Toxicologia Cl

1
Toxicologia Clínica
Universidade Federal de Santa Catarina
Metahemoglobinemia
"alberto nicolella" ltnicolella_at_terra.com.brgt,
Dr Fábio Bucaretchi
Espaço reservado para o logotipo da instituição
(Apagar a caixa)
Quinta feira , 28 de abril de 2011.
De 10h30 às 12h
Acesse o endereço http//webconf.rnp.br/ruteufsc,
selecione a opção "entrar como convidado", digite
seu nome e local de acesso e, em seguida, clique
em "entrar". Em caso de dúvida, contate Tatiana
Farias pelo telefone (11) 5576-4573 R 236 ou
pelo e-mail tatiana.patricia_at_unifesp.br.
2
ABRACIT Educação Continuada RUTE/SIG/2011 Metemog
lobinemias Fábio Bucaretchi CCI de
Campinas Departamento de Pediatria FCM/HC/UNICAMP
3

• Atendimento telefônico, CCI de Campinas/FCM/Unicam
  p,(03/10/09, 23h 10)
• Solicitante UTIP do HXX.
• Menino, 10 anos, previamente hígido.
• Admitido com tontura, dor no peito, cianose em
  extremidades e lábios.
• SpO2 87 em máscara de O2.
• Sem história de uso de medicamentos, de doença
  cardiovascular ou respiratória ou AP/AF de
  hanseníase.

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• 03/10 administrado ranitidina, metoclopramida,
  dipirona, hidrocortisona e adrenalina no
  atendimento inicial (outro S).
• 4/10 - Após contato com CCI e suspeita de
  metemoglobinemia, encaminhado sangue para dosagem
  de metHb (Co-oxímetro) metHb 57,5.
• 00h 42 - Indicada a administração de 2 ml de AM
  (2), sendo aventada a HD de exposição tóxica à
  dapsona.
• 02h00 Nova dosagem de metHb 24,8 SpO2 87,
  mantendo cianose.

5

• 08h 00 Discutido caso novamente com docente do
  CCI, que orienta administração de DMCA somente
  administrar AM se metHb gt 30. Considerando
  epidemiologia local, a exposição à dapsona é
  muito provável.
• 09h 00 Orientação de DMCA ao médico responsável
  que se nega a fazer o CA seriado, por falta de
  confirmação na história.

6

• 13h 00 - Piora do quadro, rebaixamento do nível
  de consciência, evoluindo para IOT, SpO2 75-88.
  Iniciada 1ª dose de CA/ DMCA.
• 15h 20 Nova dosagem metHb 28,9.
• CCD/CCI (urina) positiva para dapsona,
  posteriormente confirmada em LC-MS/MS.

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• 05/10 Orientado a não realizar nova dose de AM,
  manter DMCA de 4/4h.
• 07h 30 Nova dosagem metHb 37,9, SpO2 80.
  ?CA de baixa qualidade?
• Encaminhado frascos de CA sorbitol do estoque
  do CCI para o HXX.
• Novo médico diarista informa que o paciente
  recebeu 4 doses de AM, total de 10 ml a 2
  (200mg, 7 mg/kg ).
• 06/10 metHb 15,5

8

• Ainda no dia 06/10, 17h 30h - metHb 9,3 -
  Orientado suspender CA.
• 07/10 metHb 4,9, SpO2 95, extubado, ainda
  apresenta cianose.
• 08/10 - Paciente transferido da UTIP para
  enfermaria, BEG.
• Nova dosagem, metHb 0.
• Alta pelo CCI.

9

• Continuando a investigação (D3)
• Mãe leva ao HXX uma cartela de dapsona que
  encontrou no lixo de sua casa.
• Uma vizinha teria distribuído a medicação entre
  as famílias da rua, encontrada em uma caixa. O
  filho supostamente ingeriu dapsona confundida com
  dipirona, para alívio de cefaléia.

10
AM, 4x
DMCA, 4X, HXX
DMCA, 6X, CA HC
horas
11
Metemoglobinemia

• Mecanismos naturais de manutenção da Hb na forma
  ferrosa (HbFe2)
• NADH como doador de elétrons 95
• NADPH via G-6-PD e glutationa peroxidase
• 5
• sistema ligado à ação do Azul de Metileno como
  redutor da HbFe3

12
http//www.scielo.br/img/revistas/rba/v58n6/en_11f
1.gif
13
(No Transcript)
14
Imagem cortesia do Centro de Controle de
Intoxicações de Nova York
Sangue venoso NORMAL
15
Causas de MetHb
Oxidantes diretos

• Sulfonas
• Anilinas e derivados
• Nitratos / nitritos
• Sulfonamidas
• Anestésicos locais (benzocaína spray, lidocaína)

16
Machado et al. Surto de metemoglobinemia na
enfermaria de pediatria do HCRP. Relato de 26
casos. Medicina (Ribeirão Preto) 1981.
14(3/4)39-42.
17
Causas de MetHb
Oxidantes diretos

• Cloratos / quinonas
• Metoclopramida
• Fenazopiridina (Pyridium?)
• Óxido nítrico
• Azul de metileno
• Ervas chinesas medicinais (sulfametazina)
• Zopiclona (hipnótico)
• Verde malaquita (derivado da anilina,
  parasiticida de peixes)
• Indoxacarb (inseticida )

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Causas de MetHb
Fontes de nitrato e nitritos

• Água potável
• contaminação por detritos orgânicos
• esterco, fossas
• proximidade de culturas
• uso de fertilizantes
• Conservação de alimentos
• espinafre, cenoura, rabanete, aipo, beterraba

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Metemoglobina () Manifestações clínicas
1- lt 3 (normal) nenhuma
3 15 Geralmente assintomático, pele com uma coloração cinzenta, SpO2 baixa
15 20 Cianose, sangue com coloração marrom achocolatado
20 50 Dispnéia, intolerância ao exercício, cefaléia, astenia, tontura, síncope
50 - 70 Taquipnéia, acidose metabólica, arritmias, depressão neurológica, convulsões, coma
gt 70 Hipóxia grave, morte


Price D. Methemoglobine inducers In Goldfranks
Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006
20
Aparelho O que mede? Como os dados são expressos?
Oxímetro de pulso Características da oxiHb no sangue pulsátil, assumindo a presença de somente oxiHb ou deoxiHb in vivo SpO2


Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers.
In Goldfranks Toxicologic Emergencies 8th Ed.
2006, p1734-1743
21
Aparelho Vantagens Falhas Considerações
Oxímetro de pulso Exame de beira do leito Dados não precisos caso haja presença de substâncias interferentes metHb, sulfeHb, COHb, Azul de metileno Depressão máxima entre 75-85, independente da quantidade de metHb em geral, SpO2 lt85 indica metHbgt30


Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers.
In Goldfranks Toxicologic Emergencies 8th Ed.
2006, p1734-1743
22


Masimo Rainbow SET Pulse CO-Oximetry
23

• A sintomatologia da metemoglobinemia é
  determinada não somente pela concentração de
  metemoglobina, mas, também, pela sua taxa de
  formação e eliminação.
• crônico (congênito, adaptado!!) vs adquirido,
  agudo
• xenobiótico com meia-vida longa (ex. dapsona)

Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers.
In Goldfranks Toxicologic Emergencies 8th Ed.
2006, p1734-1743
24
Dapsona Considerações farmacológicas

• Meia vida 10-50 h (média 28 3 h)
• VD 1,5 0,5 L/kg
• excreção urinária 15
• clearance (ml/min) 0,64 0,18
• ligação protéica/plasmática (),
• 73 1
• circulação entero-hepática

25
Metemogobinemia Tratamento

• Afastamento da exposição
• Descontaminação externa e interna
• O2
• Ácido ascórbico (casos leves)
• Azul de metileno IV
• CA seriado ou DMCA (dapsona)

26
Metemoglobinemias adquiridas
Tratamento
Azul de metileno (cloreto de metiltionina) MetHb
gt30-40 Hb Via de administração IV
lentamente (5-10), 1-2 mg/ kg 1 (0,1-0,2
ml/kg), dose máxima 7-15 mg/kg Uso
questionável pacientes com deficiência de G-6-PD?
27
APRESENTAÇÃO
Farmácia HC/UNICAMP
ampolas de 5 ml, 1
28
Shunt Hexose-monofosfato
Glicose
Glicose-6-fosfato
Metemoglobina HbFe
Azul de leucometileno
NADP
NADPH metemoglobina redutase
G-6-PD
Hemoglobina HbFe
Azul de metileno
NADPH
6-fosfogluconato
Azul de metileno como receptor de elétrons na
presença de NADPH e NADPH MetHb-redutase acelera
em 5 X o processo de redução da metHb (HbFe)
a HbFe
29
Metemoglobinemias adquiridas
Tratamento

• CONSIDERAR AS DOENÇAS ASSOCIADAS
• anemia
• ICC
• DPOC
• pneumonia
• Lembrar que, a oferta de O2 aos tecidos diminui
  não somente devido à metHb, mas, também, ao
  aumento da afinidade da Hb pelo O2, desviando a
  curva de dissociação da Hb para a esquerda

30
Indicações do azul de metileno em pacientes
portadores de deficiência de G-6-PD

• O azul de metileno é sugerido como ineficaz na
  reversão da metHb em pacientes com deficiência de
  G-6-PD, que é essencial para a geração de NADPH.
• Sem NADPH, o azul de metileno não pode atuar na
  redução da metHb.
• No entanto, são descritas 4 classes genéticas de
  deficiência de G-6-PD, com mais de 400 variantes,
  com diversos polimorfismos!

31
Indicações do azul de metileno em pacientes
portadores de deficiência de G-6-PD

• Indivíduos que apresentam expressão variável de
  deficiência de G-6-PD, podem apresentar resposta
  eficaz ao azul de metileno, na maioria dos casos.
  
• As células normais podem converter o azul de
  metileno em azul de leucometileno, e o azul de
  leucometileno pode se difundir em células
  deficientes de G-6-PD e reduzir eficazmente a
  metHb à hemoglobina.

32
Indicações do azul de metileno em pacientes
portadores de deficiência de G-6-PD

• No caso de ineficácia quando da administração de
  doses terapêuticas de azul de metileno para
  reversão da metHb, a deficiência absoluta de
  G-6-PD deve ser considerada.
• Doses adicionais de azul de metileno não devem
  ser administradas, devido ao risco de hemólise
  induzida pelo azul de metileno.

33
Acute dapsone intoxication a case treated with
continuous infusion of methylene blue, forced
diuresis and plasma exchange. Berlin et al. Clin
Toxicol. 22 537-548, 1985.
AM Infusão contínua AM
34
Exposição aguda à dapsona e metemoglobinemia em
crianças tratamento com doses múltiplas de
carvão ativado associado ou não ao azul de
metileno. Bucaretchi et al. J Pediatr (Rio J).
76 290-294 2000. A Grupo I 5
pacientes tratados exclusivamente com DMCA. B
Grupo II 12 pacientes tratados com DMCA azul
de metileno IV. C p 0,49.
35
Epidemiology of acute methemoglobinemia in a
Pediatric Clinic. Ulmenau et al. Abstratcs of the
XXV International EAPCCT Congress. Berlin, 2005.

• Romênia, 1999-2003, N 82
• Todos procedentes de zona rural,
• Fonte de metemoglobinemia água não tratada
• Todos receberam AM (1 mg/kg) Vit C (30 mg/kg),
  sem recorrência
• 1 óbito

Idade (meses) n
0-1 19
1-3 39
3-6 12
6-12 04
12-36 08
MetHb n
10-50 43
50-70 33
gt 70 06
36
Metemoglobinemia secundária à exposição
ocupacional relato de nove casos clínicos. De
Capitani et al. Revista Brasileira de Medicina do
Trabalho. 2 133-137 2003.
metemoglobinemia
37

• Envenenamento
• Ser envenenado pelo uso de calçado não é facto
  comum e entretanto deu-se. Dez crianças em plena
  saúde foram accomettidas de symptomas graves
  torpor, resfriamento, tez asphyxica (cyanose
  azul), algumas horas depois de haverem sido
  calçadas com botinas amarellas revestidas de uma
  tintura negra. Os accidentes deram-se na época
  dos fortes calores

O ESTADO DE SÃO PAULO, 03/09/1900