LA MENACE D

1
LA MENACE DACCOUCHEMENT PREMATURE

• Frédéric van den Brûle
• Leçon destinée au Doctorat en Médecine, Chirurgie
  Accouchements

2
APP
Physiologie de la contraction utérine
ARC
La menace daccouchement prématuré
ARPc
Traitement de la menace daccouchement prématuré
http//www.ulg.ac.be/gyneco
3
Cas clinique

• Antécédents
• G3P2, 2 accouchements prématurés
• Garçon 31 semaines, 1500 g, pas de séquelles
• Fille 33 semaines, 2000 g, pas de séquelles
• Milieu défavorisé, pas de travail, séparée du
  père
• Première visite prénatale à 25 semaines MST,
  leucorrhée
• Col court, effacé à 75, dilatation index OI
• Segment inférieur formé
• Transfert in utero au MIC
• Infection urinaire E. coli gt amoxycilline
• SßHB vaginal
• Echographie 2ème trimestre sp
• Repos strict, tocolyse par nifédipine per os,
  cure de corticoïdes
• Stabilisation du status cervical, amendement des
  MST

Madame X, 26 ans
4
Cas clinique

• Echappement à 28 semaines
• 2ème cure de corticoïdes, ritodrine IV
• Indocid suppositoire inefficace
• Césarienne à 29 semaines pour mise en travail
• Naissance dun petit garçon de 1450 g
• Séjour en centre néonatal
• E. coli tous sites gt antibiothérapie
• MMH stade II, surfactant
• Hémorragie périventriculaire G et D
• Evolution favorable, pas de déficit neurologique

5
Plan de la leçon
1
Définition, incidence, coût, complications
2
Etiopathogénie
3
Clinique
4
Prévention et Traitement
5
Accouchement du prématuré
6

• Naissance avant
• 37 semaines révolues
• le 259ème jour de grossesse

OMS, 1993
Définition indépendante de la croissance
intra-utérine
Limite de viabilité 25 semaines
7

• Avant 37 semaines révolues
• Activité contractile douloureuse de lutérus
• 2/10 minutes
• Modification du col utérin
• Aboutit à laccouchement prématuré en labsence
  de traitement approprié

Membranes intactes
8
(No Transcript)
9
10 22-27 sem
80 32-36 sem
10 28-31 sem
10

• Coût des soins (USA)
• Par semaine 10,000 par bébé
• Soins intensifs 20-100,000 par bébé
• Par année gt5 milliards
• Coût au long terme (USA)
• Handicap sévère gt100,000
• Placement en institution 450,000

Keirse, 1995
11
Complications de la prématurité
12
Taux de survie ()
13
Sans complications importantes
Sans séquelles neurologiques
14
Retard de croissance compensé vers 8 ans QI
normal Performances scolaires en moyenne moins
bonnes Troubles de lattention Maladresse Hyper
activité Troubles du comportement et des
relations sociales
15
(No Transcript)
16
ETIOPATHOGENIE

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Hypotrophie utérine

• Uterus doubles

17
ETIOPATHOGENIE

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Synéchies corporéales

• Fibromyomes

• Uterus cicatriciels
• Césarienne
• Myomectomie

18
ETIOPATHOGENIE

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Congénitale
• Acquise lésion cervicale traumatique
• Diagnostic Hegar 8 en phase prémenstruelle
• Traitement cerclage, désinfection locale

Technique de Mc Donald
19
ETIOPATHOGENIE

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Virales, bactériennes, mycéliennes ou
  parasitaires
• Vaginites, cervicites
• Infection ascendante
• Chorio-amniotite

20
ETIOPATHOGENIE

• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes

• Traumatisme utérin par blessure, peropératoire

• Microtraumatismes répétés

21
ETIOPATHOGENIE

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• Grossesse multiple
• Malformations fœtales
• Infection fœtale
• Septicémie
• Chorio-amniotite
• Anomalies de croissance fœtale
• Macrosomie
• RCIU
• Stress foetal

22
ETIOPATHOGENIE

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• Placenta praevia
• Hématome rétroplacentaire
• Placentite/chorio-amniotite
• Chorioangiome

23
ETIOPATHOGENIE

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• Rupture prématurée des membranes
• 10-15 des grossesses

24
ETIOPATHOGENIE

• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique

• Hydramnios
• Oligoamnios
• Infection amniotique
• Voie sanguine transplacentaire
• Voie ascendante transmembranaire
• SßHB, ureaplasma urealyticum
• Voie transcervicale après RPM

25
ETIOPATHOGENIE

• Syndromes vasculo-rénaux
• Diabète avec hydramnios
• Infections
• Pyélonéphrites, bactériurie asymptomatique
• Listériose
• Hépatites virales
• Paludisme
• Toxoplasmose
• Cytomégalovirus
• Parodontite

26
Parodontite
27
ETIOPATHOGENIE

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• Petite taille lt 150 cm
• Maigreur / faible prise de poids / Amaigrissement
• Insuffisance du volume cardiaque
• Age maternel en début de grossesse
• lt18 ans, gt35 ans

28
ETIOPATHOGENIE

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• Malnutrition
• Milieux défavorisés
• Travaux pénibles, famille nombreuse, trajets
• Illégitimité, abandon, vie frénétique
• Tabagisme

29
ETIOPATHOGENIE

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• Accouchements prématurés antérieurs
• Curetages, grossesses très rapprochées (lt1 an)
• IVG répétées
• Malformations foetales

30
ETIOPATHOGENIE

• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours

• AG à la première consultation
• Nombre de consultations
• Prise de poids insuffisante, amaigrissement
• Gain de poids excessif
• Etat psychologique maternel
• Tabagisme, alcoolisme, abus de drogues et de
  médicaments, intoxications

31
Accouchements prématurés
40 restent inexpliqués
32
CRAP
1 2 enfants sans aide familiale Conditions socioéconomiques médiocres Un curetage Court intervalle après grossesse précédente (lt 1 an) Travail à lextérieur Fatique inhabituelle Prise de poids excessive
2 Grossesse illégitime non hospitalisée en maison maternelle lt 20 ans gt 40 ans 2 curetages gt3 étages sans ascenseur gt 10 cigarettes/jour Prise de poids lt 5 kg Albuminurie PA gt 130/80
3 Mauvaises conditions socioéconomiques lt 150 cm lt 45 kg 3 curetages Uterus cylindrique Long trajet quotidien Efforts inhabituels Travail fatiguant Grand voyage Chute de poids le mois précédent Tête trop bas située pour un fœtus loin du terme Segment inférieur déjà formé à une date éloignée du terme Siège à plus de 7 mois
4 lt 18 ans Pyélonéphrite Métrorragies du 2ème trimestre Col court Col perméable Utérus contractile
5 Malformation utérine Un avortement tardif Un accouchement prématuré Gémellarité Placenta praevia Hydramnios
33
CRAP des cas Taux de prématurité
0-10 53 0,7
11-15 25 6
16-20 16 15,9
gt 20 6 56,3
34

• Incompétence cervicale
• Contractilité myométriale anormale

35
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
36

• lt 37 semaines
• Contractions utérines douloureuses ou sensibles
• Pertes sanguines
• Rupture de la poche des eaux

37

• Toucher vaginal
• Col utérin
• Longueur lt 1 cm
• Dilatation orifice interne gt 1 cm
• Présentation épines iliaques
• Ampliation segment inférieur
• Palpation abdominale
• Cardiotocogramme

38

• Longueur du canal endocervical
• lt30 mm (normale 42 mm)
• Orifice interne gt 1 cm
• Procidence conoïde des membranes dans lendocol
  (aspect en entonnoir, funnel)
• Epaisseur segment inférieur lt 0,6 cm

39

• Fibronectine fœtale dans secrétions vaginales
• Glycoprotéine trophoblastique
• Adhésion du blastocyste à lendomètre
• Cohésion chorion-caduque
• Ecouvillon en Dacron
• Exocol/cul-de-sac postérieur
• ELISA, Ac monoclonal FDC-6
• Test positif gt50 ng/ml
• 24-34 sem AG
• Sensibilité 68, spécificité 80
• VPP 30, VPN 95
• Faux positifs métrorragies, TV ou RS récent

Rizzo AJOG 1996
40
Score de Baumgarten
0 1 2 3 4
Contractions utérines 0 Irrégulières Régulières
Membranes Intactes Rupture haute Rupture basse
Métrorragies 0 Peu importantes Hémorragies
Dilatation du col 0 1 cm 2 cm 3 cm 4cm
3 MAP légère 4-5, MAP modérée 6, MAP sévère
41

• Détection des causes avant la grossesse
• Traitement chirurgical des malformations utérines
• Cerclage
• Traitements anti-infectieux
• Traitement des syndromes vasculo-rénaux
• Repos, ITT
• Surveillance socio-économique

42

• Abstention
• Fœtus mort ou malformé
• lt limite viabilité
• Traitement de la maladie causale terminaison de
  la grossesse
• Transfert au MIC de référence
• Traitement actif
• Repos, psychosédatifs, soutien psychologique
• Traitement de linfection
• Tocolytiques
• ß-mimétiques
• Antagonistes calciques nifédipine, nicardipine
• Antagoniste de locytocine atosiban
• AINS inhibiteurs de la synthétase des PG
• (Progestérone, Sulfate de Mg, nitroglycérine)
• Maturation pulmonaire corticoïdes
• Prophylaxie thrombotique

43
PrématuritéChaque jour gagné augmente le taux de
survie de 3
Taux de survie ()
Age gestationnel
Epibel
44

• Diminution de la fréquence daccouchement à 24h,
  48h, 7 jours
• Transfert en MIC
• Administration de corticoïdes
• Effet périnatal/néonatal discuté

45

• Pathologie placentaire PP, HRP
• Infections
• Urinaire/bactériurie asymptomatique
• Cervicovaginale SßHB
• Ovulaire à membranes intactes (PLA-expérimental)
• Antibiothérapie préventive discutée
  (érythromycine/ß-lactamine)
• Béance cervicale
• Fibromyomes, malformations utérines
• Hydramnios

46
Contre-indications à la tocolyse

• ABSOLUES
• Malformation fœtale
• Souffrance fœtale aiguë
• Mort fœtale in utero
• Chorio-amniotite
• Risque maternel grave contre-indiquant la
  poursuite de la grossesse (prééclampsie,
  éclampsie, HELLP, cholestase gravidique, HTA non
  contrôlée, thyrotoxicose, cardiopathie maternelle
  sévère)
• RELATIVES
• Hémorragie maternelle
• Souffrance fœtale chronique, RCIU
• Cardiopathie, néphropathie, HTA sévère,
  pathologie endocrinométabolique grave
• Hydramnios
• Malformations utérines

47
ß2-mimétiques
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
48

• Ritodrine Prépar
• Ampoule 50 mg/5 mL 150-300 µg/min IV, 24 heures
• 1-2 comprimés à 10 mg/3 heures (80-160 mg/24 h)
• Fenoterol Partusisten, Bérotec
• Salbutamol Ventolin
• Terbutaline Bricanyl

49

• Maternels
• Céphalées, tremblements
• Hypotension, flush (vasodilatation)
• Hyperglycémie, hyperinsulinisme, hypokaliémie
• Tachycardie supraventriculaire, arythmie
  cardiaque
• Ischémie myocardique
• Œdème pulmonaire aigu
• Fœtaux/néonataux
• Tachycardie
• Altération de la circulation utéro-placentaire
• Hémorragie intra-ventriculaire
• Ischémie myocardique
• Hypoglycémie néonatale

50

• Maternelles
• Cardiovasculaires trouble du rythme grave (FA,
  ES, TV), cardiopathie sévère décompensée,
  coronaropathie, HTA sévère
• Diabète décompensé
• Thyréotoxicose
• Glaucome
• IMAO
• Trouble psychiatrique grave de type psychose
• Faibles volumes de perfusion
• Attention en cas de corticoïdes, grossesse
  multiple

51
OR (IC 95)
Accouchement prématuré
Poids naissance lt 2500 g
SDR
Morts néonatales
0,05
0,2
1
5
20
méta-analyse Cochrane de 11 études
52
Nifédipine
-
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
53

• Nifédipine (Adalat)
• 1 cpr 10 mg / 15 min pendant 1 heure
• Avaler sans croquer
• 60-160 mg/jour pendant 3 jours
• Adalat Retard 20mg 3x/jour
• Adalat Oros 30mg 2x/jour
• 7 jours maximum
• Nicardipine (Rydène)
• 5 ampoules de 5 mg dans 250 mg NaCl 0,9
• 20-40 ml/heure
• Après 48 heures Rydène Retard 45mg per os 2x par
  jour

54

• Maternels
• Céphalées
• Altération de la conduction cardiaque
• Rétention hydrosaline
• Hypotension transitoire
• Fœtaux/néonataux
• Altération de la circulation utéroplacentaire
• Tachycardie
• Pas en cas de toxémie gravidique
• Ne pas combiner au sulfate de Mg
• Hypotension sévère et dépression myocardique

55
Bolus IV 6,75 mg dans 0,9 ml LP en 1 minute 300
µg/min dans glucosé 5 pendant 3 heures 100
µg/min pendant 15-45 heures
atosiban
-
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
56
Pas accouchée à J7 et pas de changement de
thérapeutique
57
Tractocile Etude CAP-001 Effets secondaires
chez la mère
Tractocile (n361)
?2-agonistes (n372)
75
25
25
20
Incidence ()
20
15
15
10
10
5
5
0
0
OAP
Nausées
Dyspnée
Douleurs thoraciques
Ischémie myocardique
Céphalées
Palpitations
Tachycardie
Hypokaliémie
Hypertension
Tremblements
Hypotension
Vomissements
Hyperglycémie
58
Acide arachidonique (omega 6)
Acide eicosapentaenoïque (omega 3)
-
Indométhacine
COX
X
X

• Indocid suppositoire
• 100-200 mg/jour pendant 48 heures

PGE2, PGF2a
PGD2, PGE2, PGI2
AMPc
Cellule myométriale
Ca2
59

• Maternels
• Intolérance GI
• Réponse immune altérée
• Hépatite médicamenteuse
• Insuffisance rénale
• Allongement du temps de saignement
• Fœtaux/néonataux
• Fermeture in utero du canal artériel (lt32SA)
• Oligoamnios, oligurie
• Hémorragie ventriculaire
• Entérocolite nécrosante

60

• Betaméthasone (Celestone Chronodose)
• 2 fois 2 ampoules 5,7 mg IM à 24 heures
  dintervalle

61
OR (IC 95)
SDR, total
SDR après traitement optimal
SDR après accouchement lt 24 h
SDR après accouchement lt 7 j
Hémorragie ventriculaire
Entérocolite nécrosante
Morts néonatales
0,05
0,2
1
5
20
méta-analyse Cochrane de 15 études
62
Incidence de la maturation pulmonaire PNlt1500 g,
n174
plt0,001
63

• Enfant fragile, réceptif au traumatisme
  obstétrical
• Proportion céphalique
• Fragilité et immaturité vasculaire
• Mauvaise ossification du crâne
• RCIU éventuel

64

• Rupture prématurée des membranes
• Siège
• Dilatation traînante ou rapide
• Accomodation médiocre
• Défaut de flexion/de rotation
• Dégagement en OS/oblique
• Mauvaise sollicitation périnéale
• Obstacle
• Déchirures

65

• gt1500g, gt34 sem
• Eviter ventouse
• Episiotomie systématique
• lt1500g, lt34 sem
• Césarienne
• Réanimation néonatale
• Grossesse multiple, lt1500g
• Dystocie prévisible (2ème jumeau)
• Césarienne
• Réanimation néonatale
• Analyse bactériologique et anatomo-pathologique
  du placenta

66

• Etiologie médicale sociale
• Tocolyse
• Corticoïdes
• Réanimation néonatale
• Réduction des séquelles de la prématurité
• Prévention

67
(No Transcript)