnaire de 10 questions (sur
  les 12 derniers mois). Mésusage si score gt 6 pour
  les femmes et gt 7 pour les hommes.
• FACE 5 questions. Permet de détecter un
  mésusage ou une dépendance probable.
• Ces questionnaires doivent être intégrer le plus
  possible dans un interrogatoire habituel du
  patient sur ses facteurs de risques.
• Ils facilitent le dialogue avec le patient pour
  aborder le sujet de l'alcool.

28
Des exemples de questionnaires
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Diagnostic biologique (1)

• Ce sont des indicateurs de mésusage
• ils n'ont pas de valeur diagnostique pour la
  catégorie de mésusage.
• GGT
• Augmentent pour une consommation d'alcool de 81 à
  200 g par jour pendant plusieurs semaines.
  Demi-vie de 2 à 3 semaines
• Sensibilité (42) et spécificité (76) faibles
• VGM
• Marqueur à long terme (demi-vie de 10 à 12
  semaines).
• Sensibilité (24) faible. Bonne spécificité
  (96).
• CDT (transferrine désialylée)
• Utile en confirmation. Demi-vie de 2 semaines
• Bonne sensibilité (82). Bonne spécificité (97).
• Bon marqueur pour le suivi (détection rapide des
  rechutes).

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Diagnostic biologique (2)
Évolution des marqueurs de l'alcoolisme en
fonction dela quantité et de la durée de
consommation
31
Objectifs d'intervention

• Objectif général
• Améliorer la qualité de vie.
• Conserver ou favoriser lindépendance.
• Objectifs spécifiques
• A légard du produit, de sa consommation et de
  ses risques
• Réduction et gestion de la consommation.
• Sevrage aide à larrêt et maintien de
  labstinence.
• A légard de la conduite addictive
• Aide au maintien de labstinence et à la
  résolution.
• A légard du sujet
• Favoriser léquilibre personnel et la qualité de
  vie.

32
Attitudes conseillées
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Repérage précoce et intervention brève

• Les consommateurs à risques et les consommateurs
  à problèmes constituent 2 groupes de sujets qui
  présentent en commun
• La capacité de réduire leur consommation
  d'alcool.
• L'intérêt de le faire.
• D'où la nécessité d'effectuer un repérage et des
  interventions précoces avec l'objectif de
• Réduire les risques liés à l'alcoolisation.
• Prévenir les dommages induits et notamment
  lapparition des phénomènes de dépendance.
• Améliorer la qualité de vie.
• Exemple du programme "Boire moins, c'est mieux"
  de l'OMS porté par l'ANPA.

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Repérage précoce (résumé)

• Consommation d'alcool déclarée.
• Questionnaires standardisés.
• Signes d'alerte et signes précoces.
• Marqueurs biologiques

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L'intervention brève (1)

• Objectif
• Provoquer chez les patients qui y sont prêts un
  changement dans leur consommation dalcool.
• Caractéristiques
• Suffisamment brève pour être systématisable
• Respect de grands principes  empathie,
  absence de jugement, respect du choix du patient.
• Simple dans son déroulement.
• Des critères à respecter
• Sadresser aux patients non dépendants ou
  présentant un faible niveau de dépendance.
• Utiliser un cadre général, un canevas simple
  (méthode FRAMES  cadres ).

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L'intervention brève (2)
37
FRAMES

• F (Feed-back)
• Restitution au patient de l information relative
  à la fréquence et à la quantité de sa
  consommation dalcool.
• R (Responsability)
• La responsabilité du changement de comportement
  appartient exclusivement au patient, et notamment
  pas au thérapeute
• A (Advice)
• Un conseil de modération est clairement donné au
  patient
• M (Menu)
• Un choix ou menu offrant différentes options
  relatives à la quantité, au délai et au rythme de
  la consommation d alcool est donné au patient
• E (Empathy)
• Le thérapeute fait preuve d empathie, il évite
  la condescendance, les jugements de valeur et
  valorise les efforts et les acquis du patient
• S (Self-efficacy)
• Le patient est le chef d orchestre de son
  traitement, dont le succès lui revient entièrement

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L'importance des réseaux de soins

• Mise en relation
• Des patients prise en charge multidisciplinaire.
  
• De l'entourage des patients soutien, espace de
  parole.
• De la population générale éducation à la santé.
• Des professionnels de santé relais de prise en
  charge, information, formation.
• Intérêt des réseaux pour la prise en charge de la
  dépendance et de l'usage nocif.
• 164 réseaux en addictologie au 31/12/2000 dont 26
  en alcoologie (circulaire du 19 novembre 1996).

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Alcool et travail (1)

• Si la consommation d'alcool est profondément
  ancrée dans les usages sociaux
• Elle se retrouve également dans le milieu de
  travail
• Qui parfois la favorise (dans certaines
  activités) voire la légitime (pots).
• 10 à 20 des AT seraient directement imputables à
  l'alcool.
• Consommation selon la catégorie professionnelle

40
Alcool et travail (2)

• Législation sur lalcool dans les entreprises
• Article L.232-2 du Code du travail Il est
  interdit à toute personne dintroduire ou de
  distribuer dans les établissements pour être
  consommées par le personnel, toutes boissons
  alcooliques autres que le vin, la bière, le
  cidre, le poiré, lhydromel non additionnés
  dalcool.
• Article L.232-2 du Code du travail Les
  conventions collectives ou les contrats
  individuels de travail ne peuvent comporter de
  dispositions prévoyant lattribution, au titre
  davantage en nature, de boissons alcooliques aux
  salariés.
• Les articles R.232-2 et R.232-3-1 du Code du
  travail prévoient la mise à disposition
  des travailleurs deau potable et fraîche
  quand les conditions de travail entraînent
  les travailleurs à se désaltérer fréquemment,
  lemployeur est tenu de mettre gratuitement à
  leur disposition au moins une boisson non
  alcoolisée .
• La circulaire du 13 janvier 1969 apporte des
  recommandations pour lapplication de ces textes
  et précise le règlement intérieur. Cest à
  celui-ci de délimiter le cadre de consommation
  des boissons alcooliques dans lentreprise
  interdiction, limitation aux repas en dehors des
  horaires de travail.

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Alcool et travail (3)

• Bases réglementaires du dépistage de lalcoolisme
  en entreprise
• Le dépistage de lalcoolisme en entreprise
  concerne essentiellement lalcoolisation aiguë.
• Article L.232-2 du Code du travail Il est
  interdit à tout chef détablissement à toute
  personne ayant autorité sur les ouvriers et
  employés de laisser entrer ou séjourner des
  personnes en état divresse.
• Le règlement intérieur joue un rôle central dans
  le dépistage de lalcoolisation dans lentreprise
  
• Loi du 8 décembre 1983 Le contrôle de létat
  alcoolique dans les établissements est à
  fixer par le règlement intérieur.
• Larticle L.122-35 du Code du travail fixe les
  règles de contenu du règlement intérieur, qui
  doit être un document non discriminatoire.
• Arrêt Corona du 1er février 1980 Léthylotest
  ne peut être pratiqué de façon systématique sur
  lensemble du personnel, il est à réserver à des
  conditions de travail particulières (postes de
  sécurité) .
• Arrêt RNUR du 9 octobre 1987 Léthylotest
  doit avoir pour but de prévenir et faire cesser
  une situation dangereuse, et non de permettre à
  lemployeur de constater une faute disciplinaire.
  

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Alcool et travail (4)

• Un employeur peut donc proposer des éthylotests
  aux salariés de son entreprise quand cela est
  précisé dans le règlement intérieur.
• Doivent y figurer également les conditions et
  modalités du dépistage ainsi que la liste des
  postes concernés.
• Il est à noter que léthylotest est un acte non
  médical, qui peut donc être effectué par
  lemployeur ou une personne déléguée par lui, les
  résultats étant transmis à lemployeur.
• Cet examen peut déboucher sur une prise en charge
  médicale si létat du salarié limpose.
• Si le médecin du travail réalise le contrôle, ses
  conclusions doivent être formulée en terme
  d'aptitude.

43
Alcool et travail (5)

• Rôle des médecins du travail et de prévention
• Rôle de médecin conseiller
• Accès aux soins et à laccompagnement,
• Prise de conscience du risque de passage de
  lusage banal au mésusage, et du risque du
  passage de labus à la dépendance.
• Aménagement des poste en fonction des difficultés
  croissantes liées aux conditions dexcellence et
  de rentabilité et aux modifications constantes
  des outils de travail.
• Rôle de médecin expert
• Aptitude dun salarié à un poste de travail
  défini (risque lié à lalcoolisation de la
  personne au travail par rapport au risque
  inhérent à sa fonction - travail dit de sécurité
  - nécessitant vigilance, précision... ou un
  certain rythme - travail posté ou de nuit -).
• Suivi (en réseau) des salariés concernés
• Reclassement éventuel des salariés en difficulté
  avec lalcool.

La notion d'aptitude par rapport aux problèmes
d'alcoolisation n'est pas fondamentalement
différente de celle liée à d'autres pathologies
invalidantes
44
Alcool et travail (6)

• Rôle des médecins du travail et de prévention
• Des actions individuelles
• Du repérage précoce.
• Des interventions brèves.
• Une gestion des aptitudes et des postes
• Des actions collectives
• Un travail en réseau au sein de l'entreprise.
• En sollicitant tous les intervenants en hygiène,
  sécurité et conditions de travail
• En travaillant sur la cible préférentielle que
  sont les consommateurs à risque et à problèmes.
• Voir informations complémentaires sur les actions
  collectives dans le document "Tabagisme et
  entreprise"