PATOLOGIA PLEURAL

1
PATOLOGIA PLEURAL

• Dra. Georgina Chi Lem
• Departamento de Educación Contínua y Desarrollo,
  INER.

2
Generalidades

• Las membranas pleurales se originan del
  mesénquima.
• Pleura visceral (pv) envuelve a los pulmones
  (sometida a expansión) y la parietal (pp) se
  adosa a la pared torácica.
• Son membranas lisas, brillantes y
  semitransparentes.
• Las fibras para el dolor se encuentran en la pp
  (n intercostales).
• La cara diafragmatica de la pp se inerva por el
  vago.
• Pv irrigada por doble sistema ( bronquial y
  pulmonar)
• pp irrigada por arterias sistémicas regionales.
• El sistema linfático se ubica en la pp.

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Fisiologia

• El gradiente de presión en la superficie pl entre
  el vértice y la base es de 0.5 cmH20 por cm de
  altura vertical.
• El liquido pleural es un ultrafiltrado del plasma
  (Glucosa similar a la del plasma, la albumina es
  inferior al plasma). Se localizan de 5 a 15 ml y
  se recambia de 1 a 2 L/dia.
• Equilibrio entre P hidrostática y P oncótica
  origina reabsorción de Liquido por la pv y la
  filtración por la pp.

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6
Valoración clínica

• Dolor torácico (tipo pleurítico)
• Limitación ipsilateral de la movilidad de la
  pared torácica (inflamación)
• Disnea (cantidad de liquido)
• Fiebre
• Radiografía de tórax anormal.

7
Valoración clínica

• A la EF se detecta Sx de DP con Liq de 300 mL
• Mov del lado afectado disminuido (Signo de
  Hoover)
• Percusión mate
• RR y TV ausentes
• Hallasgos clínicos de consolidación por arriba
  del DP
• Los hallazgos clínicos de un DP masivo y una
  atelectasia de total son idénticos.

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Valoración radiológica

• Obliteración del angulo costo diafragmático (200
  mL en Rx laterales).
• En PA de tórax 500 mL
• En decúbito lateral se detectan derrames lt 200 ml
• Derrame subpulmonar La distancia entre la cámara
  gástrica y la cúpula de HD izq gt 2cm, la cisura
  menor se aprecia mas cerca del HDD

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Utilidad del USG y la TAC

• El US determina la presencia de LP y evalua su
  localización en el espacio pleural.
• La TAC ayuda a diferenciar al absceso pulmonar
  periférico ( cavidad irregular que forma angulo
  agudo con la pleural ) del empiema loculado
  (cavidad de grosor uniforme que forma angulo
  obtuso con la pared torácica)

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Absceso Pulmonar

• Pus dentro de una lesión necrótica en el
  parenquima pulmonar con nivel hidroaéreo
  frecuente.
• Clasifica aguda y crónica (4 semanas)
• Primario pacientes sanos (aspiración) 80
• Secundario Cáncer o enfermedad sistémica (SIDA)
  .
• Patofisiologia Complicación de Neumonía por
  aspiración dada por anaerobios en cavidad oral.
• Causas de pérdida de la conciencia y aspiración
  alcoholismo, drogas, anestesia general y
  disfagia

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Microbiologia

• Bacterias anaerobias (Peptoestreptococo,
  Prevotella, Bacteroides sp, y Fusobacterium sp)
• Menos frecuente S. aureus, Klebsiella pneumonia,
  Hemophilus influenzae tipo B, Legionella.
  Nocardia y Actinomices pueden sobre infectar.
• No bacterias Entamoeba histolytica,
  Aspergillus, Histoplasma, Blastomyces,
  Coccidiodes.

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Factores Clínicos

• Síntomas indolentes por semanas y meses.
• Cuadro clínico Fiebre, tos, expectoración.
  Síntomas de cronicidad sudoración nocturna,
  perdida de peso y anemia. (hemoptisis o derrame
  pleural).
• EF Cavidad oral caries, gingivitis, fiebre, Sx
  de condensación o derrame pleural.
• Rx Infiltrados con cavidad ( segmento superior
  del LI o segmento posterior de LS)
• Evaluar expectoración purulenta y olor
  característico.

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Absceso Pulmonar

• Fase aguda, neumonitis- cavitación -comunicación
  con bronquio y nivel hidroaereo. (S. aureus)
• Dx diferencial Bacterias anaerobias, TBP,
  Micosis pulmonar . Causas no infecciosas
  Embolismo con infarto, Vasculitis, Neoplasia,
  Bronquiectasias quisticas, Empiema con nivel
  hidro aereo.
• Diagnostico Definir agente etiológico, Rx y TAC.
• Cultivos para anaerobios habitualmente (-), FBC
  con LBA (nosocomial, presentación atípica y no
  respuesta a tx).

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Tratamiento

• Clindamicina 600 mg IV cada 8 hrs.
• Beta lactamasa inhibidor
• Metronidazol Penicilina.
• Duracion de la terapia gt 3 semanas, respuesta a
  la terapia 3 -4 días.
• Cirugía no necesaria. Falla en tratamiento, gt 6
  cms de diámetro (lobectomia o neumonectomia).

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Absceso Pulmonar

• Respuesta retardada a tratamiento
• a) asociada a obstrucción (neoplasia o cuerpo
  extraño)
• b) error diagnostico bacteriológico.
• c) cavidad grande o empiema (debe drenarse)
• d) causa no bacteriológica.
• El 95 cura con tratamiento conservador.

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Absceso Pulmonar
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Bronquiectasia Quística Infectada
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Toracocentesis

• 1. Se realiza para esclarecer la causa del DP se
  requieren de 50 a 100 mL para bacteriológicos,
  citológico y cito químico.
• 2. Y para aliviar la disnea. Riesgo potencial de
  laceración de la pv y del pulmón subyascente
  cuando se extraen grandes cantidades de liquido.
• Complicaciones Neumotórax
• Hemotórax
• Edema pulmonar por re expansión.

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• Para evitar las complicaciones el derrame debe
  drenarse lentamente y es necesario interrumpirse
  la toracocentesis por la presentación de tos,
  disnea ó dolor torácico.
• NO debe extraerse más de 1L por cada
  toracocentesis.

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Análisis del LP

• Es inodoro, claro (agua) contiene
• 1000 células por mm3 (mesoteliales, monocitos y
  linfocitos).
• Proteinas totales (lt 3 gr/dL) y deshidrogenasa
  láctica (lt 200 UI) compatible con trasudado.
• Los trasudados son amarillo claro, leucocitos lt
  1, 000 mm3.
• Si es trasudado no hacer más estudios.

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DP

• Criterios de Light para exudado
• a) Relación proteinas totales en LP/ S gt0.5
• b) Valor absoluto de LDH gt 200 UI
• c) Relación entre la concetración de LDH en LP/S
  gt 0.6
• Glucosa del LP es igual a la del Suero.(Inf
  bacterianas, TBP, Ca, Enfermedad reumatoidea son
  ejemplos donde la Glucosa está disminuida)
• pH bajo en el empiema
• Amilasa alta en pancreatitis, ruptura esofágica,
  derrames pleurales malignos.

41
DP

• Complemento bajo lupus, AR.
• Acido hialurónico mesotelioma
• Niveles altos de ADA (gt30 UI) TBP vs Ca (lt30UI)
• Trigliceriodos gt 100 mg/dL Quilotórax.
• BACTERIOLOGICOS Tinción de Gram y cultivo de LP.
• CITOLOGICO Buscar por células neoplásicas
  (pulmón, mama y linfomas).
• BIOPSIA cuando se piensa en Ca, TB ó no hay
  datos concluyentes con el tipo de LP.

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(No Transcript)
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Trasudados

• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Sx nefrotico
• Cirrosis
• Sx de Meigs (Tumor ovárico benigno, ascitis)
• Hidronefrosis
• Dialisis peritoneal

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Exudados

• Causas frecuentes Paraneumonico, Infarto
  pulmonar y neoplasia.
• Causas comunes TB, Tx, Enfermedad abdominal,
  Colagenopatias (AR, Lupus)
• Causas Infrecuentes Inducida por
  nitrofurantoina, asbesto, Sx de Dressler,
  quilotórax, uremia, radioterapia, sarcoidosis.

45

• Paquipleuritis engrosamiento de la pleura
  explicado por hemotórax, puede producir un
  fibrotórax lo que interfiere con el intercambio
  gaseoso (hipoxemia) lo que podría mejorarse con
  decorticación. (exposición al asbesto y talco).

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Derrame paraneumónico

• Proceso infeccioso parenquimatoso asociado con DP
  30 al 40 (Streptococo pneumoniae, Stafilococo,
  Pseudomona y E.coli, Klebsiella y Legionella)
• cultivo (-)
• pH gt7.0
• Glucosa gt40 mg/dL.
• LP esteril, Leuctos bajos, LDH baja,
• Tx con antibióticos en etapa inicial
• NO requiere drenaje con SEP ni sello de agua.

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Empiema

• Colección de pus en el espacio pleural
• Uni ó bi lateral
• Localizado ó difuso
• Agudo ó crónico (4 semanas)
• Vianna leucocitosis en LP gt15,000 cel/ mm3,
  proteínas gt 3g/ dL, pHlt 7, glucosa lt 40 mg/ dL,
  LDH gt 1000 U/ L con tinción de Gram positivo

49
Patogénesis

• ATS 1962 considera 3 fases
• 1. Exudativa ó aguda liquido estéril y se
  produce como respuesta a la inflamación,
  leucocitos, LDH bajos y normal glucosa, pH.
• 2. Fibrinopurulenta ó transicional liquido
  turbio (PMN y fibrina), pH y glucosa bajos y LDH
  alta progresivamente.
• 3. Organización ó Crónica hay desarrollo de
  capilares y fibroblastos al interior de la
  pleura consistencia viscosa. pH lt 7.0 y glucosa
  lt 40 mg/ dL.

50
Empiema

• Neumonia piogénica con DP (50) ó infección post
  quirúrgica (25).
• 60 de los pacientes tienen una enfermedad de
  base
• Cuadro clínico Disnea, fiebre y dolor torácico
  (pérdida de peso, fatiga y malestar
• Bacterias demostradas en el LP por cultivo y/ó
  tinción de Gram.
• LP con cultvo (), pH lt 7.0, Glucosa lt 40 mg/dL,
  aumento de leucocitos polimorfo nucleares y LDH.

51
Empiema

• Agente causal Streptococo, staphylococcus,
  bacerias anaerobias (Bacteroides species,
  Fusobacterium, Peptococcus species) y bacilos
  gram negtivos aerobios (pseudomona, Klebsiella p,
  Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, proteus,
  salmonella).
• Cultivo en LP 20 es negativo.
• Tx Clindamicina y tobramicina ó cefoxitina
  piperacilina por 3 a 6 semanas.
• SEP vs toracoscopia.
• SEP se retira Infección controlada (paciente
  afebril con Tx de 7 dias) con gasto de 100 mL por
  día, con re expansión pulmonar adecuada, fistula
  broncopleural cerrada.

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Factores promotores de Empiema Crónico

• Demora en el Dx.
• Tx antimicrobiano inadecuado
• Loculación
• Fistula broncopleural
• Cuerpo extraño
• Atrapamiento pulmonar
• Retiro de SEP prematuro.

53
Empiema intervenciones quirúrgicas

• El DP se presenta 2 ó 3 dias posterior a cirugía
  abdominal
• predominantemente en la intervenciones altas.
• Absceso subfrénico secundario a esplenectomia ó
  laparotomia por traumatismo. Dos ó 3 semanas,
  la Rx muestra nivel hidroaéreo por debajo del
  diafragma. El absceso hepático produce DP en el
  20 de los casos, es exudado y derecho.

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Empiema valoración clínica

• Es dificil indistinguible de procesos primarios
  como neumonia, mediastinitis, absceso subfrénico
  ó hemotórax traumático.
• La sintomatología dependerá del agente causal, su
  presentación, el volúmen del LP, los mecanismos
  de defensa del huésped.
• Dolor torácico (tipo pleurítico)
• Limitación ipsilateral de la movilidad de la
  pared torácica (inflamación)
• Disnea (cantidad de liquido)
• Fiebre
• Radiografía de tórax anormal.

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Empiema valoración clínica

• A la EF se detecta Sx de DP con Liq de 300 mL
• Mov del lado afectado disminuido (Signo de
  Hoover)
• Percusión mate
• RR y TV ausentes
• Hallazgos clínicos de consolidación por arriba
  del DP
• La situación clínicos de un DP masivo y una
  atelectasia total son idénticos.

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Empiema valoración radiológica

• Obliteración del angulo costo diafragmático (200
  mL en Rx laterales).
• En PA de tórax 500 mL
• En decúbito lateral se detectan derrames lt 200 ml
• Derrame subpulmonar La distancia entre la cámara
  gástrica y la cúpula de HD izq gt 2cm, la cisura
  menor se aprecia mas cerca del HDD

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Empiema

• Neumonia con DP ó infección post quirúrgica.
• 60 de los pacientes tienen una enfermedad de
  base
• Cuadro clínico Disnea, fiebre y dolor torácico
  (pérdida de peso, fatiga y malestar
• Bacterias demostradas en el LP por cultivo y/ó
  tinción de Gram.
• LP con cultvo ()
• pH lt 7.0
• Glucosa lt 40 mg/dL
• Aumento de leucocitos polimorfo nucleares
• Aumento progresivo de LDH.

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Empiema

• Agente causal Streptococo, stafilococo, bacerias
  anaerobias y bacilos gram negtivos aerobios.
• Cultivo en LP 20 es negativo.
• Tx Clindamicina y tobramicina ó cefoxitina
  piperacilina por 3 a 6 semanas.
• SEP vs toracoscopia.
• SEP se retira Infección controlada (paciente
  afebril con Tx de 7 dias) con gasto de 100 mL por
  día, con re expansión pulmonar adecuada, fistula
  broncopleural cerrada.

59
DP TB

• En EU ocupa el 2.
• Tos seca, dolor torácico tipo pleurítico y
  fiebre
• Suelen ser unilaterales, cantidad moderada y el
  30 muestran compromiso parenquimatoso
• Derrame seroso, Micobacterias () en el 10
• proteinas en LP muy altas 5 g/dL
• Glucosa 60 mg/dL
• Linfocitos maduros en el 50
• Bx granuloma en el 80 de los casos
• Cultivo () en el 85.
• Tx 3m con Isoniacida (300 mg/dia), Rifampicina
  (600mg/dia)

60
DP

• Por virus adenovirus, influenza, Epstein Barr,
  hepatitis infecciosa (10 al 15) y el Dx es por
  exclusión.
• Micosis Aspergillus fumigatus (1) su tx evacuar
  la cavidad pleural cierrre de ffístula
  broncopleural y anfotericina B. Histoplasmosis,
  critococosis
• Embolismo pulmonar del 30 al 50 de los
  casos.(25 trasudados, 75 exudados)
• Pancreatitis 20 lo desarrollan, son izquierdos
  se caracterizan por dolor pleuritico y disnea
• Amilasa elevada 61 en relación al plasma.
• En 2 a 3 semanas revaloración ( Toracocentesis
  repetidas)

61
Perforación esofágica

• Contenido de esófago al mediastino
• Puede co existir DP y neumotórax
• Rx ensanchamiento mediastinal y neumomediastino.
• Dolor torácico intenso, enfisema subcutáneo.
• LP pH bajo (lt6.0), amilasa elevada
• Tx Urgencia, exploración del mediastino, cierre
  del desgarro y drenaje de la cavidad pleural.

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Intervenciones quirúrgicas

• 2 ó 3 dias posterior a cirugía abdominal se
  presentan los DP,
• predominantemente en la intervenciones altas.
• Absceso subfrénico secundarios a esplenectomia ó
  laparotomia por traumatismo. 2 a 3 semanas, la
  RX muestra nivel hidroaéreo por debajo del
  diafragma. El absceso hepático produce DP en el
  20 de los casos, es derecho, compatible con
  exudado.

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Enfermedades del colágeno

• AR es la más frecuente (8 varones, 2 mujeres).
• El DP se presenta frecuentemente con títulos de
  FR altos y nódulos subcutáneos.
• 80 uni laterales
• Nódulos subpleurales con necrosis (pioneumotórax)
• LP Exudado, glucosa lt 30 mg/dL, LDH gt700 UI
• Tx AINES (AAS, Indometacina e ibuprofeno)
• Resolución del DP en 4 meses con medicación para
  la AR.
• Secuela Fibrosis pleural residual

64
Lupus

• Del 30 al 40 de los casos
• Son de pequeño volumen y bilaterales.
• La Rx de tórax además del DP muestra infiltrados
  parenquimatosos, atelectasias, cardiomegalia,
  derrame pericardico.
• LPcitrino, complemento inferior (lt 0.4), células
  LE, anticuerpos antinucleares positivos.
• Tx esteroide .

65
Reacción a medicamentos

• Sintomas agudos, escalosfrios, fiebre, tos y
  disnea.
• Nitrofurantoina, procarbacina, metisergida,
  dantroleno.
• Eosinofilia en sangre y LP

66
Exposición a asbesto.

• El 3 de personas que trabajan con asbesto
  desarrollan DP.
• Se presenta 10 años después del contacto
• Requiere Bx pleural para el Dx.
• Disnea y dolor pleurítico
• Rx DP unilateral, calcificaciones pleurales.
• CQ leucitosis (gt 20,000) y eosinofilia
• Se resuelve en 2 años el 20 originará fibrosis
  pleural masiva y el 5 desarrollará mesotelioma.

67
Quilotórax

• Desgarro del conducto torácico
• linfoma invade el conducto torácico y lo origina
  en el 50 de los casos.
• Puede originarse por traumatismo cerrado
  (accidentes de motor y punciones enla subclavia)
• Aparece de 2 a 10 dias posterior al traumatismo
• LP blanco, inodoro, lechoso, concentración de
  TGR gt 110 mg/dL
• Tx SEP si en 7 dias no cede ligadura del
  conducto

68
Hemotórax

• Traumatismos toracicos penetrantes y no
  penetrantes.
• Colocación percutánea decateter subclavio,
  yugular interno ó aortografia translumbar.
• Hcto pl gt a la mitad de la sangre periférica.
• Neumotórax en el 60 en traumatismos a las 24 hrs
  puede asociarse neumotórax
• SEP evacuar la cavidad disminuir incidencia de
  empiema (5) ó fibrotórax (1), así como detener
  la hemorragia y evaluar cuantitativamente el
  sangrado.
• Toracotomia hemorragia gt 200 mL /h y no
  disminuye no las siguientes 4 a 6 horas.

69
Fibrotórax

• Gruesa capa de tejido fibroso en a pl visceral.
• Causas hemotórax, TBP y empiema.
• Movilidad se reduce en el HT, espacios
  intercostales se reducen, tamaño de HT menor y
  las estructuras mediastinales son traccionadas
  hacia el lado enfermo.
• Producen déicit vetilatorio
• Decorticación.

70
DP maligno

• Se diagnostica por la presencia de células
  malignas exfoliadas en el LP ó tejido obtenido
  por Bx percutánea, toracoscopia, toracotomia ó
  autopsia.
• El DP secundario a Ca pulmonar es signo de
  incurabilidad.
• Si el DP es secundario a una neoplasia de otra
  localización habla de una enfermedad muy avanzada
  y la supervivencia será corta.

71
(No Transcript)
72
Neoplasias asociadas a DP

• Ca de pulmón, Ca de mama, Ca de ovario, Ca
  gastrico y mesotelioma.
• CQ seroso, hemático, glucosa y pH bajos, ac
  hialurónico (mesotelioma).
• CL abundantes linfocitos, macrófagos y cel
  mesoteliales (adenocarcinoma).
• Rx DP (500 a 2000 mL), ensanchamiento
  mediastinal, masas, atelectasias redondas,
  cardiomegalia y engrosamiento pleural.
• Disnea de esfuerzo y tos, pérdida de peso, dolor
  torácico. Sx DP a la EF, caquecia,
  linfadenopatias.

73
DP maligno

• Citologia en LP sensibilidad del 66
• Biopsia en LP 46
• Combinación 73
• Toracoscopia del 80 al 97
• Los DP malignos no resuelven espontáneamente
  requiere radioterapia (mama y cels pequeñas),
  quimioterapia (linfoma, Ca mama y cel pequeñas) y
  dependiendo del volumen SEP y agente esclerosante
  (tetraciclina 20mg/kg pinzar 2 horas, rotarlo,
  despinzarlo, gasto lt75mL retirarlo.
• Px malo a corto plazo
• Tx paliativo y sintomatico

74
Neumotórax

• Se define como la presencia de aire en el espacio
  pleural.
• Se clasifica como espontáneo, traumatico ó
  yatrogéno.
• Consecuencias funcionales colapso del pulmón y
  la pared torácica aumenta en relación a su FRC,
  disminuye su VC, TLC, DCO reducida
• El deterioro funcional (compromiso
  cardiorespiratorio por alteraciónn en el retorno
  venoso) depende de la condición basal (sanos
  toleran NT del 50, no asi los enfermos
  pulmonares)

75
(No Transcript)
76
NT espontáneo primario

• Incidencia 9 x 100,000 personas/ año.
• Sujetos jóvenes (lt34 años), sanos y altos
  (predomino masculino)
• Ruptura de una bula ó qusite en el LS
• 25 presentan recidiva
• El 75 se presentan en el mismo lado

77
NT espontáneo secundario

• La enfermedad pulmonar predispone al NT
• EPOC 20, varones edad avanzada, por ruptura de
  bulas.
• FP avanzada tiene panalización y bulas.
• Ruptura de pulmón necrótico, la TBP , los
  abscesos subfrénicos y neoplasia pulmonar

78
(No Transcript)
79
NT yatrógenico

• Toracocentesis con lleva el riesgo en el 2
• Biopsia pleural riesgo de 3.
• Biopsia transbronquial 5.5
• Biopsia percutánea 24 al 57
• VM 3 al 5
• Cateterización venosa central (subclavio 1.6)

80
NT traumático

• Lo origina un traumatismo penetrante de tórax,
  traumatismo contuso que fractura costillas y
  laceran el pulmón, ruptura de alveolos ó vías
  aéreas.
• Neumotórax a tensión compromete la función
  cardiovascular (presiones de 10 a 20 cmH20)
  desplazan mediastino.
• Otras condiciones asociadas pioneumotórax,
  hemoneumotórax, neumomediastino, enfisema
  subcutáneo, fístulas bronco pleurales.

81
Manifestaciones clínicas

• Dolor torácico súbito y disnea
• tos, malestar general, ortopnea, hemoptisis.
• EF movilidad disminuida, hiperinsuflación,
  disminución de la VV, TV y de lo RR,
  hiperresonancia a la percusión.

82
Hallazgos radiológicos

• PA en espiración area con densidad aire,
  desprovista de sombras pulmonares.
• Colapso pulmonar.
• Dx diferencial TEP, IAM, úlcera péptica
  perforada, ruptura de esófago.

83
(No Transcript)
84
Tx

• Re expanción pulmonar con SEP presión
  subatmosférica suave (5 a 10 cmH20) 5 a 7 dias.
• Se reabsorbe 1.2 por dia y puede acelerarse
  respirando O2 suplementario

85
Complicaciones

• Empiema
• Hemorragia
• Enfisema subcutáneo
• Edema por re expansión pulmonar

86
(No Transcript)