1

• Êxtase

Adriana Mello Barotto adrianambarotto_at_hotmail.com
Centro de Informações Toxicológicas de Santa
Catarina CIT/SC GETOF / DVS/ SES e HU/UFSC
2
Êxtase 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA)
Droga do amor, XTC, E, Adam, MDM, bala, ecstasy
Fonte http//www.drugwise-droguesoisfute.hc-sc.gc
.ca/facts-faits/ecstasy_e.asp.
3
ÊXTASE - MDMA

• Derivado de anfetamina que combina propriedades
  estimulantes e alucinógenas
• Pode conter outras substâncias (MDEA,
  anfetaminas, ketamina, cafeína, AAS,
  Ibuprofeno,...)
• Efeitos primários positivos aumento da
  auto-estima, simpatia e empatia, melhora da
  comunicação e relação com as pessoas, sentimento
  de euforia, aumento da energia emocional e
  física. -entactógeno (?)
• Tolerância aumento de efeitos indesejáveis
  (trismo, náusea, dores musculares, sudorese,
  taquicardia, fadiga, insônia) e diminuição dos
  efeitos prazerosos

Ferigolo, M. Medeiros, F.B. Barros, H.M.T. Rev
Saúde Pública, 32(5)487-95, 1998. Frare, G.L.
Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC,
2006.
4
ÊXTASE (MDMA) - HISTÓRICO

• Síntese 1912? 1914 Merck
• 1965 Shulgin (EUA)- produziu e consumiu MDMA
  prazeroso
• Me sinto absolutamente limpo por dentro, e não
  há nada mais que pura euforia. Eu nunca havia me
  sentido tão bem, ou acreditado que isto fosse
  possível. A pureza, a claridade, e o maravilhoso
  sentimento de força interior permaneceram durante
  o resto do dia e da noite. Estou conquistado pela
  profundidade da experiência... A. Shulgin

Almeida, S.P. Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de
Salud Pública, 393-402, 2000 Peroutka, S.J. N
Engl J Med, 3171543-1543, 1987 Ferigolo, M.
Medeiros, F.B. Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública,
32(5)487-95, 1998.
5
ÊXTASE (MDMA) - HISTÓRICO

• 1978 auxiliar psicoterapêutico
• 1977 a 1984 época de ouro da pesquisa
  terapêutica com MDMA
• 1985 Episódio China White
• Até 1985 não era uma substância controlada e era
  legalmente disponível
• 1985 EUA Comissão de emergência Categoria 1
• 1987 Peroutka Univ. Stanford EUA 39 já
  haviam utilizado êxtase

Almeida, S.P. Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de
Salud Pública, 393-402, 2000 Peroutka, S.J. N
Engl J Med, 3171543-1543, 1987 Ferigolo, M.
Medeiros, F.B. Barros, H.M.T. Rev Saúde Pública,
32(5)487-95, 1998.
6
ÊXTASE - HISTÓRICO

• Europa Ibiza (Espanha) 1987- 88 Raves
• 1990 (Reino Unido) proibição raves
• Cultura dance clubber
• Ilegalidade não diminuiu o número de usuários

Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana
de Salud Pública, 393-402, 2000
7
ÊXTASE - HISTÓRICO

• Brasil 1994 (São Paulo) - Amsterdã - grupo
  seleto de pessoas em clubes noturnos.
• 1995 -Raves.
• 2000 Primeiro laboratório de êxtase em São
  Paulo.
• CEBRID 2002 - Colocado como alucinógenos 1 -
  consumo baixo porém preocupante.
• Atualmente raves, festas e clubes noturnos
  embalados por música eletrônica.
• Custo por comprimido entre 30 e 50 reais.
• Classe média e alta.

Almeida, S.P., Silva, M.T.A. Revista Panamericana
de Salud Pública, 393-402, 2000 Almeida, S.P.,
Silva, M.T.A. Rev Bras Psiquiatr, 200325(1)11-7.
8
ÊXTASE PADRÕES DE USO NO BRASIL

• Artigo Ecstasy (MDMA) Effects and patterns of
  use reported by users in São Paulo
• Idade média de 24 anos
• Solteiros, nível superior e classe média
• 61,6 - pelo menos 1 vez/semana (50 - 1 compr.,
  46 mais de um compr.)
• 63 em companhia de várias pessoas, em ambientes
  ligados ao lazer noturno (raves 78,8, lugares
  para dançar- 69,2 e festas 53,8)
• 93,3 associada a outras drogas (maconha, tabaco
  e LSD)
  

Almeida, SPSilva,MT. Rev Bras Psiquiatr
200325(1)11
9
ÊXTASE MECANISMOS DE AÇÃO
A curto prazo

• Promove a liberação de serotonina (5-HT) e
  dopamina
• Inibe a recaptação da 5-HT, dopamina e
  noradrenalina
• Diminui a atividade da Enzima Triptofano
  Hidroxilase (TPH)
• Esgotamento intraneural de serotonina
• Afinidade por receptor alfa 2 adrenérgico, M1
  colinérgico e H1 Histaminérgico.

Almeida, S.P. Silva, M.T.A. Revista Panamericana
de Salud Pública, 393-402, 2000. Frare, G.L.
Trabalho de Conclusão do Curso de Medicina, UFSC,
2006.
10
ÊXTASE MECANISMOS DE AÇÃO
A longo prazo

• ? duradouras nos níveis de 5-HT e 5-HIAA.
• ? atividade da TPH até 1 semana após sua
  administração síntese de nova enzima
• possível formação de um metabólito tóxico (?)
  neurotoxicidade
• problemas psiquiátricos e dano em processos
  cognitivos ? memória, paranóia, depressão,
  ataques de pânico

Lyles, J. Cadet Research Reviews 42, 155-168,
2003 Almeida, S.P. Silva, M.T.A. Revista
Panamericana de Salud Pública, 393-402 2000
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Neurotoxicidade

• Estudos mostram que o consumo de MDMA pode
  resultar em dano nos terminais nervosos
  serotoninérgicos e dopaminérgicos
• Induz apoptose via estimulação do receptor 5-HT2A
  em neurônios corticais
• Achados sugerem neuroadaptações pela
  hiperestimulação levando a down-regulation dos
  receptores 5-HT2A
• Densidades dos receptores 5-HT2A pós sinápticas
  foram significativamente menores em todas as
  áreas corticais estudadas.

Capela, JP, et al.NeuroToxicology 28(2007)868-875
12
ArtigoMDMA use and neurocognition a
meta-analytic review

• 23 estudos incluídos na análise
• MDMA foi associado com piora no funcionamento
  neurocognitivo.
• Achados não variaram em função da metodologia de
  estudo empregada
• Maioria dos estudos incluíram usuários de outras
  drogas, com exceções
• Dificuldade em clarificar a diferença entre
  usuários recreacionais e dependentes
• Os mecanismos podem envolver neurotoxicidade
  serotoninérgica novos estudos são necessários
• Déficits atenção, velocidade de processamento de
  informação, memória verbal e não verbal,
  aprendizado

Kalechstein, AD. Psychopharmacology(2007)189531-3
7
13
ÊXTASE INTOXICAÇÃO AGUDA
Sinais e sintomas

• Hipertensão, taquicardia e taquipnéia
• Nos casos graves hipertermia, hipotensão e
  colapso cardiovascular
• Midríase
• Arritmias
• Edema agudo de pulmão não cardiogênico e SARA
• Neurológico excitação, agitação, anorexia,
  nistagmo, delírio, convulsões e coma. Edema
  cerebral, com hiponatremia e SIADH
• Náuseas, vômitos e diarréia. Hepatotoxicidade.

Micromedex Healthcare Series POISINDEX 2007
14
ÊXTASE INTOXICAÇÃO AGUDA
Sinais e Sintomas

• Rabdomiólise e mioglobinúria IRA
• Acidose metabólica (láctica)
• Hipercalemia e desidratação
• Coagulopatia (CIVD) e trombocitopenia
• Palidez, diaforese e piloereção
• Espasmos musculares, tremores, hiperreflexia,
  mioclonia, convulsões, opistótono, rigidez,
  acinesia
• Ansiedade, comportamento anti-social,
  instabilidade emocional, euforia, paranóia e
  alucinações.

Micromedex Healthcare Series POISINDEX
2007 Frare, G.L. Trabalho de Conclusão do Curso
de Medicina, UFSC, 2006.
15
ÊXTASE AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Exames

• Eletrólitos (sódio, potássio), CPK / CK-MB,
  gasometria arterial, função renal, função
  hepática, glicemia, coagulação (TAP, TTPa,
  plaquetas), parcial de urina.
• Pode-se colher 30ml de urina para a confirmação
  da utilização de MDMA.
• Essa substância pode ser detectada na urina
  até 24-72 hs pela triagem toxicológica habitual
  de drogas de abuso (metanfetamina) e análise
  confirmatória em HPLC / MS
• Outros exames ECG e TC crânio

Micromedex Healthcare Series POISINDEX 2007
16
Complicação 1 ENCEFALOPATIA Intoxicação Hídrica
e Hiponatremia

• Ingestão exagerada de água
• Secreção inapropriada do hormônio anti-diurético
  (ADH), mediada pela ação serotoninérgica.
• Nas festas, o stress agudo e o excesso de
  estímulos visuais e auditivos podem contribuir
  para secreção do ADH.

Hartung, T.K. Schofield, E. Short, A.I. Parr,
M.J.A.Henry, Q.J. Med, 95431-7, 2002.
17
Estudo Êxtase e Secreção Inapropriada do ADH

• Estudo de 2006 compara usuários de êxtase
  (clubbers) com não usuários mostrando que há
  aumento na secreção de ADH e ocitocina nos
  usuários. 
• Média da concentração de ADH aumentou no grupo
  MDMA (1.28 /- 0.29 para 1.43 /- 0.41 pmol/l),
  mas diminuiu nos outros participantes (1.23 /-
  0.42 para 1.16 /- 0.0.34 pmol/l).

Wolff, K. Tsapakis, E.M. Winstock, A.R.
Hartley, D. Holt, D. Forsling, M.L. Aitchison,
K.J. J Psychopharmacol. 20(3)400-10, 2006
18
Mecanismo de Ação ADH
19
ENCEFALOPATIA HIPONATRÊMICA
DIAGNÓSTICO

• Sinais e sintomas
• - Cefaléia, náuseas e vômitos, astenia,
  confusão mental, alucinações, ? consciência,
  coma, convulsões.
• - Dosagem do Sódio sérico (usualmente lt 120
  mEq/l)
• - Tomografia Computadorizada revelando edema
  cerebral

OBS Em todo o paciente com suspeita de
intoxicação por êxtase deve-se dosar a Natremia
Hartung, T.K. Schofield, E. Short, A.I. Parr,
M.J.A. Henry, Q.J. Med, 95431-7, 2002
20
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO HÍDRICA

• Restrição de água livre (água, soro glicosado)
• Níveis séricos de Sódio baixos, associado a um
  quadro clínico crítico (sinais de edema cerebral,
  coma, convulsões)
• Iniciar infusão de NaCl a 3 a velocidade de 1
  a 2 mEq/kg/hora.
• A reposição não deve ultrapassar 12 mEq/l nas
  primeiras 24 horas (risco de síndrome da
  desmielinização osmótica)
• Diurético de alça (furosemide)
• Suporte clínico avançado

Hartung, T.K. Schofield, E. Short, A.I. Parr,
M.J.A. Henry, Q.J. Med, 95431-7, 2002
21
INTOXICAÇÃO HÍDRICA GRAVE E INGESTÃO DE ÊXTASE

• Paciente de 15 anos, sexo feminino
• Admissão na Emergência do Hospital Universitário
  da UFSC em 21/06/2005 às 13 horas com diminuição
  do nível de consciência e vômitos.

22
Resumo da história(relatada pela acompanhante)

• Paciente previamente hígida
• Quadro agudo sonolência algumas horas antes da
  admissão apresentando vômitos e um episódio de
  crise convulsiva
• Ausência de febre, sem história de trauma recente
• Foram à danceteria na noite anterior
• Uso de álcool e/ou outras drogas negado pela
  acompanhante
• Posteriormente foi relatado que a paciente havia
  ingerido aproximadamente 20 garrafinhas de água
  (10 litros)

23
Exame Físico e Exame Toxicológico

• Ex físico REG, sonolenta (Glasgow-10)
• PA 110/80 FC80, midríase bilateral
• Ausculta cardíaca e pulmonar normal
• Sem rigidez de nuca, afebril
• Apresentando vômitos
• Triagem para drogas de abuso Resultado positivo
  para Metanfetamina resultado fornecido às 15h30
  (2 horas após a admissão) pelo TOXEM.

24
Exame Laboratorial

• Exame bioquímico (result. 5 horas após a
  admissão)
• Hemograma Ht- 34,7 Hb- 11,7 Leu - 16200 / 16
  de bastões.
• Na 116 mEq/L K 3,4 mEq/L
• Creatinina 0,6 mg/dL Uréia 14 mg/dL
• Glicose 158 mg/dL
• CK 743 U/L CKMB 21 U/L
• Hiponatremia severa

25
Tomografia computadorizada de crânio

• TC crânio revelou sinais de edema cerebral
  (apagamento dos sulcos entre os giros corticais e
  diminuição dos ventrículos)

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Evolução do quadro

• Paciente em estado semi-comatoso
• Persistiu com vários episódios de vômitos
• Apresentou 2 episódios de crise convulsiva
• Piora dos níveis séricos de Sódio
• Conduta transferência à UTI

27
Transferência para uma Unidade de Terapia
Intensiva (18 horas após a admissão)

• Na UTI chegou em estado semicomatoso (glasgow
  9), ainda midriática, normotensa e afebril
• Tratamento instaurado
• restrição hídrica
• cloreto de sódio a 3 (lentamente)
• Furosemida 10 mg IV
• Controle rigoroso do volume de diurese e níveis
  séricos de Sódio.

28
Alta hospitalar

• 3 dias de internação na UTI melhora progressiva
  do quadro
• Alta da UTI Na plasmático 135 mEq/L Tomografia
  computadorizada de crânio normal.

• Após recuperação de consciência e melhora do
  quadro, a paciente foi interrogada e referiu
  ingesta de apenas um copo de champagne na
  véspera, desconhecendo / negando uso de êxtase ou
  outra droga.

29
Complicação 2 HIPERTERMIA

• São descritas temperaturas gt 43 graus celsius
• Hipertermia induz rabdomiólise, mioglobinúria,
  insuficiência renal aguda, dano hepático e CIVD.
• Condições de uso favorecem a hipertermia
• O aumento da temperatura parece ser dose
  dependente
• No Reino Unido 15 pessoas/ano morrem após a
  ingestão de MDMA e a maioria destas mortes é
  atribuída a conseqüências da hipertermia.
• .

Green, A.R. OShea, E. Colado, M.I.A. European
Journal of Pharmacology, 500, 3-13, 2004
30
Artigo Thermoregulatory effects of
3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) in humans

• Participantes de 18 a 35 anos receberam MDMA
  (2mg/kg) ou placebo em temperatura de 30 ou 18
  graus celsius.
• A temperatura corporal aumentou em média 0,6
  graus (em ambiente quente) e 0,3 graus (em
  ambiente frio) nos que usaram MDMA.
• As elevações foram provavelmente em decorrência
  do aumento na taxa metabólica (50 a 100) e da
  diminuição da sudorese.

Freedman, RR, Johanson, CE,Tancer,
ME.Psychopharmacology(2005)183248-56.
31
Artigo Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxym
ethamphetamine (Ecstasy)

• Série de 7 pacientes que ingeriram MDMA no mesmo
  ambiente (clube noturno)
• 1- M, 20 a, compr ?, comatoso, 43ºC, FC130 bpm,
  PA 60/35 mm Hg, K 7,7 mmol/L, pH 7,12 - PCR 1
  hora após (2,4 mg/L)
• 2- M,22 a, compr ?, comatoso, 38,5ºC, FC 14O
  bpm, PA 80/40 mm Hg, K6,8 mmol/L, pH 7,0
  Ins. Hepática, rabdomiólise, óbito 58 hs
  após.(0,93mg/L)

Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003
Mar21(2)121-4
32
Artigo Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxym
ethamphetamine (Ecstasy)

• 3- M, 18 a, 5 compr. 1 g speed powder,
  agitado, 41,6ºC, FC 170 bpm, PA 100/40 mm
  Hg, K 5,5, pH 7,24 , alteração hepática e
  renal, alta após 32 dias com deficit cerebelar
  residual (0,35 mg/L)
• 4- M, 23 a, 2 compr., quadro leve, alta após 8 hs
  (0,25 mg/L)
• 5- M, 18 a, 4 compr., quadro leve, alta após 4 hs
  (0,23 mg/L)

Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003
Mar21(2)121-4
33
Artigo Multiple Toxicity From 3,4-Methylenedioxym
ethamphetamine (Ecstasy)

• 6- F, 18 a, 2 compr., quadro leve, alta após 6 hs
  (0,13 mg/L))
• 7- M, 17 a, 1 compr., quadro leve, alta após 2 hs
  (lt0,1 mg/L)
• Os casos apresentados ilustram os efeitos tóxicos
  do MDMA e a relação entre concentrações séricas
  de MDMA e toxicidade.

Greene SL , et al. Am J Emerg Med, 2003
Mar21(2)121-4
34
TRATAMENTO DA HIPERTERMIA

• Uso de BZD, minimizar esforço, aumentar perda de
  calor (retirar roupas, banho de esponja e
  ventiladores), banhos de imersão
• Hidratação abundante (Soro fisiológico)
• Dantrolene pode ser utilizado nos pacientes que
  não respondem aos BZDs e as medidas agressivas de
  resfriamento corporal. Dose total relatada 1-10
  mg/kg

Micromedex Healthcare Series POISINDEX 2007
35
CONCLUSÕES

• A notificação de uso de êxtase no Brasil pode ser
  baixo, mas é crescente e atinge população cada
  vez mais jovem (apreensão aumentou 725 em 2007)
• As complicações agudas, principalmente a
  hipertermia e a encefalopatia hiponatrêmica são
  graves e necessitam reconhecimento pela equipe
  médica e intervenções adequadas
• Os efeitos neurotóxicos parecem estar
  relacionados a dano nos terminais nervosos
  serotoninérgicos
• Os efeitos a longo prazo estão sendo estudados, e
  apontam para alterações neurocognitivas,
  principalmente em relação a memória.

36
ÊXTASE

• ... ainda há lacunas sobre o mecanismo de ação
  da MDMA, sobre a interação da MDMA com outras
  substâncias, sobre os motivos das diferenças nas
  reações individuais à droga e sobre as
  conseqüências do uso a longo prazo.
• É fundamental a capacitação de profissionais de
  saúde para intervenções médicas de emergência em
  casos de intoxicação e complicações do uso.

Almeida, S.P. Silva, M.T.A. Rev. Panamericana de
Salud Pública, 393-402, 2000
37
OBRIGADA!