Vigil

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Vigilância interdisciplinar de condições
associadas a hemorragia intraventricular em
recém- nascidos menores de 1000gINTERDISCIPLINARY
SURVEILANCE OF INTRAVENTRICULAR HAEMORRHAGE
ASSOCIATED CONDITIONS IN INFANTS lt
1000GMICHAEL OBLADEM, BORIS METZE, WOLFGANG
HENRICH, AYSE AKTAS, CHRISTOPH CZERNIK, ANNETTE
SCHULZ-BALDES ACTA PAEDIATRICA
2008 97731-77

• Apresentação- Daniela Vilela Lopes - R3
  Neonatologia
• Orientador- Dr. Mauro P. Bacas
• UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul
• www.paulomargotto.com.br
• 
  
  02/12/08

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INTRODUÇÃO

• A hemorragia intraventricular (HIV) provoca
  alguns dos resultados mais adversos em extremo
  baixo peso (lt1000g) sendo freqüente causa de
  prejuízo psicomotor e intelectual, mesmo em
  pequenos sangramentos.
• Sua freqüência pode variar de 15 a 44. UTIN com
  grande volume de pacientes tem baixas taxas, e
  UTIN com programas de residência tem altas
  freqüências de HIV sugerindo que sua incidência
  não é uma figura predeterminada, mas
  provavelmente melhora com praticas clínicas
  padronizadas de alta qualidade.

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• O objetivo deste estudo foi desenvolver um
  instrumento de qualidade para reduzir a
  incidência de HIV
• Suposição Uma vigilância interdisciplinar
  prospectiva das condições associadas a HIV
  ajudaria a identificar e retificar os desvios da
  prática padrão, permitindo diminuir a freqüência
  destes eventos e assim também a incidência de HIV
  em bebês com lt 1000g de peso ao nascer.

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PACIENTES E METODOS

• Charité University Hospital Perinatal Center é
  uma grande UTIN terciária alemã mais de 3500
  partos por ano são realizados, entre eles, uma
  proporção elevada de alto risco.
•  
• Implementação de qualidade é uma parte integrante
  da rotina clínica diária do Centro. Publicam-se
  na clínica perinatal normas freqüente para a
  intervenção, muitas delas desenvolvidos em
  conjunto por obstetras e neonatologistas, sendo
  seguidas e revista regularmente.
•  

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• Outras colaborações de longa data entre obstetras
  e neonatologistas na implementação
• de qualidade incluem
• 1-conferências semanais de casos com acidose no
  sangue do cordão umbilical ou malformações em
  recém-nascidos
• 2-análises de todos os óbitos no período neonatal
  do hospital
• 3-acompanhamento prospectivo dos indicadores de
  qualidade para resultados perinatal/neonatal
• 4-acompanhamento prospectivo para as infecções
  nosocomiais na UTIN.

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• Pacientes
• Estudo prospectivo planejado em maio de 2004, em
  que o processo, variáveis, tempo de exame e os
  resultados foram predeterminados. Todos MMMBP
  vivos até 48 horas do nascimento foram incluídos
  no estudo. A rotina de tratamento para MMMBP
  incluía
• Corticóide antenatal 2 doses betametasona (24
  horas de intervalo), aplicadas antes de 48h do
  parto
• Reanimação na sala de parto (neonatologista)VPP
  sob mascara com ar ambiente, mantidos em CPAP com
  pressão de 3-4cmH2O , surfactante menos de 15min
  de vida, mensuração gases sanguíneos, pressão
  arterial e temperatura
• Cuidados UTIN segunda mensuração de gases,
  pressão e temperatura 15 min após admissão
  evitando estimulação, dor, barulho e iluminação

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• VM SIMV, FR 50-60, TI 0.25, sem aspirações de
  rotina, fisioterapia respiratória, sem sedação,
  alvo PO2 e PCO2 de 40-60 mmHg, uso de
  hidrocortisona se não desmame da ventilação após
  28 dias de vida
• Balanço ácido-base mantido através VM e
  eletrólitos,não usar bicarbonato
• Circulação monitorizar pressão arterial (24-
  hora/hora, 24-48 h- 2/2 horas), se MAP lt 25 por gt
  1 h tratar com push NaCl, catecolaminas (dopamina
  e/ou dobutamina) somente como segunda linha de
  tratamento.
• PCA Ecocárdio com 12-36h após nascimento,
  tratamento precoce com indometacina ou ibuprofeno
  se 2mm e falência respiratória 2 dias de vida
  
•  

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• Implementar intervenção de qualidade
• A implementação de um instrumento de qualidade
  para reduzir a incidência de HIV em RN lt1000g
  continha três elementos
• 1- acompanhamento prospectivo das condições
  associadas a HIV
• 2- revisão mensal interdisciplinar dos casos
  clínicos de HIV, com revisão das normas atuais
• 3- divulgação e a implementação das normas
  revistas .
•  

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• Vigilância prospectiva
• Foram identificados 10 condições associadas a
  HIV, que podem ocorrer entre 48h antes e depois
  do nascimento estas condições são, pelo menos em
  certa medida, baseadas em provas e propícias a
  intervenções obstétricas ou neonatologia
• Transferência pós-parto (nascido em outro
  serviço)
• Corticóide antenatal incompleto 48h do parto
• Citocinas inflamatórias altas IL-6 gt 100ng/L
• Parto vaginal

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• Acidose pH sangue do cordão lt7.00
• Hipotermia posnatal temp 36º
• Surfactante gt 30min após nascimento
• Hipocarbia em VM PCO2 lt 35mmHg
• Pneumotórax VM OU CPAP
• 10-Hipotensão arterial prolongada Pressão
  média lt 25 mmHg por mais 1 h

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• Revisão Interdisciplinar
• O objetivo desta revisão
• 1 - analisar atentamente, à luz das provas
  existentes, prospectivamente a origem de qualquer
  registro de condições associadas a HIV,
• 2 - revisão clínica de normas, se desviou da
  comprovada norma prática,
• 3-propor outras práticas potencialmente melhores.

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• Divulgação e implementação   Os protocolos
  escritos foram distribuídos em ambos os
  departamentos. Revista clínica contendo normas e
  melhores práticas propostas foram implementadas
  rapidamente, sob a supervisão de médicos e ambos
  os diretores clínicos, diariamente, nas rotinas
  da UTIN.
•  

13

•  Coleta de dados
• Vigilância prospectiva das condições associados a
  HIV foi realizada a partir de 1 janeiro de 2005 a
  31 de agosto de 2006. Os dados listados acima
  foram registrados em todos os recém MMMBP até 48h
  após nascimento. Registros também incluíam
  fatores demográficos maternos, informações sobre
  o nascimento, diagnósticos e tratamentos
  recebidos na UTIN.
• O estudo comparou os dados existentes recolhidos
  prospectivamente para acompanhar os progressos
  entre 1 de janeiro de 2004 e 24 de dezembro de
  2004 usando o termo monitorização rotina" para
  referir-se ao grupo de 2004 e o termo "vigilância
  HIV" para referir-se ao de 2005-2006 (grupo
  intervenção).
•  

14

• Protocolo ultra-som   A ultra-sonografia
  craniana foi realizada por dois ou mais
  certificados neonatologistas com 1, 3, 7 e 30
  dias após o nascimento e na alta. As HIVs foram
  classificadas de acordo com Papile como hábito na
  maioria das UTINs.

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• Análise estatística
•  
• 20 de 76 lactentes MMBP recém-nascidos da UTIN em
  2002/2003 foram diagnosticados com o HIV (todos
  os graus). Assumindo esta freqüência, pode ser
  reduzida em dois terços através da vigilância
  prospectiva das 10 condições associadas a HIV
• Diferenças entre os grupo foram calculados com o
  teste qui-quadrado para as categóricas e teste de
  Wilcoxon para variáveis contínua.
• Todos os testes foram dos dois lados.
  Significância foi fixada em P 0,05.
• Foram realizadas análise de regressão logística
  para variáveis significativas associadas a HIV
  (para explorar a força da associação)
• Todos os testes foram realizados com programa
  SPSS 11.5.
•  

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RESULTADOS

• Tabela1-perinatal e pós-natal características dos
  grupos de estudo (RNlt1000g nascidos vivos na
  faixa etária de 48 h)

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Características demográficas e pós-natais dos
grupos estudados (RN vivos nas primeiras 48
horas)
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• Implementação da vigilância HIV
• Em 20 meses, no período estudado, 71 casos foram
  discutidos em 18 conferências interdisciplinares
  de revisão.
• Um total de 51 condições associadas a HIV foram
  identificadas.
• 36 propostas de melhores práticas, foram feitas
  em relatórios escritos relativos à análise dos
  gases sangüíneos, condução de hipotermia,
  hipotensão, canal arterial pérvio, hipocapnia,
  manejo respiratório, administração ATB à mãe,
  administração do surfactante, entre outros.

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• Três padrões clínicos foram alterados ou
  reforçados em resposta direta à revisão
  interdisciplinar
• 1- administrar esteróide pré-natal em hospitais
  antes da transferência materna
• 2- agilizar surfactante na sala de parto
  dispensando RX de tórax de rotina para avaliar a
  posição do tubo endotraqueal
• 3- análise dos gases sangüíneos 15 min. após
  surfactante em todos os bebês ventilados.

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• A vigilância HIV também contribuiu para condução
  de erros três erros técnicos graves foram
  identificados no período de estudo
• 1 - válvula expiratória aprisionada no AmbuR ,
  causando subpressões durante a ventilação e
  pneumotórax 2 - hipotermia na sala de parto,
  bloqueio no filtro do ar condicionado 3 -
  defeito oscilatório no dispositivo de pressão
  arterial, resultando em atraso na administração
  de volume para a hipotensão

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• Impacto clínico durante a vigilância HIV
•  
• HIV ocorreu em 29/86 (33,7) RNlt1000g nas
  crianças durante monitorização de rotina e 12/89
  (13,4) vigilância HIV.
• HIV severa (3- 4 grau) baixou de 19,8 para 3,4
  (p0, 0006). Os três altos graus de sangramentos
  na HIV diagnosticadas durante vigilância
  ocorreram em doador gêmeo com grave síndrome de
  transfusão feto-fetal.
• HIV foi diagnosticada em uma idade média de 6,2
  dias no grupo monitorização rotina e 4,6 dias de
  vida no grupo de vigilância HIV.

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• Houve diferenças significativas em termos do
  esquema de esteróides pré-natal (54 x 67, p
  0,04) e iniciar surfactante (45 x 71, p
  0,01).
• Muitas outras condições associadas a HIV foram
  reduzidas durante a vigilância HIV, entretanto
  sem significância

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Freqüência e grau de hemorragia em 175 RN lt1000g
vivos com 48 horas)
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Condições associadas a HIV durante monitorização
rotina x vigilância hiv
Condições associadas a HIV durante monitorização
rotina x vigilância HIV
Monitorização de rotina
Vigilância
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DISCUSSÃO

• Neste estudo demonstrou-se um projeto de sucesso
  com implementação de um instrumento de qualidade
  na condução, reduzindo significativamente a
  incidência de HIV na respectiva UTIN.
• A freqüência de HIV (todos os graus) baixou de
  34 para 14 , e de 20 para 4 nas hemorragias
  grau 3-4.
• No entanto, o estudo confirmou apenas
  parcialmente a suposição inicial de que a
  vigilância prospectiva da HIV permite diminuir a
  freqüência das condições associadas a HIV. Apenas
  duas das 10 condições pesquisadas diminuíram
  significativamente durante vigilância HIV o uso
  de esteróides pré-natal e surfactante
  administrado mais rapidamente após o nascimento.

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• Muitas outras condições associadas HIV foram
  menos freqüentes no grupo estudado, por exemplo
  prolongada hipotensão arterial e baixo pH na
  artéria umbilical.
• Diferenciar o impacto dos 3 elementos da
  vigilância HIV em reduzir a incidência da HIV
  foi difícil. Entretanto, existiram importantes
  razões para associar a chave do sucesso as
  revisões interdisciplinares mensais.
• Limitações importantes da vigilância HIV
• 1- Estudo-se a implementação de um manejo de
  qualidade, e não um estudo das condições
  associadas
• 2- Não houve aproximação direta com os outros
  setores ( enfermagem)

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• 3 - Não realizou-se revisão sobre a seleção de
  métodos ultra-sonográficos.
• 4 - Enfermeiras e parteiras não participaram das
  revisões interdisciplinares dos casos de HIV

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CONCLUSÃO

• A hemorragia intraventricular não é um desastre
  inevitável
• A melhora da qualidade do manejo perinatal pode
  dramaticamente reduzir a incidência da hemorragia
  intraventricular
• Obstetras e neonatologistas podem reduzir a
  incidência por medidas de vigilância
  prospectiva das condições associadas HIV.

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Consultem também
II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008) Repercussões das práticas clínicas na UTI NeonatalAutor(es) Paulo R. Margotto      
II Simpósio Internacional de Neonatologia e Neuroneonatologia, Curitiba, Paraná (27/11 a 29/11/2008) Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termoAutor(es) Paulo R. Margotto      
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• OBRIGADA !