Dr. Alfio Proietto

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LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE
Dr. Alfio Proietto
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Che cosè la Tubercolosi ?

• La Tubercolosi (TBC) è una malattia contagiosa
  causata dal Mycobacterium tubercolosis,
  comunemente detto bacillo di Koch(BK), dal nome
  del suo scopritore, Robert Koch(1882)
• Esso è così piccolo che non si può vedere ad
  occhio nudo, ed usa le gocce di saliva per
  entrare nei nostri polmoni
• E una malattia che può colpire qualsiasi
  organo, ma che predilige lapparato respiratorio
  ed in particolare i polmoni

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TBC Sistemica
La tubercolosi interessa varie parti del corpo
Ghiandole surrenali
Orecchio medio
Fegato, milza, peritoneo
SNC
(cervello, meningi)
Tonsille
Uretere
Vescica
Ossa, m.psoas, colonna vertebrale
Intestino
Genitali (epididimo)
Prostata, vescicole seminali
Polmone opposto
Altre parti dello stesso polmone
Annessi
Pericardio
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Che cosè linfezione tubercolare ?

• Quando il corpo umano viene a contatto per la
  prima volta con il bacillo tubercolare si attiva
  il sistema immunitario producendo un tipo
  particolare di globuli bianchi (i linfociti T),
  che tengono il germe sotto controllo impedendone
  la crescita e la diffusione
• Quando lequilibrio tra sistema immunitario e
  bacillo si altera, a favore del secondo, ? si
  sviluppa la malattia
• N.B. E importante sottolineare che gli individui
  infetti non presentano alcuna sintomatologia, non
  sono malati e non sono in grado di trasmettere la
  malattia ed possono presentare il test cutaneo
  alla tubercolina negativo

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Vie di trasmissione

• La via d'infezione più comune è quella aerogena
• lo starnuto
• la tosse
• parlando e cantando
• È possibile contrarre la malattia tubercolare per
  altre vie meno frequenti
• la via enterogena, che si verifica per
  ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium
  Bovis attualmente di riscontro eccezionale dati
  i procedimenti di pastorizzazione del latte e
  derivati
• la via aero-enterogena, dove i micobatteri,
  deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue
• la via cutanea, descritta nel personale di sala
  settoria dopo ferita con materiale infetto
• la via oculare, che presuppone una lesione della
  congiuntiva ma solo in casi eccezionali
• la via urogenitale, peraltro non contagiosa ed
  attualmente di rarissimo riscontro

NB. La tubercolosi non si trasmette con gli
indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso
di piatti o posate
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Prendiamo tutti la tubercolosi ?

• La probabilità di acquisire la malattia dipende
  però da vari fattori
• leliminazione del microrganismo da parte del
  soggetto ammalato
• la quantità di bacilli emessi
• dalle caratteristiche individuali delle persone
  esposte
• età (lt 5 anni e adolescenti)
• gli anziani
• i tossicodipendenti
• malattie che causano una diminuita funzionalità
  del sistema immunitario (come infezione da virus
  HIV, diabete, alcolismo, malnutrizione)
• terapie di gravi malattie (farmaci
  immunosopressori, steroidi e farmaci
  antineoplastici)

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e così ..
Quando i bacilli entrano nei polmoni possono
causare la malattia se non siamo abbastanza forti
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La malattia si potrà manifestare con
POLMONITE Processo infiammatorio a carico del
parenchima polmonare
PLEURITE Presenza di acqua nel cavo pleurico
CAVERNE Buchi nei polmoni ed emissione di
sangue con la tosse
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però ..
i bacilli possono non causare la malattia anche
per anni e rimanere in attesa che noi ci
indeboliamo per attaccarci

• Di solito, i bacilli sono rinchiusi nelle
  cicatrici lasciate dallinfezione
• Noi ci sentiamo bene e in salute
• Essi sono come addormentati e aspettano
  

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..e quando ..
abitiamo in posti freddi.
sovraffollati.
non mangiamo abbastanza e siamo stressati...
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Questo è il momento che aspettavano i
bacilli!!!!....... Ora ci attaccheranno!
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E così ..
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Anatomia Patologica
.. se non ci cureremo i nostri polmoni
cominceranno a rompersi e si creeranno al loro
interno dei buchi chiamati caverne
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Cominceremo ad emettere sangue con la tosse
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Adesso siamo ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!
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Unità di infezione
Goccioline di Pflugge

• Diametro 1- 5 micron
• Tempo di sopravvivenza dei BK nellambiente
• 60-71 dopo 3 ore
• 48-56 dopo 6 ore
• 28-32 dopo 9 ore
• Ventilazione, filtrazione dellaria, luce
  ultravioletta
• riducono linfettività delle goccioline
• N.B. E importante il n dei nuclei infetti

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Definizioni

• CASO CONTAGIOSO
• TBC polmonare o laringea in cui è dimostrata la
  presenza di bacilli acido-alcool resistenti
  allesame diretto su espettorato e con esame
  colturale positivo per M. tubercolosis e con
  escavazioni polmonari visibili attraverso la
  radiografia del torace
• CASO PROBABILMENTE CONTAGIOSO
• TBC polmonare con lesioni radiologiche estese,
  specie se di tipo ulcerativo, indipendentemente
  dallesame batterioscopico diretto (esame
  batterioscopico negativo dellespettorato, ma
  colturale positivo)
• CASO NON CONTAGIOSO
• TBC polmonare di modesta estensione, senza
  lesioni cavitarie, con esame microscopico e/o
  coltura negativa dell espettorato per bacilli
  alcol-acido resistenti o di TBC extrapolmonare
  (anche le forme pleuriche)
• CASO DI TUBERCOLOSI
• Individuo con esame colturale positivo per M.t.
  o evidenza clinica e/o radiologica della presenza
  della malattia

N.B. Non è da considerare contagioso il paziente
BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se
il BAAR è stato identificato solamente su
materiale diverso dal catarro spontaneamente
emesso (altri escreti, prelievi dorgano, BAL o
bronco lavaggio, emissione di catarro solo dopo
aerosol)
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CLASSE 0 Nessun precedente di esposizione alla
tubercolosiNON INFETTOIndividuo senza nessun
precedente di esposizione la cui reazione al test
Mantoux, effettuato impiegando 5 unità
tubercoliniche (UT) PPD risulta lt 5 mmCLASSE
IEsposizione alla tubercolosiNESSUNA PROVA DI
INFEZIONEIndividuo con precedente di esposizione
(contatto a un caso di tubercolosi) ma la cui
reazione al test Mantoux effettuato impiegando 5
UT PPD risulta lt 5 mm CLASSE IIInfezione
tubercolareASSENZA DI MALATTIAIndividuo che
presenta una reazione significativa ( 5 mm se a
stretto contatto con un caso di tubercolosi o se
sieropositivo al HIV 10 mm per tutti gli altri
casi) al test Mantoux, effettuato impiegando 5 UT
PPD, ma che non presenta nessuna evidenza
radiografica della tubercolosi e/o esami
batteriologici negativi (nel caso in cui vengano
effettuati)

• Criterio Internazionale di
• classificazione della Tubercolosi

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CLASSE IIITubercolosiMALATTIA IN ATTOIndividuo
con esame colturale positivo per M.T. o evidenza
clinica e/o radiologica della presenza della
malattia CLASSE IVTubercolosiMALATTIA
PREGRESSAIndividuo la cui anamnesi presenta uno
o più episodi di tubercolosi o esiti radiografici
anomali ma stabili, esami batteriologici negativi
(se effettuati) e nessuna evidenza clinica di
presenza di malattia. Una reazione di 5 mm al
test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità
tubercoliniche (UT) PPD, può essere utile, ma non
risulta necessario per classificare un individuo
in questa categoriaCLASSE VTubercolosiMALATTIA
SOSPETTADiagnosi in sospeso, in attesa dei
risultati della cultura o di una completa
valutazione clinica. Il paziente non dovrà
rimanere in questa categoria per più di tre mesi

• Criterio Internazionale di
• classificazione della Tubercolosi

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Ma comè possibile sentire chi dorme ???
La presenza dei micobatteri dormienti
nellorganismo è dimostrabile con la positività
del test tubercolinico, che viene effettuato
attraverso liniezione intradermica della dose di
5 UI di PPD, che è quella che con maggior
probabilità demarca i casi infettati dai falsi
positivi. Tale test evidenzia lo sviluppo della
risposta immunitaria cellulo-mediata conseguente
ad infezione da micobatteri tubercolari
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Utilità del test tubercolinico

• EPIDEMIOLOGIA - prevalenza dellinfezione
• - tasso annuo
• -
  rischio annuale di infezione
• - indice tubercolinico
• PROFILASSI - vaccinazione BCG
• -
  chemioprevenzione
• - sorveglianza categorie a rischio
• DIAGNOSTICA - Valutazione dellimmunità
  cellulo-mediata in patologia non TBC

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Test Tubercolinico

• EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE
• 1/1000 CASI
• LOCALI ulcerazione persistente, adenite,
  necrosi, linfangite
• FOCALI reazione infiammatoria acuta a livello
  delle lesioni tubercolari nei soggetti con
  malattia in atto o
  pregressa
• GENERALI brivido, febbre, vomito, artralgie,
  reazione anafilattoide

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Lintradermoreazione tubercolinica
pur non possedendo una sensibilità ed una
specificità del 100
è attualmente i l m i g l i o r e e s a m
e
a disposizione per diagnosticare linfezione da
Mycobacterium tuberculosis
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Intradermoreazione Mantoux
- Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione
contenente tubercolina - La tubercolina
attualmente usata è la PPD (Purified Protein
Derivative) che contiene circa 200 antigeni,
molti dei quali cross reattivi con i micobatteri
non tubercolari e con il BCG - Dose standard di
riferimento 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23 - La
soluzione per lesecuzione del test deve essere
preparata al momento dellutilizzo e può essere
conservata in frigorifero per la giornata
25
Intradermoreazione Mantoux
MODALITÀ DI ESECUZIONE

• Pulizia della cute con alcool
• Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata
  in centesimi di millimetro e senza spazio
  morto) con ago n26 intradermico lungo 10 mm
• Iniezione in unarea cutanea tra il terzo medio
  e il terzo superiore dellavambraccio sulla
  faccia volare Esecuzione corretta pomfo
  rilevato, piano 5-6 mm Ø, aspetto a buccia
  darancia
• La lettura deve essere effettuata dopo48-72 ore
  misurando in mm il diametro dellindurimento
  della cute (papula)
• N.B. La soluzione tubercolinica non usata
  in giornata va buttata
  

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Intradermoreazione Mantoux
MODALITÀ DI LETTURA DEL TEST

• Il test Mantoux dovrebbe essere letto da 48 a 72
  ore dopo liniezione
• Tuttavia, se non si riesce a leggerlo in questo
  arco di tempo, le reazioni positive possono
  essere rilevate fino ad una settimana dalla
  somministrazione del test
• Nel caso in cui lesito risulti negativo e sono
  trascorsi più di tre giorni, il test deve essere
  ripetuto. È consigliabile ripeterlo dopo almeno
  quattro settimane
• 2. La dimensione del test Mantoux è
  rappresentata dal diametro del pomfo trasverso
  alla direzione dellago di inoculo
• 3. Soltanto la parte indurita deve essere
  misurata
• Un test Mantoux che presenta un eritema ma
  nessuna zona di indurimento non è positivo
• 4. Il risultato di un test Mantoux viene
  registrato in millimetri, e non deve essere
  valutato solo come positivo o negativo
• Un test Mantoux che non presenta una zona di
  indurimento viene registrato come 00 mm

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Intradermoreazione Mantoux
CRITERI DI VALUTAZIONE DEL TEST

• IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se
• Zona di indurimento 5 mm per un individuo che
• - è sieropositivo o ad alto rischio di
  sviluppare infezione da HIV
• - è stato in contatto con un caso di
  tubercolosi attiva
• Zona di indurimento 10 mm in tutti gli altri
  casi

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Intradermoreazione Mantoux

1. ESECUZIONE

2. LETTURA
3. VALUTAZIONE
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Test Multipuntura o Tine Test

• Mai negli adulti, nei contatti e in fase
  diagnostica
• Solo per screening scolastici nei bambini
• - Dispositivi dotati di punte che vengono premuti
  sulla cute e permettono il passaggio della
  tubercolina allinterno del derma
• - La quantità di antigene iniettata non può
  essere misurata con precisione come per la
  intradermoreazione

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Cosa significa un risultato positivo al test
cutaneo per la tubercolosi?
NO!!!! .
Sono malato ? Ho la tubercolosi ?

• Un risultato positivo del test tubercolinico
  usualmente indica che il soggetto ha contratto
  l'infezione tubercolare
• Ciò significa che il bacillo tubercolare si
  trova nell'organismo, ma non necessariamente che
  vi sia la malattia attiva, o che ho eseguito la
  vaccinazione
• Se hai un test cutaneo positivo il medico
  potrebbe prescrivere un esame radiografico del
  torace
• Se l'esame radiografico del torace è normale, in
  alcuni casi può essere indicato un trattamento
  antibiotico preventivo (chemioprofilassi)
• Se l'esame radiografico del torace non è normale
  il medico disporrà quanto necessario per
  verificare l'esistenza di malattia tubercolare in
  atto o di qualche altra patologia

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e quindi .
Controllo Clinico a distanza Chemioprofilassi
NORMALE
Ulteriori accertamenti diagnostici
ALTERATO
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Altri test diagnostici di infezione tubercolare
Test per la diagnosi di infezione tubercolare - caratteristiche a confronto - Test per la diagnosi di infezione tubercolare - caratteristiche a confronto - Test per la diagnosi di infezione tubercolare - caratteristiche a confronto - Test per la diagnosi di infezione tubercolare - caratteristiche a confronto -
Test cutaneo tubercolinico QuantiFERON TB GOLD T Spot - TB
Esecuzione In vivo In vitro In vitro
Visita di controllo SI NO NO
Cross-reattività - BCG - micobatteri non tubercol. SI SI NO NO NO NO
Effetto booster SI NO NO
Tipo di antigeni PPD ESAT-6 e CFP-10 ESAT-6 e CFP-10
Tipo di risposta Ipersensibilità ritardata Produzione di IFN-? Produzione di IFN-?
Tipo di risultato Infiltrato cutaneo (diametro in mm) Concentrazione di IFN-? n di linfociti antigene-specifici
Sensibilità - popolazione generale - HIV 75-90 40-60 89 92-96 90
Specificità - Popolazione generale - HIV - - 98 - - 92
33
Come difendersi dalla TBC ?
34
Strategie di controllo della trasmissione della
TBC nel 1920
35
Strategie WHO di controllo della trasmissione
della TBC
Priorità 1 Diagnosi precoce, isolamento
respiratorio, trattamento appropriato e
tempestivo Priorità 2 Riduzione delle
particelle infettanti, controllo dei flussi aerei
nei reparti di degenza Priorità 3 Protezione
degli operatori sanitari con presidi
medico-chirurgici individuali
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• Conoscenza della prevalenza della tubercolosi nel
  territorio e nei reparti dellospedale
• Addestramento del personale a riconoscere e
  gestire i casi di tubercolosi
• Monitorare landamento dellinfezione latente nel
  personale
• Isolare i pazienti con diagnosi confermata di
  tubercolosi contagiosa (35-50 TBC Polmonare, no
  TBC extrapolmonare)
• Incoraggiare la gestione ambulatoriale della
  tubercolosi non contagiosa e non grave,
  eliminando o riducendo il periodo di ricovero ?
  DOT

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Che cosa è la DOT ?

• È il modo migliore per ricordarsi di assumere
  i farmaci antitubercolari
• Significa che il paziente si reca personalmente
  presso il centro antitubercolare dove è in cura e
  assume la terapia in presenza di un operatore
  sanitario
• La garanzia di prendere regolarmene tutti i
  farmaci e al giusto dosaggio consente le massime
  possibilità di guarigione
• Con la terapia sotto osservazione i farmaci
  possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte
  la settimana invece di tutti i giorni
• La DOT viene prescritta per i pazienti meno
  affidabili o che non hanno possibilità di
  procurarsi i farmaci (extra comunitari senza
  assistenza sanitaria)

DOT
IRECT
BSERVATION
HERAPY
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PRIORITÀ 2
Riduzione delle particelle infettanti Controllo
dei flussi aerei nei reparti di degenza

• Senza le priorità 1 non sono efficaci !!!
• - Ricambio naturale dellaria apertura delle
  finestre e utilizzo di ventilatori a vetro
• - Filtraggio dellaria utilizzo di
  condizionatori con filtri (UVG/HEPA)

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• 1. Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno
  sugli operatori)
• 2. Maschere con respiratori (filtraggio 95 per
  particelle di 0,3 micron)
• poco pratici, necessitano test di adattamento
  individuale
• da usarsi solo in situazioni particolari
  (isolamento di MDR-TB, broncoscopie, induzione
  dellespettorato, autopsie)
• 3. Precauzioni

STANDARD
PER LA TRASMISSIONE PER VIA AEREA
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• Precauzioni Standard
• Si applicano per lassistenza di TUTTI i PAZIENTI

• Lavaggio delle mani
• Uso dei guanti
• Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi
  facciali
• Uso del camice
• Strumenti per lassistenza al paziente
• Biancheria
• Aghi o strumenti taglienti
• Disposizioni generali

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Lavaggio delle mani Modalità
È il mezzo più efficace per prevenire la
trasmissione di infezioni !!!!!!!
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Lavaggio delle mani Indicazioni
LAVAGGIO SOCIALE
1. allinizio e al termine del turno di lavoro 2. dopo aver assistito un paziente 3. prima della distribuzione del vitto 4. dopo luso dei servizi igienici o dopo analoghe potenziali autocontaminazioni
LAVAGGIO ANTISETTICO
1. allinizio del turno in aree ad alto rischio di infezioni 2. prima e dopo lassistenza di un paziente infetto 3. prima di assistere un pz immnunocompromesso 4. prima di eseguire procedure invasive (es. cateterismo vescicale, medicazione di ferite chirurgiche) 5. dopo il contatto con materiale organico
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Uso dei guanti

• - i guanti devono essere della giusta misura
• - indossare guanti, anche non sterili, prima di
  toccare sangue, liquidi corporei, secreti,
  escreti, oggetti contaminati e cute non integra
• - cambiarsi i guanti nel corso di manovre o
  procedure ripetute sullo stesso paziente dopo il
  contatto con materiale che può contenere una
  elevata concentrazione di microrganismi
• - cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio
  di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima
  di indossarne di nuovi
• - non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i
  capelli e lepidermide con i guanti o
  attrezzature, telefono, porte e non allontanarsi
  dal luogo di lavoro indossando i guanti
• - cambiare i guanti tra paziente e paziente
• - eliminare i guanti esclusivamente nel
  contenitore per rifiuti speciali (sacco
  impermeabile in cartone rigido)
• - lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti

Luso dei guanti non può sostituire il lavaggio
delle mani!!!!
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Mascherine Schermi Camice Occhiali protettivi
La mascherina deve coprire il naso e la bocca
!!!!!!!
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Strumenti Biancheria Aghi o Strumenti
taglienti

• Manipolare gli strumenti impiegati per
  lassistenza al paziente in maniera accorta
• Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria
  usata dal paziente in maniera attenta
• Gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno
  eliminati negli appositi contenitori di sicurezza
  resistenti alla foratura
• I contenitori di sicurezza non vanno riempiti
  fino all'orlo ma al massimo per ¾
• Alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera
  definitiva

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Precauzioni per la trasmissione per via aerea

• In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD
• le precauzioni per la trasmissione per via aerea
  devono essere utilizzate per le operazioni di
  assistenza di pazienti noti o sospetti di essere
  infetti da patogeni trasmessi da nuclei di
  goccioline aerodiffuse che possono rimanere
  sospesi e diffusi dalle correnti daria
  allinterno di una stanza o nel reparto

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Precauzioni malattie trasmesse per via
aerea Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva
CAMERA DI DEGENZA
PROTEZIONE RESPIRATORIA
PROCEDURE PER AEROSOL
TRASPORTO DEL PAZIENTE
EDUCAZIONE SANITARIA
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Precauzioni malattie trasmesse per via
aerea Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva
49
Misure protettive nei rapporti verso i pazienti
con tubercolosi infettiva
Come mi proteggo dalla TBC?!?

1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
   sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
   lisolamento

1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
   sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
   lisolamento

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Identificazione precoce

• Le misure per l'identificazione precoce e l'esame
  di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva
  comprendono i seguenti punti
• Pensarci (Think TB)
• Procedere a esame batteriologico immediato dei
  casi sospetti e annuncio/feed-back dei risultati
• Dare avvio a un trattamento antitubercolare
  adeguato
• Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi
  infettiva presunta o confermata

51
Misure protettive nei rapporti verso i pazienti
con tubercolosi infettiva
Come mi proteggo dalla TBC?!?

1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
   sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
   lisolamento

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• Isolamento dei pazienti

I pazienti affetti da tubercolosi infettiva
presunta o confermata devono venir isolati
immediatamente

• Sistemare il paziente in camera singola che abbia
• Una pressione dellaria negativa e monitorizzata
  rispetto alle aree circostanti
• Da 6 a 12 ricambi daria per ora
• Uno scarico appropriato dellaria allesterno o
  una filtrazione monitorizzata, ad alta
  efficienza, dellaria della stanza prima della
  immissione in altre zone dellospedale

• .inoltre bisogna .
• tenere la porta della stanza chiusa e il
  paziente nella camera
• quando non fosse disponibile una camera singola,
  sistemare il paziente in una camera con un
  paziente che abbia una infezione attiva sostenuta
  dallo stesso microrganismo, ma non unaltra
  infezione, a meno che sia diversamente
  raccomandato (sistemazione in coorte)
• se ciò non fosse possibile od opportuno, prima
  della sistemazione del paziente, consultare
  lesperto in controllo delle infezioni

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• Isolamento dei pazienti

Quando sospendere lisolamento ?

1. Trattamento adeguato con miglioramento clinico
   instaurato da almeno due settimane
2. Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame
   dell'espettorato in almeno tre campioni
   consecutivi
3. Nessuna evidenza anamnestica, clinica o
   epidemiologica per bacilli tubercolari resistenti
4. Prosecuzione della cura garantita (assunzione dei
   farmaci controllata, buona compliance, paziente
   affidabile, assistenza medica successiva
   garantita)
5. Ritorno in un ambiente senza persone con
   accresciuta sensibilità alla tubercolosi (bambini
   o persone immunocompromesse)

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Misure protettive nei rapporti verso i pazienti
con tubercolosi infettiva
Come mi proteggo dalla TBC?!?

1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
   sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
   lisolamento

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• Ventilazione tecnica dei locali
• disolamento

1. Ricambio daria
2. Pressione negativa
3. Condotta dellaria
4. Condotta dellaria in uscita
5. Anticamera

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• Ventilazione tecnica dei locali
• disolamento

1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3.
Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in
uscita 5. Anticamera

• Si consigliano al minimo 6 ricambi d'aria per
  ora
• Secondo alcuni autori dovrebbero essere almeno
  da 9 a 12
• Su base scientifica non si può fondare nessuna
  cifra minima esatta per il ricambio d'aria
• Il tasso di ricambio d'aria va verificato
  periodicamente

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• Ventilazione tecnica dei locali
• disolamento

1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3.
Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in
uscita 5. Anticamera

• Il locale disolamento deve presentare una
  pressione negativa permanente rispetto ai locali
  adiacenti, di modo che la corrente d'aria si
  diriga sempre da detti locali nel locale
  d'isolamento
• La pressione negativa va verificata
  periodicamente, ad esempio con tubicini fumogeni
• È pure possibile un controllo permanente con un
  sistema elettronico

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• Ventilazione tecnica dei locali
• disolamento

1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3.
Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in
uscita 5. Anticamera

• Si deve garantire che tutte le parti del locale
  disolamento siano toccate dalla circolazione
  dell'aria
• La ventilazione in entrata e in uscita va
  concepita in modo tale che l'aria contaminata
  venga allontanata dalla porta

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• Ventilazione tecnica dei locali
• disolamento

1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3.
Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in
uscita 5. Anticamera
EXIT

• Laria viziata dei locali d'isolamento deve
  essere portata all'esterno in un settore senza
  pericoli. Si consiglia di farla passare
  attraverso un filtro HEPA (High Efficiency
  Particulate Air)
• È consigliabile linattivazione supplementare
  dei micobatteri utilizzando la radiazione
  ultravioletta

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• Ventilazione tecnica dei locali
• disolamento

1. Ricambio daria 2. Pressione negativa 3.
Condotta dell'aria 4. Condotta dell'aria in
uscita 5. Anticamera

• È consigliabile allestire un'anticamera per il
  locale d'isolamento
• Ciò permette pure di meglio garantire la
  pressione negativa permanente del locale
  d'isolamento rispetto ai locali adiacenti

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Misure protettive nei rapporti verso i pazienti
con tubercolosi infettiva
Come mi proteggo dalla TBC?!?

1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
   sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
   lisolamento

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• Misure di tipo organizzativo
• durante l'isolamento

• Segnalazione del locale d'isolamento
• Regolamento d'accesso
• Istruzioni igieniche al paziente
• Permanenza dei pazienti fuori del locale
  d'isolamento
• Pulizia e disinfezione del locale d'isolamento e
  dei mobili
• Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
  
• Non sono indicate precauzioni particolari per le
  stoviglie e gli oggetti personali del paziente.
  La biancheria dell'ospedale va smaltita con il
  sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con
  rischio d'infezione potenzialmente elevato per il
  personale addetto al trasporto e alla lavanderia)

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• Misure di tipo organizzativo
• durante l'isolamento

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regola
mento d'accesso III. Istruzioni igieniche al
paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del
locale V. Pulizia e disinfezione del
locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine
dell'isolamento

• Il locale d'isolamento deve essere adeguatamente
  segnalato
• Le necessarie misure di protezione per il
  personale e i visitatori sono da esporre in modo
  ben visibile

64

• Misure di tipo organizzativo
• durante l'isolamento

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regola
mento d'accesso III. Istruzioni igieniche al
paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del
locale V. Pulizia e disinfezione del
locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine
dell'isolamento

• L'accesso è da regolare chiaramente e limitato
  al minimo
• Per i visitatori valgono le stesse misure di
  protezione come per il personale
• La porta del locale d'isolamento va aperta solo
  nella misura del necessario
• Quanto alle camere di separazione, non si
  possono mai aprire contemporaneamente le due porte

65

• Misure di tipo organizzativo
• durante l'isolamento

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regola
mento d'accesso III. Istruzioni igieniche al
paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del
locale V. Pulizia e disinfezione del
locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine
dell'isolamento

• Quando tossisce, il paziente deve riparare la
  bocca con un fazzoletto a perdere, sputare
  l'escreato in un sacchetto di carta ed eliminare
  questo in un contenitore o sacco ermetico
• In generale non è necessario che il paziente
  porti una mascherina
• In presenza di una tubercolosi multiresistente,
  ciò deve però essere preso in considerazione
  durante la terapia, le visite mediche e le visite
  (maschera filtrante facciale di tipo FFP2 senza
  valvola d'espirazione)

66

• Misure di tipo organizzativo
• durante l'isolamento

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regola
mento d'accesso III. Istruzioni igieniche al
paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del
locale V. Pulizia e disinfezione del
locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine
dell'isolamento

• La permanenza del paziente fuori del locale
  d'isolamento deve essere limitata al minimo
  assoluto necessario per interventi diagnostici o
  terapeutici irrinunciabili
• Durante queste permanenze assolutamente
  necessarie fuori del locale d'isolamento il
  paziente deve portare una maschera facciale di
  tipo FFP1 senza valvola d'espirazione ed essere
  accompagnato e sorvegliato dal personale
• Non dovrebbe mai restare in una sala d'aspetto
  con altri pazienti

67

• Misure di tipo organizzativo
• durante l'isolamento

I. Segnalazione del locale d'isolamento II. Regola
mento d'accesso III. Istruzioni igieniche al
paziente IV. Permanenza dei pazienti fuori del
locale V. Pulizia e disinfezione del
locale VI. Pulizia e disinfezione alla fine
dell'isolamento

• La stanza deve essere sottoposta ad accurato
  risanamento compresa la disinfezione delle
  suppellettili e alla sostituzione completa  di
  tutti gli effetti letterecci
• La stanza va aerata per almeno 12 ore prima di
  essere occupata da un altro paziente
• Se esiste la possibilità di una ventilazione
  forzata, il tempo opportuno prima che la stanza
  venga riutilizzata è quello necessario per la
  realizzazione di almeno 36 ricambi d'aria
• Tutti i rifiuti sanitari pericolosi a rischio
  infettivo devono essere raccolti in appositi
  sacchi ed eliminati come tali

68
Misure protettive nei rapporti verso i pazienti
con tubercolosi infettiva
Come mi proteggo dalla TBC?!?

1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
   sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
   lisolamento

69
Misure di protezione di tipo personale durante
lisolamento

• I lavoratori, che penetrano nel locale
  d'isolamento devono portare idonee maschere
  filtranti facciali. Le mascherine chirurgiche
  possono non essere sufficienti
• Le semimaschere filtranti (FF filtering
  facepiece) sono ripartite nelle tre classi P1-P3.
  Le designazioni supplementari S (solid aerosol e
  particelle acquosi) e SL (solid and liquid
  aerosoli e particelle acquosi e oleosi) danno
  indicazioni complementari per l'utilizzazione
• ? Sono consigliate una maschera facciale
  filtrante del livello di protezione FFP1 S,
  mentre per situazioni a rischio elevato, come il
  contatto con pazienti affetti da tubercolosi
  multiresistente, una del livello di protezione
  FFP2S e FFP3 S

70
Maschere per protezione respiratoria
Tipo Perdita di tenuta totale (massima)
FFP1 22
FFP2 8
FFP3 2
FFP1 per la protezione da polveri nocive aerosol
a base acquosa di materiale particellare (0,02
micron) quando la concentrazione di contaminante
è al massimo 4,5 volte il corrispondente valore
limite di soglia (TLV) FFP2 per la protezione da
polveri a media tossicità fibre e areosol a base
acquosa di materiale particellare (0,02 micron),
fumi metallici per concentrazioni di
contaminante fino a 10 volte il valore
limite FFP3 per la protezione da polveri tossiche
fumi aerosol a base acquosa di materiale
particellare tossico con granulometria 0,02
micron per concentrazioni di contaminante fino a
50 volte il TLV
71
Quali sono i provvedimenti di Igiene Pubblica
davanti ad un caso di TBC?

• Ogni paziente è stato a sua volta contagiato,
  anche se non sappiamo quando è avvenuto il
  contatto, con un ammalato di TBC bacillifera
• Per scoprire la fonte o i possibili nuovi contagi
  è necessario sottoporre a test tubercolinico i
  familiari, i colleghi di lavoro o i compagni di
  scuola, gli amici e tutti coloro che siano stati
  stretto contatto con l'ammalato
• Sulla base degli esiti degli accertamenti potrà
  rendersi utile a seconda dei casi la
  chemioprofilassi o la somministrazione del BCG

Ricordiamoci che ..
72
Cos'è il BCG?

• Il BCG(bacilllo di Calmette e Guerin) è lunico
  vaccino per la prevenzione della tbc.
• La vaccinazione antitubercolare (BCG) era
  obbligatoria, secondo la legge 14 dicembre 1970
  n 1008, per il personale medico ed
  infermieristico, per le persone conviventi con
  soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di
  età di compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone
  depresse ad elevata morbosità tubercolare (indice
  tubercolinico maggiore del 5 nei bambini di 6
  anni), per le reclute all'atto dell'arruolamento
• Il DPR n 465 del 7 novembre 2001, stabilisce che
  la vaccinazione antitubercolare è ora
  obbligatoria soltanto per il personale sanitario,
  gli studenti in medicina, gli allievi infermieri
  e chiunque, a qualunque titolo, con test
  tubercolinico negativo, operi in ambienti
  sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi
  multifarmacoresistenti, oppure che operi in
  ambienti ad alto rischio e non possa essere
  sottoposto a terapia preventiva, perché presenta
  controindicazioni cliniche alluso di farmaci
  specifici.
• N.B. - Non è un vaccino molto efficace e la sua
  protezione si riduce fortemente con gli anni. Chi
  è stato vaccinato con BCG può presentare una
  reazione positiva al test tubercolinico. A causa
  della sua scarsa efficacia però la vaccinazione
  non garantisce con certezza l'immunità dalla
  malattia

73
Normale reazione della vaccinazione con BCG
Circa 3 settimane dopo la vaccinazione
Alla vaccinazione
Circa 1 anno dopo la vaccinazione
Circa 6 settimane dopo la vaccinazione
74
Controllo dei Contatti
75
Contatti con il caso di TBC

• Contatti stretti persone che convivono con il
  caso o che hanno condiviso lo stesso spazio
  confinato per numerose ore al giorno
• Contatti regolari persone che condividono
  regolarmente lo stesso spazio chiuso
• Contatti occasionali persone che occasionalmente
  condividono lo stesso luogo chiuso

76
Esempi di contatti con un caso di tubercolosi
Contatto
Luogo di lavoro
Collettività
Scuola

Studenti e professori della stessa classe
Dividono lo stesso ufficio
Compagni di camera
Stretto
Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli
stessi mezzi di trasporto
Dividono regolarmente i pasti
Frequentano regolarmente lo stesso laboratorio
Regolare
Altri (es. uffici dello stesso piano)
Altri (es. lo stesso reparto, gli stessi spazi
comuni)
Altri (es studenti della stessa sezione)
Occasionale
(Da G.d.S. D.M.21/10/94)
77
Gestione dei Contatti
TEMPO ZERO
Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA
POSITIVO
Se cutipositivi ( 5 mm)
Se non vaccinato CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA
NEGATIVO
Mantoux

• Da eseguire anche in cutinegativi
• anziani
• immunodepressione
• età lt 15 anni
• HIV

Se vaccinato
CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA valutando
CHEMIOPROFILASSI (in attesa del controllo a 2
mesi)

• Entità dellesposizione
• Età
• Tempo trascorso dalla vaccinazione (10 anni)
• Infiltrato (lt 10 mm)

CONTROLLO A 2 MESI
Se cutinegativi ( 5 mm)
78
Gestione dei Contatti
CONTROLLO a 2 MESI
Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA
POSITIVO
Se cutipositivi ( 5 mm)
NEGATIVO
Se età lt 15 anni in chemioprofilassi Chemioprofi
lassi x ulteriori 4 mesi
A tutti i cutinegativi Mantoux
CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

• età lt 15 anni sospendere la chemioterapia
  preventiva
• età lt 5 anni, qualora il caso indice continui ad
  essere contagioso ? vaccinazione BCG
• Contatti HIV positivi ? considerare caso per
  caso, prendendo anche in considerazione il
  livello di imunodepressione e l'eventuale
  reattività cutanea ad altri antigeni

Se cutinegativi ( 5 mm)
79
Chemioterapia Preventiva

• Il farmaco utilizzato è lISONIAZIDE
• Importante EPATOTOSSICITÀ
• Dose 5-8 mg/kg/die per almeno 6 mesi o 12 mesi
  in pazienti con HIV
• Controllo periodico di emocromo, azotemia e
  transaminasi

80
Controindicazioni alla chemioterapia preventiva

• Soggetti che abbiano presentato epatite da
  isoniazide o reazioni di ipersensibilità a questo
  farmaco
• Presenza di una grave epatopatia o comunque di
  una elevazione di GPT maggiore di 3 volte
  rispetto al valore normale
• Gravidanza, a meno che non esistano indicazioni
  che rendano rischioso posporre l'inizio della
  chemioterapia
• Particolare cautela andrà inoltre prestata nella
  seguenti condizioni
• persone di età superiore a 35 anni
• coloro che assumono elevate quantità di alcolici
• pazienti con preesistente epatopatia
• pazienti che assumono farmaci quali fenitoina,
  disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali,
  benzodiazepine e vitamina D
• pazienti che presentano malnutrizione, diabete,
  insufficienza renale cronica o sono in terapia
  con anticonvulsivanti

81
(No Transcript)
82
Operatori a rischio per TBC
Tutte le persone che possono essere
potenzialmente esposte al Mycobacterium
tuberculosis perché operano nei luoghi di cura
83
Suddivisione del personale sanitario (ai fini
del controllo antitubercolare)

• Neo assunti
• Operatori dei reparti a rischio
• Operatori dei reparti non a rischio

84
Area a Rischio
Unità strutturale o funzionale in cui gli
operatori sanitari forniscono servizi e
condividono laria con una specifica popolazione
di pazienti, o in cui lavorano materiale
biologico che può contenere BK
Reparto a rischio con riscontro di caso di
TBC nei dipendenti e/o degenti nellultimo anno
Pneumologia Malattie Infettive
TUTTI I REPARTI !!!!!!!
85
Rischio di Esposizione

• Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in
  una data area dipende da
• Prevalenza della TBC nella popolazione
  servita
• Tipologia di malati che afferiscono alla
  struttura
• Caratteristiche dellambiente
• Efficienza degli interventi per il controllo
  dellinfezione tubercolare

86
Rischio di Esposizione Valutazione
È maggiore nelle aree dove i pazienti afferiscono
prima della diagnosi e/o della terapia e si
effettuano manovre diagnostiche o procedure
terapeutiche che stimolano la tosse

• MINIMO non pazienti TBC
• BASSO molto limitato ? pazienti con TBC
  ambulatoriali limitato ?
  conversione tubercolinica popolazione
  generale, fino a sei pazienti con TBC
• INTERMEDIO con più di sei casi di TBC
• ALTO tasso tubercolinico più alto della
  popolazione, casi di trasmissione ospedaliera,
  casi di malattia tra dipendenti, cluster di
  conversione, scoperta di trasmissione

87
Rischio Minimo
Si deve ammettere l'esistenza di un rischio
minimo quando l'incidenza della tubercolosi dei
pazienti corrisponde in sostanza a quella della
popolazione generale (circa un caso per 10000
persone/anno)

• Dove non sono ammessi malati di TBC nellarea
  di ricovero ed in quella ambulatoriale
• Bacino di utenza con nessun caso di TBC
  nellultimo anno

88
Rischio basso o molto basso

• Rischio BASSO
• ARI alla popolazione di riferimento
• Nessun caso di TBC nel personale
• Nellarea di ricovero lt6 pazienti TBC
  nellultimo anno

• Rischio molto BASSO
• Non malati TBC nellarea di ricovero
• Pazienti con sospetta TBC ricoverati in
  strutture collegate

89
Rischio intermedio
Un rischio medio di contagio sussiste nelle
istituzioni in cui si assiste ogni anno meno di
un paziente con tubercolosi infettiva per 100
lavoratori lincidenza della tubercolosi dei
pazienti è però più elevata di quella della
popolazione generale

• ARI alla popolazione di riferimento
• Nessun caso di TBC nel personale
• Nellarea di ricovero ? 6 pazienti TBC
  nellultimo anno

90
Alto rischio
Istituzioni e reparti in cui si esamina o si cura
annualmente almeno un caso di tubercolosi
infettiva ogni 100 lavoratori

• ARI gt alla popolazione di riferimento
• Caso di TBC nei dipendenti

91
un accenno alla terapia..
92
Terapia Farmaci antitubercolari

• Il farmaco "ideale" dovrebbe possedere
  contemporaneamente varie proprietà ed essere
• battericida sui germi in fase di replicazione
  continua
• attivo sui micobatteri in fase di metabolismo
  rallentato (azione sterilizzante)
• attivo in sede intracellulare (a pH acido)
• capace di prevenire l'insorgenza di resistenza
• attivo in somministrazione intermittente

Farmaci di I linea Rifampicina Isoniazide
Etambutolo Streptomicina Pirazinamide
Farmaci di II linea PAS Kanamicina Amikacina
Etionamide Cicloserina
Farmaci recenti Rifabutina Rifapentina
Fluorochinoloni ßlattamiciclavulanato Macrolidi
93
Terapia Posologia, somministrazione ed effetti
collaterali
RIFAMPICINA

• Posologia 600 mg/die
• Assunzione a digiuno
• Azione battericida
• Sindrome simil-influenzale, gastralgie, ? enzimi
  epatici

94
Terapia Posologia, somministrazione ed effetti
collaterali
ISONIAZIDE

• Posologia 5 mg/kg/die (max 300 mg/die)
• Assunzione lontano dai pasti in unica
  somministrazione
• Azione battericida
• Neuropatie periferiche, sintomatologia
  gastro-intestinale, epatotossicità

95
Terapia Posologia, somministrazione ed effetti
collaterali
ETAMBUTOLO

• Posologia 20 mg/kg/die
• Assunzione a stomaco pieno
• Azione batteriostatica
• Nevriti ottiche, alterata percezione dei colori

96
Terapia Posologia, somministrazione ed effetti
collaterali
STREPTOMICINA

• Posologia 1 g/die in 2-3 somministrazioni
• Terapia per non più di 30-40 gg
• Azione battericida
• Ototossicità

97
Terapia Posologia, somministrazione ed effetti
collaterali
PIRAZINAMIDE

• Posologia 25 mg/kg/die in unica
  somministrazione
• MAI da utilizzare in monoterapia
• Utilizzata per 2 mesi
• Epatotossicità, ? ac. urico (artralgie)

98
Schemi terapeutici
CASI DI PRIMO ACCERTAMENTO
CASI DI RECIDIVA E DI FALLIMENTO DI TERAPIA
In popolazioni a bassa probabilità di resistenza
a INH
In popolazioni con sospetta resistenza iniziale
allINH

1. INH
2. RMP
3. PZN per 2-3 mesi
4. EMB
5. SM
6. PAS
7. Fluorochinolone

1. INH
2. RMP per 2 mesi
3. PZN

1. INH
2. RMP
3. PZN per 2-3 mesi
4. EMB
5. SM

CASI DI TUBERCOLOSI CRONICA
Ottenuta la negativizzazione dell'escreato

1. Polichemioterapia (5-7 farmaci)
2. Attendere lantimicobatteriogramma
3. Tentare un trattamento con farmaci di II scelta

INH e RMP x 4 mesi
99
Controlli quotidiani

• Artralgie
• Gastralgie
• Alterata percezione dei
• colori
• Vertigini
• Ipoacusia

100
Conclusioni

• Il paziente con TBC è un paziente ISOLATO
  e quindi soloe
  necessita di molta pazienza e
  di una più accurata assistenza
  medico-familiare !!!!!!!!!

• LA TUBERCOLOSI POLMONARE
• È una malattia contagiosa
• È una malattia grave, per le sue 1000
  sfaccettature
• È una malattia ubiquitaria, ma il personale
  sanitario è di certo a maggior rischio di
  malattia
• .... e ricordiamoci.