Bilimsel Danisma Kurulu, Kongre/toplanti sponsorlugu, konusmaci veya bilimsel arastirma destegi saglanan kuruluslar (Harf sirasina g

1
Bilimsel Danisma Kurulu, Kongre/toplanti
sponsorlugu, konusmaci veya bilimsel arastirma
destegi saglanan kuruluslar(Harf sirasina göre
siralanmislardir)AstraZenecaBoehringer-Ingelhei
mChiesiGSKNovartisNycomedTÜBITAK

• Finansal /Çikar Bildirimi

2
KOAHda Sigara Disindaki Risk FaktörleriÇevresel
ve Mesleki MaruziyetDr. Mehmet Polatli
3
Sigara KOAHda en önemli risk faktörüdürAncak
tek risk faktörü degildir

• Sigaraya bagli KOAH ? Toplumda atfedilen oran
  Population attributable fraction,PAF siklikla lt
  80
• Sigara içmeyenlerde KOAH prevalansi 3-15 (BOLD,
  PLATINO)
• PAF genç eriskinlerde, kadinlarda ve az gelismis
  ekonomilerde daha düsük
• ? DIGER RISK FAKTÖRLERI?

4
SIGARA DISINDAKI RISK FAKTÖRLERI

• Genetik
• Kronik astim
• Hava kirliligi ve Pasif sigara dumani
• Mesleki maruziyet
• Biyomas dumani
• Diyet

5
Akciger fonksiyonlarini etkileyen faktörler ve
KOAH gelisimi
Speizer and Tager
6
KOAHda enflamasyon
7
Çevre ve akcigerler

• Günlük ? 400 L oksijen
• Inhale edilen hava 10.000 L
• Iç ve dis ortam hava kirliligi
• Primer kirleticiler SO2, NO2, CO, CO2, UOB, PM,
  NH3, Pb, vb dogrudan ortama salinan maddeler
• Sekonder kirleticiler Ozon (O3) ve NO2 gibi
  havada kimyasal rx sonucu olusurlar
• Partikül madde (PM) havada asili durumdaki solid
  ve likid partikül karisimi (dizel araçlar, enerji
  kaynaklari)
• lt 10 µm ? PM10 2.5-10 µm? kaba PM
• lt2.5 µm ? PM2.5 ince PM lt 100nm? çok ince PM

8
Temiz hava için önerilen sinir degerler

• 400 100 300 150
  300 240
• Türkiye Hava Kalitesinin korunmasi yönetmeligi
  1986

9
Hava kirliligi nedenleri

• Nüfus artisi
• Kentlesme
• Endüstrilesme
• Her türlü tüketim
• Fosil yakit tüketimi
• Asiri araç trafigi
• Bölgenin topografik özellikleri
• Cografi nedenler

10
Hava kirliliginin KOAHli hastalardaki akut
etkileri

• Solunum semptomlarinda artma
• Akciger fonksiyonlarinda azalma
• Doktor basvurularinda artma
• Acil servis basvurularinda artma
• Hastaneye yatis
• Mortalite

Sunyer J, Eur Respir J 2001, Review conclusion
11
(No Transcript)
12
Hava kirliliginin enflamasyon üzerine etkileri

• PM nedeniyle ROS ve enflamasyon artisi sonucu
  oksidatif stres ?
• Partiküllerin dogrudan akcigere toksik etkisi
• Hava yoluna enflamatuar hücre toplanmasi
• Makrofaj uyarilmasi?kemokin, sitokin salinimi
• PM interstisyuma geçisiyle interstisyel uyari
• Klirens azalmasi
• Epitelyal permeabilite artisi
• Pulmoner vasküler alanda etkilenme
• MacNee, Donaldson, Review in Eur Respir J, 2002
• Ling SH el al. International Journal of COPD
  20094

13
Hava kirliliginin akcigerlerde kronik etkileri
var mi?

• Kirleticilerin etkisi ne zaman baslar?
• Semptomlar ve solunum fonksiyonlari olumsuz
  etkilenir mi?
• Hava kirliliginden uzaklasma solunum
  fonksiyonlarinda etki yapar mi?
• Hava kirliligine bagli mortalite artar mi?

14
Akciger fonksiyonlarini etkileyen faktörler ve
KOAH gelisimi
Düsüsün erken baslamasi
Hizlanmis fonksiyonel azalma
Büyümede yavaslama
Speizer and Tager
15
Hava kirliligi ve KOAHSunyer J. ERJ 2001
KESITSEL ÇALISMALAR(Çocuklarda 5 kesitsel, 4
eriskin yas grubu) Bir tanesi hariç, bütün
kesitsel çalismalarda hava kirliligine maruz
kalanlarda kalmayanlara kiyasla SFT etkilenmesi
var. Disarda daha çok zaman geçirenlerde
etkilenme daha fazla. KOHORT ÇALISMALAR
(Çocuklarda 2, eriskinlerde 1 çalisma) O3 yüksek
olan bölgede? 180mL/2 yil FEV1 artisinda hizinda
azalma OR erkeklerde 2.1 ve kizlarda 1.5. Orta
düzeyde SO2 ve PM maruz kalanlarda, hava
kirliligine maruz kalmayanlara göre düsük FEV1
erkeklerde 2 kat, kizlarda 1.5 kat
fazla. Eriskinlerde FEV1 kaybi PM, SO2, NO2
kirliligi olan bölgelerde, O3 yüksek olan
bölgelerden daha fazla
16
Hava kirliligi ve KOAHSunyer J. ERJ 2001 Sonuç
cümlesi

• NHANES ve AHSMOG çalismalarindaki kronik bronsit
  veya amfizem tanilarinin daha fazla olmasi
• SAPALDIA çalismasinda nefes darligi ve mukus
  hipersekresyon sikliginin fazlaligi
• Kesitsel çalismalarda daha düsük SFT degerleri
• Hava kirliliginin KOAHa neden olabilecegini
  düsündürmekle birlikte daha fazla kohort
  çalismalara ihtiyaç vardir.

17
Hava kirliliginin etkileri antenatal dönemde
baslar

• Prenatal yüksek PM10 maruziyeti olanlarda solunum
  sayisi daha yüksek
• Yüksek NO2 maruziyetinde eNO yüksek

Latzin P et al. Air pollution during pregnancy
and lung function in newborns a birth cohort
study. ERJ 2009
18
Hava kirliliginin etkileri antenatal dönemde
baslar

• Umblikal kordon kaninda 200den fazla kimyasal ve
  çesitli kirleticilerin varligi, plasentanin bu
  maddelere karsi önleyici olmadigini
  düsündürmektedir
• Dogan bebekler düsük dogum agirlikli, preterm ve
  perinatal mortaliteleri ?
• Ani bebek ölümü sendromu daha sik

Latzin P et al. ERJ 2009
19
Neonatal ve çocukluk dönemi etkileri

• Neonatal dönemde O3, CO, SO2 ve NO2 düzeyleri ile
  solunum problemleri nedeniyle basvurular arasinda
  anlamli iliski ().
• En belirgin iliski NO2 ve O3 düzeyi ile bulunmus.

20

• 10-18 yas grubunda 8 yillik izlemde FEV1
  artisinda azalma ()
• Yüksek PM2.5 maruz kalan, en düsük düzeyde maruz
  kalana kiyasla FEV1lt 80 olma ihtimali 4.9 kat
  fazla

21
Çocuklarda hava kirliligine bagli akciger
gelisiminde azalmasi

• 3170 çocuk, 3 yil izlem, 7 SFT ölçümü
• FEV1 ve FVC ?NO2, PM10 ve O3 ile iliskili anlamli
  azalmistir.
• O3 konsantrasyonu artisi FEV1de kizlarda 12 mL,
  erkeklerde 4 mL PM10da 11 ve 15 mL NO2
  artisinda ise yillik 30 ve 25 mL kayip ()

Lung Function Growth in Children with Long-Term
Exposure to Air Pollutants in Mexico City. AJRCCM
2007
22
Kronik bronsit semptomlarinin olmasi 11 yillik
izlemde KOAH riskini arttirmistir

• 11 yillik izlem
• Baslangiç yas 18-60 yas
• Yas, cinsiyet, egitim düzeyi, sigara, astim,
  hisiltili solunum düzeltildikten sonra
  baslangiçta kronik bronsit varliginda KOAH
  gelisme riski 1.23.
• Probst-Hensch N et al. Swiss SAPALDIA Study,
  Thorax 201065150-156

23
Ailede astim, bronsit ve amfizem öyküsü hava
kirliliginin solunum fonksiyonlarina etkisini ?

• Sigara içmeyenlerde 20 yil solunumsal partikül,
  sülfatlar, SO2, ozonun SFT etkisi arastirilmis.
• 1391 sigara içmeyen olgu.
• Ailede astim, bronsit, amfizem öyküsü varsa
• PM10gt100?g/m3 artisi (Yilda 54 gün) FEV1de 7.2
  düsme ile iliskili.
• Ortalama 8 saat O3 23 ppb artis FEV1de 6.3
  azalma
• Erkeklerde SO4 yogunlugunda 1.6?g/m3 artis
  FEV1de 1.5 azalma ile iliskili.
• AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998158289298.

24
Improvements in PM10 Exposure and Reduced Rates
of Respiratory Symptoms in a Cohort of Swiss
Adults (SAPALDIA)

• SAPALDIA 1991, 9651 eriskin
• SAPALDIA 2002, 7019/8047 eriskin
• PM10 düzeylerinde azalmanin solunum semptomlarina
  olan etkisi arastirilmis.
• PM10 ortalama azalma düzeyi 6.2 µg/m3
• Hava kirliligini azaltici girisimler solunum
  semptomlarinda anlamli iyilesme saglamaktadir.
• Schindler et al. 179 (7) 579. (2009)

25
Yogun trafik bölgesinde yasayan kadinlarda 9
yillik izlem ve KOAH riski

• Almanya, SALIA çalismasi,
• 4757 kadin, GOLD kriterlerine göre KOAH sikligi
• PM10 7?g/m3 ??KOAH OR 1.33
• Yogun trafige lt 100m yasayanlarda KOAH OR 1.79

Respiratory Research 2005, 6152
26
Sigara içmeyen 6000 kiside 6 yillik izlemAbbey
DE et al. Environmental Health Perspectives

• 6102 olgu takibi Obstrüktif havayolu hastaligi
  semptom ve doktor tanili KOAH
• Obstrüktif havayolu hastaligi ve kronik bronsit
  semptomlari total partikül gt200 µg/m3 ve
  maruziyet süresi gt1000 saat/yil ? risk 1.36 ve
  1.33.

27
European Prospective Study into Cancer and
Nutrition (EPIC) Study

• EPIC çalismasi, 3904 katilimci Atina
• 168 saglikli kontrol (mean FEV1/FVC 102)
• 168 KOAH semptomatolojisi ()? SFT ve FM sonrasi?
  84 kronik bronsit, amfizem veya KOAH
• Son 5 yilda kirlilik indeksi belirlendi (NO2 ve
  siyah duman indeksi)
• Maruziyet ¼ artisi hastalik riskini 37 ?
• En fazla maruz kalanlarda digerlerine göre risk 2
  kat fazla
• Karakatsani et al. J Epidemiol 200318(1)45-53

28
Hava kirliligi ile mortalite riski artmaktadir
(Norveç, 4 yillik izlem)

• 143.842 eriskin 51-70 ve 70-90 yas
• NO, PM10, PM2.5 etkileri degerlendirildi
• Hava kirliligi tutarli biçimde tüm nedenlere
  bagli mortalite üzerine etkili
• NO2 gt 40?g/m3 etki daha belirgin ve özellikle
  KOAHda daha güçlü
• KOAHli olgular ve yaslilar genel popülasyona
  kiyasla hava kirliligine daha duyarli

Naess et al. Am J Epi 2007
29
ABDde 34 sehirde KOAH nedeniyle hastaneye yatip
çikan hastalardaki mortalite

• KOAH nedeniyle hospitalizasyondan sonra 4 yillik
  surveyde degisiklik

• PM10da 10µg/m3 artis ? mortalitede 22 ?

Environmental Health 2008, 748
30

• Çocukluk ve adolesan dönemde hava kirliligi
  akciger gelisimi ve fonksiyonlari olumsuz
  etkilemektedir
• Hava kirliliginin KOAH gelisimi ile ilgili
  spirometri ile yapilmis sinirli ancak anlamli
  veriler vardir.
• Dis ortam hava kirliliginin KOAH gelismesindeki
  rolü açik olmamakla birlikte solunum
  fonksiyonlarinda azalmayla iliskili olmasi
  anlamlidir.

31
PM ve FEV1, KOAH iliskisi
Sean H Ling, Stephan F van Eeden. International J
COPD 2009.
32
PM ve KOAH

• Ister sigara veya ister diger kaynaklardan
  akcigerlere ulassin, PM KOAH gelisimi ve
  progresyonunda önemlidir.
• Sehirlesmenin arttigi günümüzde bunun önemini
  anlamak ve önlemlerini almak gereklidir.

Sean H Ling, Stephan F van Eeden. International J
COPD 2009.
33
Çevresel Tütün Dumani

• Iç ortamda ventilasyon tütün dumani kokusunu
  azaltabilir ama saglik risklerini ortadan
  kaldirmaz.

TC Saglik Bakanligi. Türkiye Kronik Hava Yolu
Hastaliklarini Önleme ve Kontrol Programi.Kasim
2010
34
Çevresel tütün dumani ve kronik bronsit (SAPALDIA)

• Son 12 ayda pasif duman maruziyeti öyküsü olan ve
  olmayan
• 4.197 sigara içmeyen eriskin (18-60 yas)
• Kesitsel analiz
• Kronik Bronsit OR 1.65 (1.26-2.14)
• Egzersiz dispnesi OR 1.43 (1.18-1.74)
• Leuenberger et al. AJRCCM 1994

35
Çevresel tütün dumani ve KOAH

• 2.113 eriskin, 55-75 yas Telefonla görüsme
• Prenatal, evde ve isyerinde çevresel tütün dumani
  öyküsü
• Doktor tanili kronik bronsit, amfizem veya KOAH
• OR 1.55 (CI 1.09-2.21)
• PAF evde ÇTD için 11, is ortami için 7

ÇTD KOAH gelisimi için önemli bir risk faktörü
olarak kabul edilebilir. Bu nedenle toplumda
duman maruziyetini azaltici önlemlerin alinmasi
gerekmektedir.
Eisner MD et al. Environmental Health A Global
Access Science Source 2005, 47
36
Çinde pasif duman maruziyeti ve KOAH

• 15.379 sigara içmeyen eriskin 50 yas
• 88 kadin
• 6.497 geçerli spirometri
• Yas, cinsiyet, egitim, mesleki toz, iç ortam
  kirliligi kontrolü için multivaryant analiz

Yin et al. Passive smoking exposure and risk of
COPD among adults in China the Guangzhou
Biobank Cohort Study.Lancet 2007 370 75157.
37
Pasif maruziyet ve KOAH riski

• Maruziyet düzeyi
• Evde ve isyerindeki pasif sigara maruziyeti
• Arastirilan kriterler
• Kronik solunum semptomlari
• KOAH (FEV1/FVC lt 70)

Maruziyet yogunlugu Evde sigara içenler Isyerinde
sigara içenler
Maruziyet süresi Saat/hafta Maruziyet süresi (yil)
Maruziyet yükü Düsük lt2 yil40 s/hf Orta 2-5 yil
40 s/hf Yüksek gt5 yil 40 s/hf
Yin et al. Passive smoking exposure and risk of
COPD among adults in China the Guangzhou
Biobank Cohort Study.Lancet 2007 370 75157.
38
Çevresel tütün dumani ve KOAH riskiYas,cinsiyet,e
gitim düzeyi, mesleki toz ve iç ortam hava
kirliligi düzeltildikten sonra
Yin et al. Passive smoking exposure and risk of
COPD among adults in China the Guangzhou
Biobank Cohort Study.Lancet 2007 370 75157.
39
Çevresel tütün dumanina bagli semptom görülme
riski
Lancet 2007 370 75157
40
ATS RaporuPasif duman maruziyeti ve KOAH
American Thoracic Society Documents An Official
American Thoracic Society Public Policy
Statement Novel Risk Factors and the Global
Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 693718,
2010
41
Sivasta ÇTD bagli KOAH riski

• Sivasta sigara içmeyen 74 KOAH tanili kadin
  hasta ve 74 saglikli kontrol degerlendirilmis.
• 30 yil üzerinde biyomas maruziyeti OR 6.61 (95
  CI 2.17-20.18)
• 30 yil üzerinde çevresel tütün dumanina bagli OR
  4.96 ( 95 CI 1.65-14.86)

42
Güneydogu bölgesinde ÇTD

• gt 40 yas sigara içen erkek, 63/348 KOAH
• ( 18.1)
• Kahvehanede geçirilen zaman OR 5.37
• Kahvehaneye haftalik ziyaret OR 2.72
• Kahvehaneye aylik ziyaret OR 2.33

Turk J Med Sci 2010 40 (3) 349-355
43
PAR 11
PAR 7
44
BHR () olgularda ÇTD etkileri daha belirgin
(SAPALDIA 1991-2002)
Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 11251131,
2006
45
Mesleki tozlar ve kimyasallar

• Organik ve inorganik tozlar ve kimyasal etken
  maddeler ve gazlari içerir.
• Deneysel çalismalarda kronik bronsit ve amfizem
  yaptigi gösterilmis bazi ajanlar
• KB?Endotoksinler, mineral tozlar, SO2, vanadium)
• Amfizem? Kadmiyum, kömür, endotoksin, silika
• An Official American Thoracic Society Public
  Policy Statement Novel Risk Factors and the
  Global Burden of Chronic Obstructive Pulmonary
  Disease 2010

46
Mesleki maruziyet ile KOAH iliskisini göstermede
zorluklar

• Multifaktöryel (kisiye ait özellikler, diger risk
  föktörleri)
• Pnömokonyozlardan farkli olarak diger nedenlere
  bagli gelisen hastaliktan ayirt etmek güç
• Çogu isçinin sigara içicisi olmasi ve/veya
  isyerindeki irritanlarin varligi
• Çalisan isçinin baslangiçta daha iyi saglik
  durumu (saglikli isçi etkisi)
• Çalisma yerinde yapilan çalismalar saglam kalan
  isçilerde devam ediyor, ayrilanlar takip disi
• KOAHda, mesleki astim gibi bir alt grup yok.
• Havayolu obstrüksiyonu kronik, yavas seyirli
• Maruziyet ortadan kalktiginda geri dönüsümlü degil

47
Kuempel ED et al. Contributions of Dust Exposure
and Cigarette Smoking to Emphysema Severity in
Coal Miners in the United States. AJRCCM 2009

• 722 otopsi, 616 maden isçisi
• 10 akciger zonuna ayrilarak amfizem skorlari
  belirlendi.
• Amfizem skorlari sigara, kümülatif doz, yas, irk
  ile iliskili bulunmustur.

Sigara içmeyen grup
Sigara içen grup
48
Mesleki maruziyet, sigara ve FEV1 kaybi
Kauffmann, F. J Epidemiol 1979
49
Sigara ve mesleki maruziyet KOAH riskini artirir

• Yalnizca mesleki maruziyet? OR 1.4
• Yalnizca sigara ? OR 2.8
• Sigara ve mesleki maruziyet ? OR 6.2
• Trupin et al. ERJ 2003

50

• Fiks havayolu obstrüksiyonu olan çalismalar (5
  çalisma)? median PAR 19

51

• Kronik bronsit (8 çalisma)
• ?median PAR 15

52
KOAH Median PAR 15
53
Mesleki maruziyet için PAF

• ATS raporu 2010 Mesleki maruziyet için median
  PAF 15-20
• GOLD 2009? Hnizdo 2002, NHANES III kesitsel
  çalismasi? KOAHin ise atfedilebilir orani genel
  olarak 19.2 ve hiç sigara içmeyenlerde 31.1.

54
Sonuç

• KOAH, gen-çevre etkilesiminin klasik bir
  örnegidir. Farkli kaynaklardan inhale edilen
  toksik gaz ve partiküller additif etkiyle
  hastalik olusumunu kolaylastirabilir.
• Sigara disindaki risk faktörlerinin de
  tanimlanmasi ve gerekli önlemlerin alinmasi
  gerekmektedir.
• Çevresel tütün dumani, dis ortam hava kirliligi
  KOAHa katkida bulunabilir.
• Mesleki maruziyet KOAH için olmasi gerektiginden
  daha az dikkate alinan bir risk faktörüdür.