Menace d

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Menace daccouchement prématuré
2
1. Définition
Cest la survenue avant 37 SA des
contractions utérines régulières et douloureuses
avec des modifications du col utérin conduisant à
laccouchement prématuré en labsence
dintervention médicale.
3
2. Diagnostic
Linterrogatoire

• doit rechercher
• ATCDS gynéco obstétricaux 
• GxPxAx
• Déroulement des grossesses précédentes
• Déroulement de la grossesse actuelle
• DDR ? âge gestationnel

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• Signes Fonctionnels

• les contractions utérines

confirmer que les symptômes rapportés sont des
CU ?
CU durcissement généralisé et
intermittent de l'utérus
d'une durée de 30 à 60 secondes ? préciser
leurs caractères ancienneté, fréquence,
régularité, mode évolutif. Les contractions
de la MAP sont  - fréquentes,
régulières et répétées (toutes les 5 à 10
minutes), - dapparition ou
daggravation récente (quelques heures ou
quelques jours), - rapidement
évolutives, devenant douloureuses.
5
Dg différentiel des CU de la MAP les
contractions physiologiques du 3ème trimestre
(contractions de Braxton-Hicks) 3 à 5 par
jour, surtout le soir, favorisées par les efforts
et la fatigue non accompagnées dune modification
du col. Elles inquiètent souvent les primipares.
6

• des manifestations associés
• - une notion de rupture des
  membranes (écoulement liquidien)
• - métrorragies  placenta
  prævia? décollement placentaire ?

7

• Un facteur déclenchant
• Infection fièvre , signes fonctionnels
  urinaires
• Surmenage récent, travail pénible, repos
  insuffisant.

• Facteurs de risque
• antécédent d'accouchement prématuré
• malformation utérine
• béance cervicale
• toutes les grandes maladies chroniques (HTA,
  diabète)
• le niveau socio-économique
• prise de toxiques ( tabac, alcool)

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Lexamen obstétrical

• Palpation utérine
• -Rechercher et confirmer les contractions
  utérines
• -mesurer la hauteur utérine
• -préciser la présentation fœtale.
• Examen au spéculum peut montrer
• -une vaginite infectieuse avec des leucorrhées
• -une cervicite, souvent hémorragique
• -du sang provenant de la cavité utérine
• -du liquide amniotique si RPM

9
Normalement pendant la grossesse, le col est long
d'au moins 2 cm et son orifice interne est fermé.

• Toucher vaginal
• - l'état du col
• sa position
• sa consistance
• sa longueur
• dilatation de l'orifice externe
• Col raccourci, dilaté (gt1cm), ramolli et
  perméable à lorifice interne ! ! !
• - le type et la hauteur de la présentation
• - l'intégrité du pôle inférieur de l'œuf si le
  col est ouvert.

10
Examen clinique limites !!!!

• La valeur diagnostique de lexamen clinique
  est bonne dans les cas extrêmes
• col très modifié associé à des contractions
  utérines régulières
• à linverse, col très peu modifié avec des
  contractions rares.
• Dans les situations intermédiaires, les
  plus nombreuses ? la prédiction de
  laccouchement prématuré par lexamen clinique
  est médiocre.

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Examens Complémentaires

• bilan infectieux ECBU, prélèvement vaginal,
  hémoculture.
• NFS
• bilan dHTA gravidique
• - enregistrement cardiotocographique qui permet
  
• La surveillance du RCF
• de la fréquence des CU

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• - Léchographie obstétricale
  
  
• qui précise
• la biométrie fœtale
• l'absence de malformation
• La localisation du placenta
• la quantité de liquide amniotique

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- Léchographie endo vaginale

• Méthode plus précise et plus reproductible que le
  TV pour évaluer la longueur cervicale

• Longueur du canal endocervical
• lt30 mm (normale 42 mm)
• Ouverture de lOrifice interne gt 1 cm
• protrusion des membranes dans lendocol
• Epaisseur segment inférieur lt 0,6 cm

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- les marqueurs biochimiques

• - Fibronectine
• - glycoprotéine normalement absente des
  sécrétions cervico-vaginales entre la 21e et la
  37e SA.
• La technique écouvillonnage du cul-de-sac
  vaginal postérieur ou de lexocol.
• ? Faux positifs métrorragies,
  TV dans les 24h.
• Valeur diagnostique dans la MAP gt à celle de
  lexamen clinique.
• La valeur prédictive négative est excellente.

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Aucune étude ne montre de supériorité dun
critère (clinique, échographie, fibronectine) par
rapport à lautre, ni de preuve de lavantage
dune association des deux paramètres !!!
choix selon laccessibilité aux techniques et
leur coût.
16
Au terme de cet examen
Modification du col
CU


MAP
TV ECHO endo vaginale Fibronectine
tocographie
17
Score de Baumgarten
0 1 2 3 4
Contractions utérines 0 Irrégulières Régulières
Membranes Intactes Rupture haute Rupture basse
Métrorragies 0 Peu importantes Hémorragies
Dilatation du col 0 1 cm 2 cm 3 cm 4cm
3 MAP légère 4-5, MAP modérée 6, MAP sévère
18
3.Bilan éthiopathogénique
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1-Causes utérines

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Hypotrophie utérine

• Utérus bicorne

20
1-Causes utérines

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Synéchies corporéales

• Fibromyomes

• Utérus cicatriciels
• -Césarienne
• -Myomectomie

21
1-Causes utérines

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Congénitale
• Acquise lésion cervicale traumatique
• Diagnostic Hegar 8 en phase prémenstruelle
• Traitement cerclage, désinfection locale.

22
1-Causes utérines

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Virales, bactériennes, mycéliennes ou
  parasitaires
• Vaginites, cervicites
• Infection ascendante
• Chorio-amniotite

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1-Causes utérines

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Traumatisme utérin par blessure, peropératoire

• Microtraumatismes répétés

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2-Causes ovulaires

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• Grossesse multiple
• Malformations fœtales
• Infection fœtale
• Septicémie
• Chorio-amniotite
• Anomalies de croissance fœtale
• Macrosomie
• Stress foetal

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2-Causes ovulaires

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• Placenta praevia
• Hématome rétroplacentaire
• Placentite/chorio-amniotite
• Chorioangiome

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2-Causes ovulaires

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• RPM Rupture prématurée des membranes
• 10-15 des grossesses

27
2-Causes ovulaires

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• Hydramnios
• Infection amniotique
• Voie sanguine transplacentaire
• Voie ascendante transmembranaire
• SßHB, ureaplasma urealyticum
• Voie transcervicale après RPM

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3-Causes générales

• Syndromes vasculo-rénaux
• Diabète avec hydramnios
• Infections
• Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique
• Listériose
• Hépatites virales
• Paludisme
• Toxoplasmose
• Cytomégalovirus
• Parodontite

29
4-Facteurs sociologiques et psychologiques

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• Petite taille lt 150 cm
• Maigreur / faible prise de poids / Amaigrissement
• Insuffisance du volume cardiaque
• Age maternel en début de grossesse
• lt18 ans, gt35 ans

30
4-Facteurs sociologiques et psychologiques

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• Malnutrition
• Milieux défavorisés
• Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets
• Illégitimité, abandon, vie frénétique
• Tabagisme

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4-Facteurs sociologiques et psychologiques

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• Accouchements prématurés antérieurs
• Curetages, grossesses très rapprochées (lt1 an)
• IVG répétées
• Malformations foetales

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4-Facteurs sociologiques et psychologiques

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• Nombre de consultations
• Prise de poids insuffisante, amaigrissement
• Gain de poids excessif
• Etat psychologique maternel
• Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues et de
  médicaments, intoxications

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Anamnèse Examen clinique
NFS-CRP ECBU PV Hémoculture (tgt38 frisson)
Bilan étiologique
maternelle
foetal
RCF ECHO
Evaluation de la gravité MAP
TV PDE rompues ? echo
Indications dhospitalisation
Contextes étiologiques
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4. Evolution

• Elle Varie en fonction de la sévérité de la
  menace et de son étiologie.
• Elle sera surveillée sur
• -la fréquence et l'intensité des contractions
  utérine
• -les modifications cervicales
• -l'état fœtal (rythme cardiaque, échographie)
• Elle peut être favorable sous traitement
• les contractions s'espacent et cessent
• le col ne subit plus de modification.
• Diminuer progressivement le traitement
• Repos impératif jusqu'à 35-37 SA

35
5.CAT

• transfert dans une maternité niveau 2 ou 3 en
  fonction du terme.
• PEC de la MAP ( phase aigue)
• Repos, arrêt du travail, Anxiolytique,
  soutien psychologique

• Tocolytiques
• ß-mimétiques
• inhibiteurs calciques nifédipine, nicardipine
• Antagoniste de locytocine atosiban
• AINS inhibiteurs de la synthétase des PG
  (Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine)
• Maturation pulmonaire corticoïdes
• Prophylaxie thrombotique

36

• traitement de la maladie causale

• Pathologie placentaire PP, HRP
• Infections
• Urinaire/bactériurie asymptomatique
• Cervico-vaginale
• Antibiothérapie préventive discutée
  (érythromycine/ß-lactamine)
• Béance cervicale
• Fibromyomes, malformations utérines
• Hydramnios

37
La tocolyse les Contre-indications

• ABSOLUES
• foetales
• Malformation fœtale
• Souffrance fœtale aiguë
• Mort fœtale in utero
• Chorio-amniotite
• Risque maternel grave contre-indiquant la
  poursuite de la grossesse
• prééclampsie, éclampsie, HELLP
• cholestase gravidique
• HTA non contrôlée
• cardiopathie maternelle sévère
• RELATIVES
• Hémorragie maternelle
• Souffrance fœtale chronique, RCIU
• Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère,
  pathologie endocrinométabolique grave
• Hydramnios
• Malformations utérines

38
La tocolyse au B2 mimétiques

• Ritodrine Prépar
• Ampoule 50 mg/5 mL 150-300 µg/min IV, 24 heures
• 1-2 comprimés à 10 mg/3 heures (80-160 mg/24 h)
• Fenoterol Partusisten, Bérotec
• Salbutamol Ventolin
• Terbutaline Bricanyl

39
L a tocolyse
ß2-mimétiques
_
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
40
ß2-mimétiques effets secondaires

• Maternels
• Céphalées, tremblements
• Hypotension, flush (vasodilatation)
• Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie
• Tachycardie supra ventriculaire, arythmie
  cardiaque
• Ischémie myocardique
• Œdème pulmonaire aigu
• Fœtaux/néonataux
• Tachycardie
• Altération de la circulation utéro-placentaire
• Hémorragie intra-ventriculaire
• Ischémie myocardique
• Hypoglycémie néonatale

41
ß2-mimétiques contre-indications

• Maternelles
• Cardiovasculaires
• trouble du rythme grave (FA, ES, TV)
• cardiopathie sévère décompensée
• Coronaropathie
• HTA sévère
• Diabète décompensé
• Thyréotoxicose
• Glaucome
• Trouble psychiatrique grave de type psychose
• Faibles volumes de perfusion
• Attention en cas de corticoïdes, grossesse
  multiple

42
Inhibiteur calcique
Nifédipine
-
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
43
Inhibiteurs calciques

• Nifédipine (Adalat)
• 1 cpr 10 mg / 15 min pendant 1 heure
• Avaler sans croquer
• 60-160 mg/jour pendant 3 jours
• Adalat Retard 20mg 3x/jour
• Adalat Oros 30mg 2x/jour
• 7 jours maximum
• Nicardipine (Loxen) ?
• 5 ampoules de 5 mg dans 250 mg NaCl 0,9
• 20-40 ml/heure
• Après 48 heures Loxen Retard 45mg per os 2x par
  jour

44
inhibiteurs calciques effets secondairs

• Maternels
• Céphalées
• Altération de la conduction cardiaque
• Rétention hydrosaline
• Hypotension transitoire
• Fœtaux/néonataux
• Altération de la circulation utéroplacentaire
• Tachycardie
• CI en cas de toxémie gravidique
• Ne pas combiner au sulfate de Mg
• Hypotension sévère et dépression myocardique

45
Antagoniste de locytocyne
Bolus IV 6,75 mg dans 0,9 ml LP en 1 minute 300
µg/min dans glucosé 5 pendant 3 heures 100
µg/min pendant 15-45 heures
atosiban
-
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
46
Acide arachidonique (omega 6)
Acide eicosapentaenoïque (omega 3)
-
Indométhacine
COX
X
X

• Indocid suppositoire
• 100-200 mg/jour pendant 48 heures

PGE2, PGF2a
PGD2, PGE2, PGI2
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
47
AINS effets secondaires

• Maternels
• Intolérance GI
• Réponse immune altérée
• Hépatite médicamenteuse
• Insuffisance rénale
• Allongement du temps de saignement
• Fœtaux/néonataux
• Fermeture in utero du canal artériel (lt32SA)
• Oligoamnios, oligurie
• Hémorragie ventriculaire
• Entérocolite nécrosante

48
Tocolyse ?!!!!!
Indications? Une tocolyse peut être
envisagée en cas dinfection maternelle
sans chorioamniotite, ou dhémorragie génitale
modérée liée à un placenta praevia.
Nest qu'un traitement symptomatique,
defficacité limitée. Son principal objectif
est de retarder laccouchement dau moins 48
heures, afin de permettre laction des corticoïdes
49
Quels tocolytiques utiliser ?
AINS effets secondaires foetaux et néonatals
potentiellement graves donc à réserver aux
situations graves (sévérité, précocité du terme,
inefficacité des autres traitements).
Inhibiteurs calciques et antagonistes de
locytocine tolérance maternelle gt celles des
ß-mimétiques
? Choix en fonction de
contre-indications existence deffets
secondaires attitude systématique de service
critères économiques
50
Corticothérapie
Prévention de la maladie des membranes hyalines
chez le prématuré

• Betaméthasone (Celestone Chronodose)
• 2 fois 2 ampoules 5,7 mg IM à 24 heures
  dintervalle
• Avant 34 SA

51
(No Transcript)
52
6. Prévention

• Détection des causes du MAP avant la grossesse
• Traitement chirurgical des malformations utérines
• Cerclage prophylactique si ATCS de FCS tardive
  avec béance
• Traitements anti-infectieux
• Traitement des syndromes vasculo-rénaux
• Repos hygiène de vie
• Surveillance socio-économique
• Informer les femmes sur les signes du MAP
• informer sur le risque de la prématurité

53
Les complications de la prématurité
54
CONCLUSION

• En résumé, la MAP est une pathologie fréquente,
  responsable de nombreuses hospitalisations, ainsi
  que dune mortalité et dune morbidité qui
  restent non négligeables.
• Elle comporte des causes à la fois médicales et
  surtout sociales.
• Elle nécessite le recours
• une tocolyse adaptée à chaque cas(efficacité, EI
  CI)
• la corticothérapie anténatale diminuer les
  complications de la prématurité.
• Enfin, la prise en charge de la MAP nécessite une
  une collaboration multidisciplinaire afin de
  réduire les complications et séquelles de la
  prématurité.

55
Merci