Universit

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Università degli Studi di Catania
PANCREATITE ACUTA
Cattedra di Chirurgia Generale U.O. di Chirurgia
Laparoscopica Policlinico G. Rodolico di
Catania Direttore Prof. V. Minutolo
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PANCREATITE ACUTA
Definizione anatomo-patologica Infiammazione
della ghiandola pancreatica caratterizzata da
edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio
tale quadro può evolvere verso la necrosi
cellulare
Definizione clinica E un processo infiammatorio
acuto del pancreas,con coinvolgimento variabile
di tessuti regionali o di organi a distanza , che
si manifesta con quadri anatomo-patologici e
clinici diversi accomunati dalla stessa base
fisiopatologica
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PANCREATITE ACUTA
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PANCREATITE ACUTA

• Inizi 900 Opie mette in evidenza
• lassociazione tra colelitiasi e P.A.
• Dal 1917 lalcool viene considerato
• un sicuro fattore eziologico di P.A.

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PANCREATITE ACUTA

• la più terribile di tutte le calamità che
  possano coinvolgere i visceri addominali.
  Linsorgenza improvvisa, lillimitata agonia e la
  conseguente mortalità la rendono la più
  formidabile delle catastrofi
• Moynihan, 1925

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PANCREATITE ACUTA
Dati epidemiologici e clinici

• Progetto informatizzato
• AISP (ProInfAISP)
• 37 Centri sul territorio
• nazionale
• - 1005 casi di P.A.
• Letteratura

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PANCREATITE ACUTA

• MALATTIA PROBLEMATICA
• Approccio diagnostico
• prognostico
• terapeutico

• MALATTIA RARA
• 1.000 casi/1.000.000 ab.
• 1 delle patologie
• infiammatorie

• /- MORBILITA MORTALITA
• Riconoscimento precoce
• Trattamento adeguato

• /- MORBILITA MORTALITA
• Riconoscimento precoce
• Trattamento adeguato

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PANCREATITE ACUTA

• Classificazione di Beger ( 1991 )
• pancreatite interstiziale ( edematosa )
• pancreatite necrotizzante ( sterile o infetta )
• pseudocisti
• ascesso pancreatico

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PANCREATITE ACUTA
Classificazione di Atlanta ( 1993 )

• MAP (Mild Acute Pancreatitis) 80
• Decorso clinico favorevole per
• autolimitazione
• Guarigione rapida
• Restitutio ad integrum

Edematosa

• SAP (Severe Acute Pancreatitis) 20
• Decorso clinico sfavorevole
• Complicanze sistemiche (MOF)
• Complicanze locali (sovrinfezione)
• Mortalità 25-30

Necrotico-emorragica
J.L. Frossard et al. Acute pancreatitis Lancet.
2008 Jan 12371(9607)143-52.
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PANCREATITE ACUTA

• Classificazione di Atlanta ( 1993 )
• pancreatite acuta lieve ( edema interstiziale)
• pancreatite acuta grave
• raccolte liquide acute
• necrosi pancreatica
• pseudocisti acuta
• ascesso pancreatico

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta lieve
• E caratterizzata da minime alterazioni dorgano
  e si autolimita
• Manifestazioni cliniche il digiuno e la
  somministrazione
• parenterale di liquidi ed elettroliti inducono
  la rapida remissione
• dei sintomi
• Anatomia patologica edema interstiziale.
  Presenza o meno di
• necrosi del grasso peripancreatico

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta grave
• E associata ad insufficienza dorgano e/o
  complicanze locali quali necrosi, ascessi o
  pseudocisti
• Manifestazioni cliniche dolore, difesa e
  distensione addominale,
• massa epigastrica palpabile, ecchimosi ai
  fianchi ( segno di Grey
• Turner ) o periombelicale ( segno di Cullen )
• Presenza di tre o più criteri di Ranson
• Punteggio APACHE II uguale o superiore a 8

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PANCREATITE ACUTA

• Raccolte liquide acute
• Sono localizzate allinterno o in stretta
  viicinanza al pancreas e sono sprovviste di
  parete
• Manifestazioni cliniche sono presenti nel
  30-50 dei pazienti con
• pancreatite acuta grave
• Anatomia patologica non si conosce lesatta
  composizione.
• Possono contenere batteri. Si differenziano
  dalle pseudocisti e
• dagli ascessi per lassenza di parete

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PANCREATITE ACUTA

• Necrosi pancreatica
• Si tratta di una o più aree di parenchima
  pancreatico non vitale, associato alla presenza
  di necrosi del tessutio adiposo peripancreatico
• Manifestazioni cliniche correlazione tra
  entità della necrosi ed
• impegno clinico del paziente
• Anatomia patologica aree di parenchima
  devitalizzato e di
• necrosi del tessuto adiposo peripancreatico.
  Stravasi emorragici
• pancreatici e peripancreatici. Interessamento
  periferico della
• ghiandola

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PANCREATITE ACUTA

• Pseudocisti acuta
• Raccolta di succo pancreatico dotata di parete
  costituita da tessuto fibroso o di granulazione,
  conseguenza di pancreatite acuta, trauma
  pancreatico o pancreatite cronica.
• Si forma a distanza di 4 settimane dallevento
  acuto.

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PANCREATITE ACUTA

• Ascesso pancreatico
• Raccolta intraddominale di pus in prossimità del
  pancreas, che non contiene necrosi pancreatica ed
  è conseguenza di pancreatite acuta o di trauma
  pancreatico
• Manifestazioni cliniche quadro clinico
  dellinfezione
• Anatomia patologica presenza di pus con
  colture positive per
• batteri o funghi senza necrosi pancreatica

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PANCREATITE ACUTA

• E una malattia relativamente infrequente con una
  incidenza generale nella popolazione inferiore
  all1.
• Il rapporto M/F è di 6 a 4.
• Nei casi ad eziologia biliare è più frequente
  nelle femmine (10.6)
• Età di comparsa 40 50 anni

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PANCREATITE ACUTA

• Etiopatogenesi
• pancreatite acuta biliare ( 55 )
• - litiasiche
• - non litiasiche
• pancreatite acuta non biliare ( 45 )
• - su base alcolica ( 35 di tutte le pancreatiti
  )
• - post-operatoria
• - post-traumatica
• - da farmaci
• - infettiva
• - metabolica ( iperlipemia, iperparatiroidismo
  ecc.)

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PANCREATITE ACUTA
Etiologia

• ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie
  pancreatiche e
• ampollari, pancreas divisum con ostruzione
  del dotto accessorio,
• coledococele, diverticoli duodenali
  periampollari, ipertono
• dellOddi)
• tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni,
  organofosforici)
• farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido
  valproico,
• estrogeni, tetracicline, metronidazolo,
  nitrofurantoina,
• furosemide, metildopa, ranitidina,
  eritromicina, salicilati)
• traumi accidentali (traumi addominali chiusi)
• traumi iatrogeni (postERCP e postoperatorie)
• alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia,
  ipercalcemia)

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PANCREATITE ACUTA
Etiologia

• parassiti (ascaridi, clonorchiasi)
• virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C,
  EBV, CMV, HIV),
• batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi,
  M. tuberculosis)
• anomalie vascolari (ischemia ipoperfusione
  emboli aterosclerotici vasculiti,
• 
  ipertensione maligna)
• miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di
  Crohn, ipotermia)
• idiopatica

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PANCREATITE ACUTA

• Etiopatogenesi
• La calcolosi biliare lalcolismo sono i due
  agenti eziologici più frequenti e
  complessivamente sono responsabili dell80-90
  dei casi.
• Eziologia biliare Europa Centromeridionale ed
  
• America Latina
• Eziologia alcolica Stati Uniti, Paesi del Nord
  Europa,
• Giappone

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PANCREATITE ACUTA

• Etiopatogenesi
• Nella genesi della pancreatite ad eziologia
  biliare pare che sia implicato un momento
  ostruttivo, anche transitorio, del Wirsung
  piuttosto che un reflusso.
• Lipertensione duttale, in presenza di situazioni
  favorenti, può innescare lattivazione
  intrapancreatica o intraparenchimale degli enzimi.

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PANCREATITE ACUTA

• Etiopatogenesi
• Meno chiari sono i motivi per cui lassunzione di
  alcol può innescare la pancreatite acuta
• spasmo dellOddi
• alterazione dellequilibrio fra enzimi e loro
  inibitori nel succo
• pancreatico che potrebbe portare ad una
  attivazione
• incontrollata della tripsina

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PANCREATITE ACUTA

• In tutte le forme di pancreatite viene evocato lo
  stesso meccanismo fisiopatologico
• Autodigestione della ghiandola
• per attivazione intrapancreatica prematura degli
  enzimi digestivi che essa secerne

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PANCREATITE ACUTA

• Meccanismi di protezione
• In condizioni normali lautodogestione non si
  verifica per la presenza di meccanismi di
  protezione
• secrezione degli enzimi in forma inattiva
• attivazione degli enzimi solo nel duodeno
• presenza intracellulare di inibitori degli
• enzimi
• separazione dei processi secretivi

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• La noxa agisce determinando unalterazione della
  membrana lipoproteica cellulare a cui seguono due
  eventi
• liberazione intracellulare di enzimi inattivi
• che a contatto con le idrolasi lisosomiali
• vengono attivati
• liberazione extracellulare ed intraparenchimale
  di
• enzimi attivati e di enzimi inattivi che
  vengono
• attivati

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• Ai due eventi principali consegue
• aumento del danno cellulare
• ulteriore liberazione di enzimi
• automantenimento del processo
• iperconsumo di inibitori enzimatici
• ulteriore aumento dellattivazione
• enzimatica

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• Tra tutti gli enzimi prodotti un ruolo
  predominante spetta alla tripsina, prodotto di
  attivazione del tripsinogeno

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• La tripsina inoltre è responsabile
  dellattivazione di altri enzimi
• fosfolipasi A, elastasi e callicreina
• sistema del complemento, della coagulazione e
• del sistema callicreina-chinina

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• La fosfolipasi A determina
• necrosi parenchimale
• ed ha un ruolo importante nellautodigestione
  della ghiandola

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• Lelastasi è responsabile di
• lesioni vascolari
• emorragie

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• La callicreina è responsabile della produzione di
  
• edema

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PANCREATITE ACUTA

• Fisiopatologia
• Lattivazione del sistema della coagulazione
  determina la formazione di
• trombosi
• coagulazione intravascolare disseminata

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PANCREATITE ACUTA

• Sintomatologia
• dolore addominale intenso ( 90-100 )
• vomito e nausea ( 75-80 dei casi )
• distensione addominale con ileo paralitico
• ( 70-80 )
• febbre ( 70 )

35
PANCREATITE ACUTA

• Sintomatologia
• oliguria
• anuria
• dispnea
• indicano linsorgenza di una insufficienza
  multiorgano

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PANCREATITE ACUTA

• Sintomatologia
• Forme lievi autolimitantesi
• Forme severe fatali

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta lieve
• Dolore
• Difesa addominale
• Vomito
• Decorso favorevole entro 48-72 ore
• Quadro anatomo-patologico
• Edema interstiziale

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Dolore persistente
• Difesa addominale marcata
• Peritonismo ed ileo paralitico
• Presenti tre criteri di Ranson
• Presenti otto fattori della stadiazione Apache
  II

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Può essere associata ad
• Insufficienza dorgano
• Complicanze locali
• - necrosi
• - ascesso
• - pseudocisti

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Linsufficienza dorgano può essere di tipo
• respiratorio (pO2 lt 60 mmHg )
• renale ( creatininemia gt 2 mg/dl

41
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Nei casi più gravi è presente
• stato di shock ( PA lt 90 mmHg )
• attivazione massiva del sistema di coagulazione
• ( CID )

42
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Raccolte fluide addominali
• sterili
• non delimitate da pareti fibrose
• in vicinanza del pancreas
• Possono riassorbirsi od evolvere in pseudocisti
  ascesso

43
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Necrosi del parenchima pancreatico
• steatonecrosi del grasso circostante
• necrosi infetta ( mortalità elevata del triplo)
• necrosi non infetta

44
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Pseudocisti
• raccolta di succo pancreatico ( spesso sterile )
• pseudocapsula fibrosa
• compare dopo 4 settimane
• sospettata nella riacutizzazione del quadro
• clinico

45
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Mortalità

Pancreatite interstiziale 3
Necrosi pancreatica 17
Necrosi infetta 30
46
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Il corretto e precoce riconoscimento dellentità
  dellattacco pancreatitico è di notevole
  importanza per la prognosi dei pazienti con una
  forma severa

47
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Un probabile indicatore di gravità dovrebbe
  possedere alcuni requisiti
• alto livello di sensibilità
• elevato valore predittivo positivo
• oggettivo
• disponibile entro 48 ore

48
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• staging valutazione della gravità della
  malattia
• monitoraggio evoluzione della malattia
• Sono essenziali per definire il coinvolgimento
  della ghiandola, dei tessuti vicini e degli
  organi a distanza

49
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Lesame clinico del malato porta a sospettare la
  diagnosi di PA confermata dagli esami di
  laboratorio e strumentali e permette una
  stadiazione iniziale da cui dipendono il ricovero
  nel reparto più idoneo e la messa in atto dei
  provvedimenti terapeutici.
• Il monitoraggio successivo è essenziale per
  controllare levoluzione della malattia

50
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Levoluzione della malattia può essere seguita
  mediante sistemi multiscore che permettono di
  valutare
• alterazioni fisiopatologiche
• pazienti ad alto rischio di mortalità

51
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Sistemi multiscore
• Ranson
• Apache II
• Apache III

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Criteri di Ranson

Al momento del ricovero Durante le prime 24 ore
Età superiore ai 55 anni Diminuzione Ht gt 10
Leucometria gt 16000 Azotemia gt 180 mg/100ml
Glicemia gt 200 mg/dl Ca plasmatico lt 2 mmol/L
LDH sierica gt 350 U/L pO2 lt 60 mmHg
AST gt 250 U/L Deficit di basi gt 4 mmol/L
Sequestro di liquidi gt 6 L
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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Criteri di Ranson

Numero di criteri di mortalità
0 - 2 1
3 - 4 16
5 - 6 40
7 - 8 100
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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Criteri di Ranson
• Se gli indici patologici sono più di tre la
  prognosi è grave

55
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Apache II
• E la somma del punteggio ricavato da dodici
  misurazioni cui si aggiungono punti riferiti
  alletà e ad eventuali patologie concomitanti

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Apache II

Temperatura rettale Sodiemia
Pressione arteriosa Potassiemia
Frequenza cardiaca Creatininemia
Frequenza respiratoria Ematocrito
Ossigenazione Leucocitosi
pH arterioso Glasgow Coma Score
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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Apache III

Gradiente arteriolo-alveolare Frequenza cardiaca
Diuresi Età
Azotemia Pressione media
Albuminemia Ematocrito
58
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Sono stati studiati indici più semplici e di
  riscontro immediato
• PCR il più affidabile
• elastasi dei polimorfonucleati
• fosfolipasi A2 secretoria
• tripsinogeno 2
• complessi tripsina 2- alfa 1-antitripsina

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Lo studio morfologico della situazione addominale
  viene affidato alle tecniche radiologiche
• Ecografia
• Tomografia computerizzata
• RMN

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Ecografia
• Esame di primo approccio
• Definisce ledema ghiandolare
• Dimostra letiologia biliare
• Sensibilità ridotta nella forma necrotizzante

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Tomografia computerizzata
• Determina la severità della PA e definisce
• Sede ed estensione delle aree di necrosi
• Sede ed estensione delle raccolte fluide
• Monitoraggio della pancreatite

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• RMN
• Produce immagini sovrapponibili alla TC
• Consistenza del fluido
• Evita lassunzione del mezzo di contrasto
• Indicazione nellinsufficienza renale

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Dal punto di vista anatomo-patologico sono stati
  proposti sistemi di punteggio con finalità
  predittive della gravità e basati sullimaging
• Balthazar score
• Score di Schroeder

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Balthazar score
• Prende in esame i vari gradi di lesione della
  ghiandola pancreatica

Grado Morfologia del pancreas Punti
A Normale 0
B Aumento volumetrico focale o diffuso 1
C infiammazione peripancreatica 2
D raccolta singola 3
E due o più raccolte liquide e/o presenza di gas allinterno o vicino al pancreas 4
65
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Balthazar score
• Ai punti corrispondenti ad ogni grado si
  aggiungono altri punti in relazione
  allestensione della necrosi

Necrosi Punti
lt 30 2
30 50 4
gt 50 6
66
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Balthazar score

Indici di gravità Morbilità Mortalità
0 -3 8 3
4 - 6 35 6
7 - 10 92 17
67
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Score di Schroeder
• Prende in esame il coinvolgimento delle strutture
  extrapancreatiche
• edema di una parte del pancreas
• edema di tutto il pancreas
• edema del grasso mesenterico
• edema del grasso perirenale
• ascite
• distensione intestinale
• versamento pleurico

68
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• La laparoscopia ha un ruolo stadiante e
  terapeutico

69
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• La conferma di malattia viene di solito
  effettuata con lecografia che consente di
  escludere altre patologie.

70
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Complicanze
• necrosi infetta
• emorragia
• ascesso
• pseudocisti
• fistola pancreatica esterna

71
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Necrosi infetta
• Conseguenza della sovrainfezione dei focolai di
  necrosi intra ed extrapancreatici per un
  meccanismo di translocazione della flora
  batterica dalle pareti intestinali o da germi
  contenuti nella bile

72
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Emorragia
• Consegue alla erosione dei vasi peri-ghiandolari
  da parte degli enzimi pancreatici

73
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Ascesso
• Rispetto alla necrosi infetta si manifesta più
  tardivamente ed è gravato da minore mortalità.
  Rappresenta la sovrainfezione di un focolaio di
  necrosi colliquativa o di una pseudocisti ed è
  ben capsulato

74
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Pseudocisti
• Rappresenta la complicanza più frequente di una
  PAS ed è delimitata da una sottile capsula
  fibrosa di una raccolta liquida
• drenaggio percutaneo
• drenaggio endoscopico

75
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta
• Fistola pancreatica esterna
• Insorge nei pazienti trattati chirurgicamente
• fistolografia

76
PANCREATITE ACUTA
Trattamento

• MEDICO
• Terapia di Supporto
• Terapia Intensiva
• Terapia Specifica

• CHIRURGICO
• Bonifica della via biliare
• Complicanze

• CHIRURGICO
• Bonifica della via biliare
• Complicanze

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PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta lieve
• Trattamento
• riposo funzionale del pancreas ( digiuno )
• supporto idro-elettrolitico
• analgesici
• inibitori di pompa protonica
• non indicato luso di inibitori della secrezione
  pancreatica
• ( somatostatina ) o di antiproteasici (
  gabesato mesilato )
• trattamento chirurgico della litiasi biliare

78
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Trattamento
• eliminazione della causa dellinsulto primario
• identificazione e trattamento delle cause
  secondarie di
• insufficienza multiorgano ( ipovolemia,
  ipoperfusione tissutale,
• ipossiemia, sovrainfezioni pancreatiche )
• gabesato mesilato, aprotinina e somatostatina
  non indicati
• monitoraggio della PVC
• imipenem o merropenem per e.v.
• trattamento chirurgico della litiasi biliare
  dopo 6 settimane

79
PANCREATITE ACUTA

• Pancreatite acuta severa
• Indicazioni ad un approccio chirurgico sulla
  ghiandola pancreatica
• sindrome settica con deterioramento delle
  condizioni cliniche
• durante la prima settimana associata ad
  insufficienza di uno o
• più organi
• necrosi pancreatica infetta ( agoaspirato TC
  guidato o immagini
• TC di bolle daria nel contesto della necrosi
  )
• pancreatite persistente con mancata regressione
  dei sintomi
• ostruzione biliare non risolvibile
  endoscopicamente
• complicanze specifiche emorragie o fistole