EPATITI VIRALI

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EPATITI VIRALI
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EPATITI VIRALI
La maggioranza delle epatiti acute ha una
eziologia infettiva

• Virus epatici elettivi HAV, HBV, HCV, HDV, HEV,
  HGV
• Virus epatici occasionali mononucleosi,
  cytomegalovirus, herpes virus.
• In zone tropicali febbre gialla, febbre di
  lassa, virus ebola, virus di mabourg
• Altri microrganismi (epatiti infettive non
  virali) leptospire, plasmodium falciparum

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EPATITI ACUTE NON INFETTIVE

• ALCOOL
• TOSSICI funghi (amanita phalloides) farmaci
  (rifampicina, alotano) tossici ambientali (CCL4)
• METABOLICHE deficit di ?1 AT, morbo di Wilson
• EPATITE AUTOIMMUNE

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EPATITI VIRALI
TIPO GENOMA VIA TRASMISSIONE
A RNA Fecale Orale (epatite alimentare)
B DNA Parenterale (epatite da siero)
C RNA Parenterale (epatite non A non B parenterale)
D (delta) RNA Parenterale
E RNA Fecale Orale
G RNA Parenterale
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EPATITI VIRALI CLINICA

Periodo dincubazione CLINICAMENTE
SILENTE durata variabile ( HAV 2- 6 sett., HBV
2-6 mesi, HCV 1- 4 mesi ) LOCALIZZAZIONE E
REPLICAZIONE DEL VIRUS A LIVELLO EPATICO
Periodo prodromico Astenia, malessere,
dispepsia, nausea, anoressia, febbre,
alterazioni del gusto, mialgie. Nella epatite B
possibili patologie da immuno-complessi
(artralgie, manifestazioni orticarioidi,
acrodermatite papulosa nel bambino )
TRANSAMINASI ELEVATE NECROSI EPATOCELLULARE
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FASE CONCLAMATA L80-90 delle epatiti acute
decorre asintomatica o non è diagnosticata per la
presenza di sintomi lievi e aspecifici !! Nelle
forme sintomatiche Ittero, urine ipercromiche,
feci ipocoliche Febbre e sintomi intestinali
tendono a risolversi Persistenza del malessere
generale Epatomegalia dolente (70) Splenomegalia
(10- 20) Esami ematochimici TRANSAMINASI
molto elevate (x 50- 100) Bilirubina ? (mista),
?GT ?, Fosfatasi alcalina ?, sali biliari ?, VES
?, IgG ed IgM (30) ?, talvolta
linfocitosi. Albuminemia e fattori della
coagulazione nella norma Durata Variabile
HAV 1-4 settimane, HBV 4-8 settimane, HCV mesi.
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GUARIGIONE Miglioramento clinico con
regressione dei sintomi (anoressia, astenia), dei
segni clinici (ittero, epatomegalia) dei segni
biochimici (normalizzazione delle Transaminasi e
della Bilirubina) ELIMINAZIONE DEGLI EPATOCITI
INFETTI E DEL VIRUS
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EPATITE FULMINANTE (1-2)

• Forma di epatite rapidamente ingravescente con
  necrosi
• massiva che progredisce ad ATROFIA GIALLO ACUTA.
• FONDAMENTALE LA DIAGNOSI AI PRIMI SEGNI
• riduzione dimensioni del fegato
• riduzione funzionalità epatica
• attività protrombinica lt 20
• encefalopatia sino al coma
• Mortalità 70-95,
• Può essere causata da tutti i virus epatitici ma
  soprattutto da HBV e da HBVHDV

URGENTE TRAPIANTO DI FEGATO
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CAUSE PIU FREQUENTI DI EPATITE FULMINANTE
Epatite da virus HAV Epatite da virus HBV Epatite
da virus HBV D Epatite da paracetamolo Epatite
da tossici (amanita falloide, CCL4) Epatite
criptogenetica ? 20-30 dei casi
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SEIEVA
Sistema Epidemiologico IntegratoEpatite Virale
Acuta
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SEIEVA METHODOLOGY
Notification Interview Ascertainment
of markers Weekly line listing of cases and
questionnaires are forwarded to ISS
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Incidence
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Risk Factors
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EPATITE C
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Genotipi maggiori del virus HCV 1a, 1b, 2a, 2b,
3a rappresentano il 90 delle infezioni nel mondo
occidentale mentre gli altri sono diffusi in
altri continenti 4 (Egitto), 5 (Sud Africa), 6
(Sud Est Asiatico) Il genotipo influenza la
risposta alla terapia antivirale Alto grado di
variabilità del virus HCV (5 di mutazioni/anno
di infezione) in ogni individuo infetto è
presente una popolazione virale polimorfa
(quasispecie) con un genotipo dominante ma
anche un grande numero di mutanti virali.
Lelevato tasso di mutazioni giustifica la
capacità del virus di eludere il sistema immune e
dare frequentemente una infezione cronica.
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Distribuzione percentuale dei genotipi dell'HCV
in Europa ed in Italia (Studio Hencore, 1998). E'
evidente la prevalenza del genotipo 1, ed in
particolare del tipo 1b
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STORIA NATURALE DELLEPATITE DA HCV La storia
naturale è diversa da caso a caso, in funzione di
una serie di variabili, fra cui hanno effetti
sfavorevoli la comorbidità (in particolare le
coinfezioni da HBV e HIV), letà avanzata, il
sesso maschile, labuso di alcol. Nella maggior
parte dei casi levoluzione è assai lenta, con
una probabilità media stimata di evoluzione in
cirrosi del 15 circa a trentanni
dallinfezione. Le stime del passaggio dalla
cirrosi compensata alla cirrosi scompensata o
allo sviluppo di epatocarcinoma (HCC) nei due
studi più numerosi condotti al riguardo vanno dal
16 al 25 a 5 anni, e dal 43 al 53 a 10 anni.
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HCV
20 CASI SINTOMATICI(EPATITE ACUTA)
80 CASI ASINTOMATICI
45
15
55
85
RISOLUZIONE
CRONICIZZAZIONE
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EPATITE C ACUTA
RISOLUZIONE (20)
CRONICIZZAZIONE (80)
20
(No Transcript)
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Il rischio di cronicizzazione può essere ridotto
con un adeguato trattamento farmacologico
dellepatite C acuta. Attuali protocolli
suggeriscono di monitorare landamento
dellinfezione per i primi mesi, e trattare nel
caso non si vada verso la risoluzione spontanea.
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FATTORI DI CRONICIZZAZI0NE

• ETÀ la progressione sembra più rapida quando
  linfezione si verifica in età gt di 40 anni
• CARICA VIRALE
• GENOTIPO 1b
• COINFEZIONE CON EPATITE B
• COINFEZIONE HIV
• CONSUMO DI ALCOL anche in dosi non elevate
• SESSO MASCHILE

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TERAPIA La terapia antivirale ottimale è
attualmente linterferone in combinazione con la
ribavirina. Nelle sperimentazioni cliniche tale
trattamento è risultato in grado di indurre una
risposta virologica sostenuta nel 42-52 dei
pazienti con genotipo 1 e nel 76-84 di quelli
con genotipo 2 o 3.
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La risposta si riduce in soggetti di età
superiore a 40-50 anni, in presenza di fibrosi
avanzata o cirrosi e in caso di eccesso
ponderale. La prescrizione del trattamento deve
tener conto, inoltre, dei frequenti effetti
indesiderati, che possono richiederne la
sospensione o riduzioni di dosaggio che ne
diminuiscono lefficacia. Cè una forte
plausibilità biologica dellipotesi che la
risposta virologica sostenuta determini una
riduzione degli eventi di morbosità e mortalità.
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CANDIDATI AL TRATTAMENTO Soggetti HCV RNA
positivi Segni di infezione attiva (transaminasi)
?? Assenza di co-morbidità importanti Biopsia
positiva ?? Alcuni pazienti vengono direttamente
trattati (es genotipi 2 o 3) anche con
transaminasi normali. In altri casi è preferibile
una biopsia, trattando solo coloro che presentano
indici di flogosi o fibrosi) gli altri ripetono
la biopsia dopo 3-4 anni.
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• SCREENING PER HCV

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• Test sierologici disponibili dal 1990
• Nel 1992 obbligo test emoderivati
• Prima dellintroduzione dello screening, lHCV
  era la prima causa di epatite post trasfusionale
  al mondo massimo rischio per emoderivati.
• Alta prevalenza anticorpi HCV in
  tossicodipendenti ed emofilici, meno in
  emodializzati, bassa in soggetti eterosessuali
  con numerosi partners, negli omosessuali, negli
  operatori sanitari, nei contatti familiari di
  persone con infezione da HCV.

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Nella popolazione generale la prevalenza
dellinfezione cronica da HCV (positività per HCV
RNA) è caratterizzata da un effetto di coorte gt
3 nei soggetti nati tra il 1940 e il 1949 gt 5
in quelli nati prima del 1940, con prevalenze
particolarmente elevate in alcune aree del Sud e
delle Isole generalmente inferiore all1,5 nei
soggetti nati tra il 1950 e il 1959 si riduce
ulteriormente nelle generazioni più giovani,
senza importanti differenze per area geografica
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• Sottogruppi di popolazione con prevalenza di
  infezione significativamente elevata (superiore
  al 10) rispetto alla popolazione generale
• soggetti che fanno o hanno fatto uso di
  stupefacenti per via endovenosa
• emodializzati
• soggetti che hanno ricevuto fattori della
  coagulazione emoderivati prima del 1987
• emotrasfusi e trapiantati prima del 1992
• La prevalenza dellinfezione è probabilmente più
  alta rispetto alla popolazione generale (pur se
  esistono maggiori incertezze al riguardo) anche
  nelle seguenti categorie
• - soggetti attualmente conviventi o che abbiano
  convissuto con individui con infezione da HCV
• - soggetti con attività sessuale promiscua che
  hanno una storia di malattie sessualmente
  trasmesse

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In linea generale i il test per la ricerca di
anticorpi anti HCV deve essere proposto a
soggetti asintomatici solo se si prevede che
possano ottenere un beneficio dalleventuale
diagnosi di infezione lobiettivo primario è la
riduzione della morbosità e mortalità da
epatopatia cronica correlata allHCV,
nellipotesi che essa possa essere ottenuta
attraverso leradicazione dellinfezione con
trattamento specifico.
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Il test per infezione da HCV è raccomandato nelle
seguenti categorie a maggior rischio, in
particolare nei soggetti potenzialmente
eleggibili al trattamento antivirale soggetti
che hanno fatto uso di stupefacenti per via
endovenosa emodializzati soggetti che hanno
ricevuto emotrasfusioni o trapianti dorgano
prima del 1992 soggetti che hanno ricevuto
fattori della coagulazione emoderivati prima del
1987 soggetti attualmente conviventi o che
abbiano convissuto con individui con infezione da
HCV soggetti con attività sessuale promiscua che
presentano una storia di malattie sessualmente
trasmesse.
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Lo screening per infezione da HCV non è
giustificato - nei soggetti che debbano subire
un intervento medico invasivo (per esempio
chirurgia, endoscopia) o altra pratica invasiva,
in quanto le precauzioni igieniche universali
relative alla contaminazione ematica devono
essere sempre rispettate con la massima
attenzione, indipendentemente da uneventuale
infezione virale dimostrata - in gravidanza, in
quanto al momento non esistono presidi in grado
di ridurre il rischio di trasmissione verticale
di HCV
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HDV Hepatitis delta virus
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Virus RNA a basso peso molecolare che può
replicarsi solo in presenza del HBV. Virus
difettivo, necessita dellinvolucro dellHBV. Il
virus è costituito dal genoma HDV e
dallinvolucro HBsAg Linfezione HBV-HDV -
aggrava lepatite B - aumenta la frequenza di
cronicizzazione.
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MODALITA DI INFEZIONE - COINFEZIONE epatite
acuta B e delta Anti HBc IgM anti HDV IgM
Evolve frequentemente in guarigione. -SUPERINFE
ZIONE epatite acuta in un portatore B
cronico HBsAg HDV RNA ed anti HDV IgM
Frequente cronicizzazione in cirrosi
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PREVENZIONE HDV

• Norme di prevenzione per le malattie a
  trasmissione parenterale
• Vaccinazione anti HBV

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EPATITE VIRALE E
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• HEV, virus attualmente classificato nella
  famiglia dei Caliciviridae.
• Lepatite E è una malattia acuta assai spesso
  itterica ed autolimitante, molto simile
  allepatite A.
• Alta frequenza di forme cliniche fulminanti
  (1-12 )
• Particolare severità del decorso nelle donne
  gravide, specialmente nel terzo trimestre di
  gravidanza, con mortalità che arriva fino al 40.
  
• Non cronicizza.

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• Come per lepatite A, la trasmissione avviene per
  via oro-fecale, e lacqua contaminata da feci è
  il veicolo principale dellinfezione.
• Il periodo di incubazione va da 15 a 64 giorni.
• E presente in tutto il mondo epidemie e casi
  sporadici sono stati registrati principalmente in
  aree geografiche con livelli di igiene e sanità
  inadeguati.
• Nei paesi industrializzati la maggior parte dei
  casi riguardano persone di ritorno da viaggi in
  paesi a rischio.

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• PREVENZIONE
• Norme igieniche generali
• Smaltimento liquami e potabilizzazione acqua
• È stata proposta la somministrazione di
  gammaglobuline, soprattutto nelle donne gravide,
  ma la loro efficacia deve essere dimostrata. In
  particolare, non sono protettive le IG in
  commercio nei Paesi occidentali (a bassa endemia
  per HEV).
• Sono in corso studi per lallestimento di un
  vaccino.