Controle da Dor : O Cuidado Farmac

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Controle da Dor O Cuidado Farmacêutico

• Farmacêutica Flávia Ludimila Kavalec

2
Introdução

• A Dor é a principal razão para que os pacientes
  procurem seus médicos
• É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão
  está ocorrendo
• O papel do farmacêutico

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Entendendo a Dor...

• Definição Experiência sensitiva e emocional
  desagradável associada ou relacionada a lesão
  real ou potencial dos tecidos.
• Experiência subjetiva, variável na intensidade
• A descrição da dor do indivíduo é o indicador
  mais confiável

IASP- International Association for the Study of
Pain
4
Evento Doloroso

• Nocicepção ? detecção da lesão tecidual
  envolvendo a ação de estímulos físicos e químicos
• Dor ? percepção do estímulo deflagrado por
  processos que envolvem estruturas da medula
  espinal e do encéfalo
• Sofrimento ? processos cognitivos e afetivos
  podem determinar a interpretação do estímulo
  doloroso

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Classificação da Dor
causada por traumas prognóstico
predizível
Aguda
DOR
DOR
Crônica
6
DOR
7
DOR CRÔNICA SEVERA

• É um estado de sofrimento total e tão difícil de
  imaginar para quem não está sofrendo que eles
  simplesmente não podem entender por que os que
  sofrem daquela dor algumas vezes preferem morrer
  a continuar vivendo sem alívio.

• Rosenfeld A. The Truth About Chronic Pain. New
  York, NY Basic Books 2003.

8
Prevalência de doenças associadas com dor
significativa
60
Dor lombar
54.6
Artrite
50
Enxaqueca
43
40
Osteoporose
40
Osteoartrite
Diabetes
Prevalência E.U.A. (milhões)
30
25
Artrite reumatóide
Fibromialgia
20
16
15.7
10
2.5
2
0
AmericanPharmacists Association, 2004
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IMPACTO DA DOR

• FÍSICA
• Habilidade funcional
• Fadiga/fraqueza
• Sono e descanso
• Náusea
• Apetite
• Constipação
• SOCIAL
• Cuidador
• Papel
• Aparência
• Função afetiva/sexual

• PSICOLÓGICA
• Ansiedade
• Depressão
• Lazer
• Aflição
• Felicidade
• Dor
• Atenção/Cognição
• ESPIRITUAL
• Sofrimento
• Significado da dor
• Religiosidade

DOR TOTAL
Adaptado de Ferrell et al. Oncol Nurs Forum.
19911813039.
10
DOR O.M.S.
PULSO
PRESSÃO
5o. SINAL VITAL
TEMPERATURA
RESPIRAÇÃO
11
DOR como medir?

• 1. Escala Visual Analógica (EVA)
• 2. Escala Numérica

0 cm
10 cm
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10
12
DOR como medir?

• 3. Escala Descritiva

Pior dor possível
Dor grave
Dor leve
Sem dor
Dor muito grave
Dor moderada
4. Escala Faces
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Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations recomenda a avaliação da dor como
rotina

• Direitos do paciente em tratamento da dor
• Relato será acreditado
• A resposta será rápida
• Dor será avaliada e re-avalida sempre que
  necessária
• Pacientes serão educados sobre o manejo da dor

http//www.jointcommission.org/
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DOR SUB-TRATADA

• Populações
• Idosos, crianças
• Em todos os níveis de atendimento
• Hospitais, dor pós-operatório,
• dor câncer, crônicas não-malignas

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DOR SUB-TRATADA

• FATORES DE RISCO
• Dores não relacionadas ao câncer
• boa performance status
• Idade gt 70 anos
• Mulheres

Cleeland et al. N Engl J Med. 19943305926.
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BARREIRAS NO TRATAMENTO

• Estrutura da saúde
• Pacientes
• Profissionais

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BARREIRAS NO TRATAMENTO Sistemas de Saúde

• Baixa prioridade do manejo da dor
• Falta de padrões claros para fazer do alívio da
  dor prioridade
• Regulação restritiva
• Falha em distingüir claramente
• - Uso apropridado do medicamento
• - Abuso
• Suporte financeiro inadequado
• Tratamento da dor não acessível

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PROGRAMA PARANÁ SEM DOR

• Padronização de Medicamentos (25)
• Capacitação de Prescritores
• Cadastro de Farmácias Dispensadoras
• Cadastro de Pacientes
• Dispensação
• Reposição mensal de acordo com mapa de consumo

http//www.saude.pr.gov.br/ParanaSemDor/index.html
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BARREIRAS NO TRATAMENTO Pacientes

• Relutância em relatar a dor
• Acreditam que a dor é inevitável sofrer em
  silêncio
• Medo que a doença indique avanço da doença
• Medo que o médico se distraia do tratamento
  primário da doença

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BARREIRAS NO TRATAMENTO Pacientes

• Relutância em tomar os medicamentos Não-adesão
• Medo do vício
• Medo de parecer fraco
• Barreiras culturais e padrões religiosos
• Desconforto com a via de administração
• Medo das RAM não controláveis

OMS, 2003
21
BARREIRAS NO TRATAMENTO Profissionais da Saúde

• Não treinados no manejo da dor, falta de
  conhecimento sobre as terapias atuais
• Medo dos esquemas terapêuticos com medicamentos
• Medo de adição
• Medo de tolerância aos analgésicos e efeitos
  adversos

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BARREIRAS NO TRATAMENTO Profissionais da Saúde

• Fragmentação do cuidado do paciente
• Falta de mecanismos sistemáticos de avaliação e
  seguimento da dor
• Falta de relatos de prática no tratamento

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BARREIRAS NO TRATAMENTO Farmacêuticos

• Falta de educação
• 33 acreditam que o pacte se tornará dependente
  se opióides forem tomados diariamente por 1 mês
• 42 disseram que adição era uma dependência
  física e tolerância
• 47.2 pensavam que a prescrição de opióides por
  mais que alguns meses para dor não-maligna
  deveria ser desencorajada
• Medo
• 17 relataram moderada a completa relutância em
  armazenar opióides devido a investigações
  federais

Greenwald BD et al. J Pain Symptom Manage.
19991736975.
24
Entendendo a terminologia...

• DEPENDÊNCIA FÍSICA
• Neuroadaptação do organismo à presença de um
  opiáceo, caracterizando-se pelo quadro de
  abstinência, se o opiáceo é suspenso, a dose é
  reduzida rapidamente ou administrado um
  antagonista
• Normal, não indica adição

O alívio da dor no câncer, 2003
25
Entendendo a terminologia...

• TOLERÂNCIA
• Estado de adaptação na qual a exposição a um
  medicamento induz a mudanças que resultam na
  diminuição de um ou mais efeitos ao longo do
  tempo
• Reação normal

O alívio da dor no câncer, 2003
26
Entendendo a terminologia...

• ADIÇÃO
• Dependência Psicológica
• comportamento caracterizado pelo desejo intenso
  de experimentar os efeitos da droga e uma
  obsessão irresistível em obtê-la e usá-la.
• Características
• uso compulsivo, descontrolado

O alívio da dor no câncer, 2003
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Entendendo a terminologia...

• COMPORTAMENTOS QUE SUGEREM ADIÇÃO
• Administração de múltiplas doses juntas
• Falta de adesão com outros medicamentos
• Relatos de perdas e roubos
• Isolamento de familiares e amigos

Definitions related to the use of opioids for the
treatment of pain. AAPM, APS, ASAM, 2001.
28
Entendendo a terminologia...

• PSEUDOADIÇÃO
• Descreve paciente com comportamentos para
  obtenção de medicamentos, quando doses ou
  intervalos são inadequados
• Comportamento cessa quando a dosagem é adequada
• Não confundir com adição.

Definitions related to the use of opioids for the
treatment of pain. AAPM, APS, ASAM, 2001.
29
Manejo Farmacológico da Dor Crônica
30
Manejo Farmacológico da Dor Crônica

• Objetivos
• Controle da dor
• Melhorar as funções do paciente
• Estabilizar as relações familiares
• Buscar uma vida ativa
• Otimizar os recursos financeiros

Belgrade MJ. Postgrad Med. 19991061156,
11924. Marcus DA. Am Fam Phys.
200061(5)13318, 13456.
31
Manejo Farmacológico da dor no Câncer

• 24,6 milhões de pessoas vivem com câncer
• Sintoma freqüente
• Depende do estadiamento e da localização do tumor
• 75 é da própria enfermidade
• 20 secundária ao tratamento
• 5 outros

32
Incidência da dor aumenta com a progressão da
doença
33
Manejo Farmacológico da dor no Câncer

• Pela boca
• Pelo relógio
• Pelo paciente
• Pela equipe
• Pela escada

World Health Organization (1986) Cancer Pain
Relief. Geneve
34
Manejo Farmacológico da dor no Cancer

• Escada terapêutica OMS

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Manejo Farmacológico da dor no Câncer
MEDICAMENTO DOSE DOSE máx.dia
Paracetamol 500-1000 mg 4-6 h 4 000 mg
Diclofenaco 50 mg 8-8 h 150 mg
Codeína 30-60 mg 4-6h 360 mg
Tramadol 50-100 mg 6-8 h 400 mg
Morfina (imediata) A partir de 10 mg 4-4 h Não há
Morfina (cronometrada) A partir de 30 mg 12-12 h Não há
Metadona A partir de 5 mg 8-12 h Não há
36
Não Opióides
37
Paracetamol

• Ação a nível central
• Compatível com AINH
• Precaução na Insuficiência Hepática
• Dose recomendada até 4 gr diárias
• Tolerado por pacientes com antecedentes de
  gastrite e úlcera

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Antiinflamatórios não hormonais

• Particularmente úteis na dor associada a
  inflamação e metástases ósseas
• Tendência ao uso dos inibidores da COX-2
• Todos têm efeito teto.

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Opióides

• Medicamentos analgésicos derivados naturais ou
  sintéticos do ópio.

Fracos Tramadol Codeína
CLASSIFICADOS EM
Fortes Morfina Fentanil
Metadona Oxicodona
40
Opióides Fracos
41
Tramadol

• Versatillidade no uso parenteral
• Variedade de apresentações uso oral
• Associação com paracetamol diminui os efeitos
  colaterais porque permite dose menor do tramadol,
  com efeito analgésico potencializado.
• O uso do tramadol oral em doses até 50mg é
  economicamente aceitável.
• Tramadol de 100 mg cada 6 horas opção de
  tratamento mais onerosa entre os eqüipotentes.

42
Codeína

• Potente antitussígeno poderoso obstipante.
• Uso oral a cada 4 horas
• Associação com Diclofenaco inviabiliza o uso
  regular e recomendado da codeína, a cada 4 horas.
• Habitualmente bem tolerado.

43
Opióides Fortes
44
Morfina ação rápida

• Primeira escolha no uso de opióides fortes para
  titulação de doses
• Excelente perfil de segurança por via oral em
  dose inicial de 5 a 10 mg cada 4 horas.
• Versatilidade para uso parenteral
• Segurança no uso por via SC ou infusão contínua.

45
Morfina ação rápida

• de 3 doses de resgate? aumentar dose
• Reações adversas
• Laxantes, náuseas, sedação, secura da boca,
  prurido, depressão respiratória

46
Morfina de Liberação Cronometrada

• Opção no tratamento contínuo
• Não pode ser usada por sondas
• Não deve ser diluída em meio líquido
• Bom para paciente com habilidade para deglutir
• Vantagem do uso em duas doses diárias.

47
Oxicodona

• Opióide sintético
• Mais potente que a morfina por maior
  biodisponibilidade
• Sistema bifásico de liberação
• O comprimido não pode ser quebrado ou amassado
  nem usado por sondas.

48
Metadona

• Opióde forte, sintético
• Opção de menor custo entre os opióides
• Restrições ao uso por via SC, com relatos de
  celulites de repetição.
• Meia vida prolongada requer vigilância médica
  contínua e habilidade no manejo de doses e
  titulação.

49
Fentanil Transdérmico

• Perfil de ação semelhante à morfina
• Deve ser usado após titulação de doses
• Troca do adesivo a cada 72 horas
• Conforto terapêutico
• Praticidade
• Facilidade com o cuidador.
• Excelente adesão ao tratamento.

50
COADJUVANTES
ANTIDEPRESSIVOS Amitriptilina
ANTICONVULSIVANTES Carbamazepina, Fenitoína, Gabapentina
CORTICOSTERÓIDE Dexametasona
51
HAJA INTERAÇÃO ! ! !
52
Equipe Interdisciplinar do Manejo da Dor
Farmacêutico
Médico
Paciente/Família
Enfermeiro
53
Atenção Farmacêutica

• Educação ao Paciente
• Programas de prevenção e saúde
• - Diminuição de reações adversas
• Diminuição de custos Farmácia Hospital
• Melhorar resultados da terapia

American Society of Hospital Pharmacists. ASHP
statement on pharmaceutical care. Am J Hosp
Pharm. 19935017203.
54
Oportunidades

• Identificar,resolver e prevenir PRM
• Falhas nas indicações
• Seleção de medicamentos inadequada
• Dosagem subterapêutica
• Falha em receber a medicação

55
Oportunidades - Atividades

• Avaliação da prescrição médica
• Garantir medicamentos sem demoras
• Identificar possíveis interações
• Conselho e educação de outros profissionais da
  saúde sobre medicamentos pra dor
• Estar disponível para consultas e suporte dos
  médicos prescritores

56
Oportunidades - Atividades

• Educar o paciente sobre a medicação Benefícios
  esperados, RAM potencias e manejo
• ? Importância da adesão
• Explicar as regras de
• substâncias controladas
• ? desfazer desentendimentos

57
Oportunidades - Atividades

• Prover empatia e compaixão
• Pacientes frustrados e nervosos
• Recomendar ajustes terapêuticos custo-efetividade
• Participar de discussões sobre a regulação de
  medicamentos controlados
• Estar atento às novidades

58

• FARMACOGENÉTICA DOR

59
Oportunidades - Atividades

• Desenvolver protocolos do
• manejo da dor
• Materiais de educação ao paciente
• Formulários de documentação

60
Oportunidades - Atividades

• TABELA GISTO

61
Definir Objetivos

• Econômicos
• Custos totais de medicamentos, visitas médicas ou
  ao PS, duração de hospitalizações
• Avaliação da dor, status funcional, satisfação
• Relacionados ao Medicamento
• Identificar problemas, recomendações aceitas,
  adesão do paciente
• Reforçar treinamentos para novos
• Taxas

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Farmácia Comunitária

• Implementação de programa de manejo da dor
• Mudanças no atendimento
• Plano para cada paciente
• Contato com médico se necessário
• Ajudar o paciente a se comunicar com o médico

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Farmácia Hospitalar

• Estabelecer programas de acreditação hospitalar
  para manejo da dor (JCAHO)
• Ajudar médicos e enfermeiras na identificação de
  pacientes que necessitam
• Consulta farmacêutica, avaliação, recomendações
  de tratamento, determinar respostas
• Desenvolver programas informatizados

64
Farmácia Hospitalar

• Farmacêutico tem papel ativo na seleção de
  medicamentos, caixa para visita domiciliar,
  educação de outros profissionais, determinações
  de farmacoeconomia
• Ensino de novos residentes, enfermeiras
• Desenvolver novos protocolos

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(No Transcript)
66
flakavalec_at_yahoo.com