Universit

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Università degli studi di Verona Facoltà di
Medicina e Chirurgia A.P.S.S. PAT Assessorato
alle Politiche per la Salute

• MASTER di 1LIVELLO IN NURSING AVANZATO
  GERIATRICO
• TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO
• Docente Dott. Inf. Perli Serena

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In RSA quali sono gli indicatori di rischio
delle lesioni da decubito?

• Condizioni che portano ad un alto rischio di
  lesioni da decubito ictus (OR 1.96, 95 CI
  1.30-2.96), traumi (OR 1.83, 95 CI 1.12-2.99),
  declino cognitivo (OR 1.96, 95 CI 1.30-2.96),
  patologie cardiovascolari (OR 1. 79, 95 CI
  1.13-2.85), alto punteggio di ADL (OR 1.38, 95
  CI 1.03-1.84), basso punteggio della scala Braden
  (OR 0.80, 95 CI 0.98-2.61).
• Ospite recentemente entrato in RSA o post
  ricovero
• (Capon A, Pavoni N, Mastromattei A, Di Lallo D,
  2007)

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Ogni quanto valutare se il soggetto è a rischio
di insorgenza di lesioni da decubito?

• Il rischio di piaghe dovrebbe essere valutato
  periodicamente (forza A, AHCPR, 1992)
• Non sono sufficienti le scale per valutare i
  soggetti a rischio è importante una valutazione
  sistematica degli utenti tramite esame obiettivo,
  ADL, stato nutrizionale, farmaci (sedativi..)

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Che tipo di lesione è? Che stadio è questa
lesione?
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Che tipo di lesione è? Che stadio è questa
lesione?
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Che tipo di lesione è? Che stadio è questa
lesione?
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Che tipo di lesione è? Che stadio è questa
lesione?
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Cè un metodo di classificazione standardizzato
e riconosciuto?
Classificazione delle piaghe in gradi (National
Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus
Development Conference 1989)
Stadio I
Eritema persistente con cute intatta.
Stadio II
Perdita di sostanza parziale. Ulcera
superficiale con abrasione, bolla o cratere poco
profondo.
Stadio III
Perdita di sostanza a tutto spessore con danno o
necrosi del tessuto sottocutaneo fino ad arrivare
alla fascia muscolare. Cratere profondo e/o
sottominato.
Stadio IV
Perdita di sostanza a tutto spessore con
distruzione estesa necrosi tissutale, danno
muscolare, osseo o tendineo e strutture
capsulari. I bordi possono essere sottominati, vi
possono essere fistole.
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Sedi
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Alcuni limiti

• Difficoltà nel valutare leritema (in particolare
  sulla pelle nera)
• Difficoltà a distinguere secondo stadio perché
  intervengono altri fattori
• In presenza di escara è difficle definire il
  grado di stadiazione (3 o 4 stadio?)
• In alcune lesioni compaiono più stadiazioni sulla
  stessa lesione
• Difficile valutazione in pazienti con apparecchi
  gessati

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Come si può valutare la lesione e la sua
evoluzione ?

• Stadiazione secondo NPUAP (National Pressure
  Ulcer Advisory Panel Consensus Development
  Conference 1989)
• Riconoscere e saper valutare una lesione
  (misurazione della superficie con vari metodi,
  valutazione caratteristiche lesione)
• Foto delle lesioni a distanza di una settimana
• Scala Push Tool 3.00

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Quali caratteristiche sono importanti per
valutare la guarigione o linfezione di una
lesione?

• Area e volume (superficie) anche perilesionale
  (attenzione se rosso e caldo eritema, edema)
• Colore tessuto lesione nero/blu necrotico,
  giallo slough, rosso/viola/grigio infezione
• Odore
• Dolore
• Essudato
• Ph
• Se la lesione non guarisce
• (Cutting White, 2004)
• E difficile valutare la presenza di infezione
  osservando (7 osservatori 120 lesioni)
  (Lorentzen, Gottrup, 2006)

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Scheda di rilevazione con scala PUSH
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Cosa gestire durante la medicazione?

• Dolore i pazienti riportano tale sintomo durante
  il cambiamento medicazione (la tecnica del
  professionista, adesività o problemi
  nellapplicazione della medicazione)
• Comfort
• Dare informazioni e conoscere il tempo previsto
  per la guarigione di una ferita
• (Spilsbury, Nelson, Cullum, Iglesias, Nixon
  Mason, 2007)

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Caso di discussione

• ricordo un caso in cui la pz. presentava
  un'importante lesione da decubito a livello
  sacrale, con una cavità sottostante. il
  dermatologo ha eseguito una toilette chirurgica,
  secondo la nostra (infermieri) valutazione non
  necessaria viste le gravi condizioni della pz. e
  visto che la pz. era ben controllata dal punto di
  vista del dolore, che le ha procurato
  un'importante emorragia. la paziente è peggiorata
  e nonostante le trasfusioni le condizioni sono
  ulteriormente peggiorate e la pz. è deceduta
  pochi giorni dopo. il "comfort" di quegli ultimi
  giorni, come il dolore sono peggiorati, la
  qualità di "fine vita" in questo caso non è stata
  tutelata. ciò mi/ci ha fatto riflettere
  sull'importanza di un approccio che tenga conto
  della persona e non soltanto del singolo
  problema. l'intervento del dermatologo era
  probabilmente appropriato per il tipo di ulcera,
  ma non per la pz..

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Tali lesioni determinano dolore?

• Il dolore va valutato regolarmente come parte
  dellassessment del paziente (AHCPR 1992)
• Il dolore è uno dei fattori meno valutati
  rispetto al trattamento delle lesioni
• In uno studio su 132 pazienti con lesioni da
  decubito si è documentatoche il 59 aveva dolore
  ma solo al 2 veniva somministrato analgesico
  (Dalman et. Al)

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Quali possono essere i tempi di guarigione di una
lesione da decubito?
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Quali fattori possono danneggiare il processo di
guarigione?

• Cause che hanno determinato linsorgenza
• Sistemici
• Età
• Diabete
• Cortisonici
• Ipoperfusione (da pressione)
• Malnutrizione
• Locali Tessuto necrotico, residui medicazioni
  precedenti, eccessivo essudato, infezioni e
  secchezza lesione

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Quale rapporto fra nutrizione e guarigione delle
lesioni?

• Aumento di tutte le richieste metaboliche sia
  nella fase infiammatoria, proliferativa e
  maturativa.
• Gli elementi coinvolti
• Calorie 30-35 cal/Kg/die (mantenimento bilancio
  azotato in positivo)
• Proteine 1,25-1,5 gr/Kg/die
• Vitamina A e C e Zinco

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Alcuni studi

• La supplementazione orale con ariginina, vitamina
  C e Zinco, in 16 utenti con ulcere da decubito a
  diversi stadi, può implementare la capacità di
  guarigione delle lesioni tali risultati devono
  tuttavia essere validati su un campione più
  ampio. (Desneves et al. 2005)
• Il supporto nutrizionale per via enterale e/o
  orale riduce del 25 la comparsa di ulcere da
  pressione e può migliorarne la guarigione,
  tuttavia questo rimane ancora un quesito aperto
  (Stratton RJ, 2005)

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Indicazioni al trattamento Togliere le cause ed
evitare complicanze

• diminuire la pressione per recuperare la
  perfusione tissutale (materassi, posizionamento)
• monitorare e trattare la malattia di base
• valutare lo stato nutrizionale e assicurare una
  dieta adeguata in particolare negli stadi
  avanzati III e IV (Forza evidenza B, AHCPR,
  1994 Nursing Best Practice Guideline, 2002)
• prevenire o trattare le infezioni
• assicurare una buona medicazione locale per
  mantenere l ulcera pulita e umida (fondo roseo)
• valutazione per una eventuale ricostruzione
  plastica

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Medicazione ideale

• Mantenere un elevata umidità nel letto
  dellulcera (Forza evidenza A)
• Creare una medicazione occlusiva (isolamento
  termico)
• Rimuovere leccesso di essudato ma senza
  essiccare la lesione
• Usare medicazione che mantenga la cute
  circostante intatta e asciutta
• Scegliere una medicazione che possa essere
  lasciata in sede per più giorni
• Eliminare lo spazio vuoto riempiendo le cavità,
  evitando la sovracompressione
• Monitorare medicazioni vicino zona anale

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Medicazione ideale

• Medicazione con idrocolloidi aumenta in modo
  statisticamente significativo la guarigione
  (Bradley, Cullum, Nelson, 1999)
• Insufficienti evidenze rispetto ad altri
  trattamenti
• Medicazioni

Film trasparenti idrogel idrocolloidi alginati schiume
Lesioni I Creare barriera Poco essudato Lesioni II Molto essudato Moderato o molto essudato
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In caso di lesione necrotica molle o fibrina
debriedment o sbrigliamento

• diminuire la concentrazione di batteri e ridurre
  rischio diffusione infezione (AHCPR, 1994)
• Che tipologia di sbrigliamento?
• Non necessaria sul tallone (CREST 1998)

chirurgico meccanico autolitico enzimatico
Veloce Procedura a rischio Strumenti sterili (Krasner, 1999) Medicazioni bagnate/asciutte Idroterapia a vortice Irrigazione Lenta Non utilizzare se lesione infetta Lenta Se non possibile il chirurgico
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Medicazione non efficace

• Medicazione con fitostimoline

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N. Paz (guariti)
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Detersione dellulcera

• Necessaria o no?
• Insufficienti evidenze, ogni cambio medicazione
  per
• riduzione del tempo di guarigione
• riduzione drastica delle potenziali infezioni
• bisogna evitare
• traumi meccanici (garze, pressione manuale ecc.)
  maggiore suscettibilità di infezione e
  rallentamento della granulazione
• traumi chimici (iodopovidone, ipoclorito di Na,
  perossido di H) citotossicità per fibroblasti e
  fagociti (forza evidenza B, Foresman et al, 1993)

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Detersione dellulcera

• Quale soluzione utilizzare?
• soluzione salina isotonica
• Anche se in un RCT non cè differenza tra acqua e
  soluzione salina nella guarigione (Cochrane,
  2005)
• La lesione cronica pulita con acqua in bottiglia
  confrontata con soluzione salina non evidenzia
  differenze statisticamente significative (RR
  0.16 95 CI 0.01-2.96 P0.22) (Griffith, 2001)
• Tali risultati possono essere utilizzati per
  tutti i contesti? In ospedale, sul territorio?
• Qual è la percezione dei pazienti? I pazienti
  preferiscono la soluzione salina (Griffith, 2001)

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Come irrigare?

• irrigare con pressione adeguata (3.5 Kg/2.5 cm2)
  ottenuta con siringa da 35 ml e ago da 19 Gauge
  (Forza evidenza B, AHCPR, 1994)
• Pressioni inferiori a 8 psi inefficaci per la
  riduzione la conta di batteri

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Quando un ulcera è infetta?

• Tutte le ulcere sono colonizzate, solo alcune si
  infettano
• Infezione carica batterica uguale o superiore a
  100.000 unità per grammo di tessuto. Sintomi
  assenti
• Agoaspirato per essudato, biopsia per tessuto
  molle
• Su ulcere che non guariscono dopo 2 settimane
• Peggioramento improvviso lesione,
• aumento dimensioni
• Cattivo odore
• Segni di cellulite
• dolore

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Medicazione lesione infetta

• Non è raccomandato luso di antisettici
  citotossici per ridurre carica batterica (forza
  evidenza B, AHCPR, 1994)
• Detersione con iodio povidone al 1 solo su
  lesioni contaminate e poi detergere con
  fisiologica in rari casi
• Evitare medicazione occlusiva, medicazione
  avanzata
• Utilizzare medicazione sterile (AHCPR, 1994)
• Medicare ogni giorno

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Medicazione lesione infetta

• Utilizzare agenti contenenti argento? (Systematic
  Review Cochrane, 2007)
• antibiotici topici (sulfadiazina dargento
  Sofargen) per due settimane in caso di lesioni
  che non guariscono o che continuano a produrre
  essudato dopo 2-3 settimane dal trattamento
  (AHCPR, 1994)
• antibiotici sistemici per sepsi, batteriemia
  (utilizzare con attenzione?antibiotico
  resistenza) (Howell-Jones et al, 2006)

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Caso di risoluzione

• Sì ricordo un paziente cachettico, in schok
  settico proveniente dal domicilio, portatore di
  PEG, con u.d.d. al 4 stadio a livello di
  trocanteri, sacro, interno ed esterno ginocchia
  (2 stadio), talloni e malleoli (3 stadio). A
  livello trocanterico è stata eseguita una
  toilette parziale e graduale delle escare con
  lutilizzo di crema proteolitica quando le ud.d.
  si sono deterse, vista la vastità (larghezza) e
  prondità e la presenza di bordo sotto minato con
  notevole perdita di essudato, abbiamo utilizzato
  lalginato di calcio (zaffo e garze) in
  contemporanea è stata chiesta la consulenza
  dietetica ed è stato aumentato lapporto calorico
  e proteico.
• Il paziente è stato dimesso con le ud.d. tutte in
  via di guarigione (deterse, granuleggianti,
  ridotte per dimensione).

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In generale

• Il punto cardine nel trattamento è lassistenza
• alleviare la compressione
• attenzione alla nutrizione
• il controllo degli sfinteri
• Il recupero della mobilità
• leducazione (al paziente e ai familiari)
• il coinvolgimento dellequipe assistenziale con
  la famiglia del paziente
• Mantenere una continuità nel trattamento

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Che tipo di lesione è? Quale trattamento?
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Che tipo di lesione è? Quale trattamento?
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Se fosse così?
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Bibliografia

• Agency for Health Care Policy and Research
  (AHCPR) (1994) Treatment of Pressure Ulcers.
  Clinical Practice Guideline, number 15. AHCPR
  Publication Number 95-0652. Rockville, MD Agency
  for Health Care Policy and Research, Public
  Health Service, US Department of Health and Human
  Services.
• Bradley M, Cullum N, Nelson EA et al (1999)
  Sistematic review of wound care managment (2)
  Dressings and topical agents used in the healing
  of chronic wounds. Health Tecnology Assessment,
  vol3. No 17.
• Krasner D. (1999). The AHCPR pressure ulcer
  infection control recommendations revisted.
  Ostomy Wound Management, 45 (1A Suppl.), 88S-91S.
• Lawson C, Juliano L, Ratliff C.R. (2003) Does
  sterile or non sterile technique make a
  differences in wounds healing by secondary
  intention? Ostomy Wound Management.

39
Bibliografia

• Moore ZEH, Cowman S. (2007) Wound Cleasing for
  pressure ulcers (Review). Cochrane Database of
  Systematic Reviews, issue 4.
• Redazione. (2001) Cosa è efficace per le lesioni
  da decubito? Assistenza Infermieristica e
  Ricerca. 20 (4) 230-234.
• Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C,
  Nixon J Mason S. (2007) Pressure ulcers and
  their treatment and effects on quality of life
  hospital inpatient perspectives. Journal of
  Advanced Nursing, 57(5) 494-504.