Perioperatif S

1
Perioperatif Süreçte Anesteziyolog

• Prof. Dr. Ahmet COSAR

2
Perioperatif Dönem

• Preoperatif dönem
• Intraoperatif dönem
• Postoperatif dönem

3
ANESTEZI PLANI

• Preoperatif Dönem
• Preoperatif degerlendirme
• Preanestezik vizit
• Premedikasyon
• Intraoperatif Dönem
• Monitorizasyon
• Pozisyon
• Sivi yönetimi
• Anestezinin tipi
• Postoperatif Dönem
• Uyanma
• Agri kontrolu ve Yogun bakim

ANESTEZI POLIKLINIGI
4
Anesteziyolog

• Konsültan ve ilk gözlemci
• Perioperatif Care Medicine
• Fizyopatolog
• Perioperatif dönemde cerrahi Geminin kaptani
  olarak kabul eden doktrin artik geçerli degildir
• G. Edward MORGAN, Çeviri Lüleci N, Klinik
  Anesteziyoloji, Los Angeles, 2002

5
ASA standardi

• Hasta, anestezi öncesi bir anesteziyolog
  tarafindan degerlendirilmeli ve muayene
  edilmelidir. Bu islem doktor olmayan biri
  tarafindan yapiliyorsa, anesteziyolog elde edilen
  bilgileri gözden geçirmeli, gerekiyorsa
  tekrarlamali ve ana hatlariyla degerlendirme
  formuna kaydetmelidir.
• Tibben gerekli olan preoperatif testler ve
  konsültasyonlar tamamlanmalidir.
• Hasta ile görüsülerek bir anestezi plani
  olusturulmali ve bu, hasta tarafindan kabul
  edilmis olmalidir.

ASA by House of Delegates on October14,1987
6
Anestezi Poliklinigi

• Tibbi hikaye
• Fizik muayene
• Laboratuar testleri
• Konsültasyonlar
• Anestezi tekniginin kararlastirilmasi
• Alinan ilaçlar ve planlanmasi
• Anestezinin riskleri
• Hasta onami
• Dökümantasyon

7
Hasta Onami

• Hasta onay veremeyecek durumda ise
• Güvenilir kisi
• Akrabalari
• Çocuklarda ise ebeveyn
• Yazili olmalidir
• Hukuksal bir zorunluluktur

8
Onam Belgesi

• Planlanan tedavinin niteligi
• Riskler, komplikasyonlar ve yararlar
• Alternatif yaklasimlar
• Spesifik proplemler ve istekler

9
Dökümantasyon

• Medikolegal
• Sigorta
• Kayitlarin yeterli olmasi, gerektiginde hekimin
  kendini savunmasini saglar
• Yazilmayan sey yapilmamis kabul edilir
• Kayitlar sonradan asla degistirilemez

10
Vaka Takdimi

• 35 Yasinda Erkek
• Inguinal herni ameliyati
• Kardiyak arrest
• CPR
• Basarili
• Kalici mental defekt
• Eski meslegine dönememe

11
Anestezist, Cerrah ve Hastane Aleyhine Dava

• Görev
• Hekim standart tetkikleri uygulamis midir?
• Görevi Ihmal
• Nedeni
• Hastanin ugradigi zarar

12
Niçin Preoperatif Degerlendirme ?

• Perioperatif morbiditeyi azaltmak
• Hasta optimal saglik durumunda mi?
• Fiziksel ve mental durumu preop.
  Iyilestirilebilir mi?
• Hasta periop.süreci etkiliyecek bir patoloji yada
  ilaç alimi var mi?
• Anestezi uygulamasinda modifikasyon gerektirecek
  durum var mi?

13
Ne zaman ?

• Ideali 2 hafta önceden
• Planlamayi engellememek
• Gerekli tani-tedavi için zaman saglama
• Preop.klinik bazinda
• Koordinasyon
• Konsültasyon

14
Psikolojik Degerlendirme ve Hazirlik

• Hastanin ameliyati konusundaki endiseleri
• Evinden ve yakinlarindan uzaklasmasi
• Günlük islerinin kesintiye ugramasi
• Ameliyat sonrasi dönemde beklenen agri

15
Medikal Öykü

• Aliskanliklar
• Eksersiz toleransi
• Günlük aktiviteleri
• Kullandigi ilaçlar
• Allerji

16
Perioperatif Kullanilan Ilaçlar ile
Anesteziklerin Etkilesimi

• Alkol bagimliligi Anestezik ilaçlara tolerans
• Benzodiazepinler Anestezik ilaçlara tolerans
• Antihipertansifler Bozulmus SSS yaniti
• Aspirin Kanamaya meyil
• Beta blokerler Bradikardi, Bronkospazm
• Dijital Kardiak aritmiler

17
Seçeneklerimiz

• Ilaç kesilebilir
• Ilaç devam ettirilebilir
• Ilacin formu degistirilebilir

18
Elektif Cerrahi Öncesinde Kesilmesi Önerilen
Ilaçlar

• Trisiklik antidepresanlar 1 hafta önce
• Levadopa 1 hafta önceLityum 1 hafta önce
• MAO inhibitörleri 2 hafta önceAntikolinesteraz
  lar 6 hafta önce

19
Solunum

• KOAH
• Astim
• Sigara
• Tbc
• Immunopatoloji
• Akut solunum enfeksiyonu
• Steroid alimi

20
Akciger Grafisi

• Akut respiratuar infeksiyon
• Olasi metestazi olanlar
• Son 12 ay içinde kalp-Akciger patolojileri
  olmasina karsin grafisi olmayanlar
• Son 12 ay içinde Tbcli bir ülkeden gelmesine
  karsin karsin grafisi olmayanlar
• Royal College Of Radiologists

21
Solunum Fonksiyon Testleri

• KOAHlilar
• Inatçi öksürügü olan tiryakiler
• Gögüs deformitesi olanlar
• Morbid obezler
• gt70 yas
• Toraks veya üstbatin cerrahisi

22
Havayolu Güvenligi

• Kisa boyun, dis protezleri
• Receding mandibula
• Protruze maxiller kesici ön disler
• Kötü mandibuler mobilite
• Mallampati klasifikasyonu

23
Preop. Resp. Iyilestirmeler

• Sigaranin kesilmesi
• Fizyoterapi
• Bronkodilatatörler
• Ekspektoranlar
• Sivi alimi
• Derin solunum ekzersizleri

24
Pulmoner Komplikasyonlar Için Risk Göstergeleri

• Öksürük
• Dispne
• Pulmoner hastalik
• Sigara
• Obesite
• Abdominal veya torasik cerrahi
• Diafragma cerrahisi
• FEV1 lt2 L
• Pco2 gt45 mm Hg
• Po2 lt50 mm Hg

25
Kardiyovasküler Sistem

• Kalp yetmezligi
• Miyopati
• Iskemik kalp hastaligi
• Kapak hastaliklari
• Hipertansiyon
• Aritmi

26
Endokrin

• Diyabet tipi, End-organ tutulumu,
• Otonomik nöropati, süresi, seyri, glisemik
  denetim
• Tiroid
• Paratiroid
• Adrenal yetmezlik

27
GIS

• Postanestetik sarilik öyküsü
• Ülser (gastroparezis)
• GIS kanamasi
• Hiatal herni
• Medikasyonlar

28
Diger Sistemler

• Kanama
• anemi, lökemi, transfüzyon öyküsü
• Renal
• elektolit imbalansi, renal patoloji
• Nörolojik
• konvülsiyon, basagrisi, tremor
• Kas-iskelet
• artrit (TME), disk problemleri

29
Fizik Muayene

• Kan basinci
• Periferik nabazanlar
• Göz (solukluk, ikter, konjuktinitis)
• Agiz (intübasyon, oral lezyonlar)
• Bacaklar (ödem, nörolojik degerlendirme)
• Boyun (mobilite) sirt (spinal-epidural)

30
Sistemik Inceleme

• KVS Kapaklar, IKH
• Akcigerler Anfizem, infeksiyon, deformite
• Batin Asit, skar, organomegali
• Nörolojik Deformite

31
Fonksiyonel Kapasite

• MET Oksijen tüketimi
• 1MET
• Yeme /içme/ tuvalet/ yürüyebilme
• 4MET
• jogging / merdiven çikma

32
Laboratuar Testleri

• Hasta için yararli, efektif, optimalizasyon
  saglayan laboratuar incelemeleri iyi bir öykü ve
  FM bazinda yapilan selektif degerlendirmelerdir.
• (Alan F Ross, John H Tinker. Anaesthesia Ronald
  D Miller )
• Öykü ve FM bulgularini tamamlayan laboratuar
  incelemeleri yapilmalidir.

33
Asemptomatik Hastalarda

• O yas grubu için o testle ilgili anormalliklerin
  insidansi
• Anormal test sonuçlarinin periop sonuçlar
  üzerindeki önemi
• Testin maliyeti
• Anormal bir test sonucu elde edildiginde bunun
  periop kosullar üzerinde ne derece anlamli
  oldugunun  belirlenmesi
• Medikolegal durumlar(kanuni yönü)

34
Laboratuar Testlerinin Degeri

• Peroperatif morbidite riski tasiyan ancak
  preoperatif tedavi ile minimize edilebilecek
  klinik patolojiler
• ÖyküFM incelemelerinin laboratuar destegine
  gerek göstermesi
• Genel populasyonda yaygin olan patolojileri
  saptayan incelemeler
• Semptomatik olanlarin durum tespiti

35
Sik Yapilan Testler

• Hb, Hct,Tam kan
• Glisemi, BUN, Kreatinin
• KCFT, Hepatit
• PTT, PT, INR
• EKG
• Akciger grafisi
• Idrar tahlili
• Gebelik
• HIV

36

• Bir çok hastane ve anestezi bölümü elektif
  cerrahi öncesi hastalara hangi testlerin
  uygulanacagina ait bir politikaya sahiptir
• Preoperatif olarak hastanin yasi, planlanan
  operasyonun büyüklügü hangi laboratuar testlerin
  yapilacaginda bize yol gösterici olur
• Ideal olani fizik muayene ve özgeçmiste temel
  pozitif bulgulari olan olgulara laboratuar testi
  istemektir

37
KVS Hastaligi Varliginda

• EKG
• Akc. grafisi
• Hb
• BUN, Kreatinin
• Elektrolitler
• Glisemi
• INR

38

• ABD de ameliyatlardan önce rutin olarak
  asagidaki testlere bakilmaktadir ve zorunludur
• Hct Hb EKG Idrar analizi
• Toraks filmi Serum elektrolit
• Koagülasyon testleri
• G. Edward MORGAN, Çeviri Lüleci N, Klinik
  Anesteziyoloji, Los Angeles, 2002
• Rutin AIDS testi tartismalidir

39
Koagülasyon Testleri

• Kanama Zamani
• Pihtilasma Zamani
• Protrombin Zamani

40
Laboratuar Testleri

• Hb / Hct Kanama Olasilikli Major Cerrahi
• Anemi Varligi
• Lökosit Infeksiyon
• Immunosupressif ya da Steroid Tedavi
• PT/PTT Koagulasyon Anormalligi Olanlar
• 
  Antikoagülan Tedavi Alanlar
• Trombosit Trombosit Bozuklugu Olanlar
• Hemoraji veya Pürpüra
• EKG 40 yas ve Üzeri
• Rutin Kan Biyokimyasi 60 yas ve Üzeri
• Sistemik Kronik Hastaliklar

41
Laboratuar Testleri

• Yas Erkek Kadin
• lt 40 Ø Hb Hct
• Gebelik testi ?
• 40 - 50 EKG EKG Hb Hct
• Hb Hct Gebelik testi ?
• 50 - 64 Hb Hct Hb Hct
• EKG EKG Gebelik testi?

42
Laboratuvar Testleri

• Yas Erkek Kadin
• 65-74 Hb Hct, EKG Hb Hc, EKG
• Kreatinin / BUN Kreatinin / BUN
• Glukoz Glukoz
• gt 74 Hb Hct Hb Hct
• EKG EKG
• Kreatinin / BUN Kreatinin / BUN
• Glukoz Glukoz
• Akciger grafisi ? Akciger grafisi ?

43
Anestezi Riskinin Belirlenmesi

• En önemli konu olup, sadece anestezist tarafindan
  üstlenilmelidir
• Hayati bir cerrahi endikasyon varsa sorun
  hastanin anestezi alip almayacagi degil, en iyi
  sekilde nasil anestetize edilecegi olmalidir

44
Anestezi Riskinin Belirlenmesi

• Amerikan Anesteziyolojistler Dernegi
• (American Society of Anesthesiologist- ASA)
• ASA I Cerrahi patolojisi disinda bir hastaligi
  olmayan kisi
• ASA II Aktiviteyi sinirlamayan yandas hastaligi
  olan kisi
• Anemi Diyabetes Mellitus
• Kronik bronsit Hipertansiyon

45
Anestezi Riskinin Belirlenmesi

• ASA III Aktiviteyi sinirlayan yandas hastaligi
  olan kisi
• Geçirilmis myokard infarktüsü
• KOAH
• ASA IV Hayati sürekli tehdit eden yandas
  hastaligi olan kisi
• Konjestif kalp yetmezligi
• Karaciger yetmezligi

46
Anestezi Riskinin Belirlenmesi

• ASA V Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten
  fazla yasamasi beklenmeyen, son ümit olarak
  cerrahi girisim yapilan kisi
• Hepatorenal sendrom
• ASA VI Beyin ölümü gelismis hastalar

47
ASA Siniflamasina göre Mortalite Oranlari

• ASA Sinifi Mortalite Orani
• 1 0.06-0.08
• 2 0.27-0.4
• 3 1.8-4.3
• 4 7.8-23
• 5 9.4-51

48
Anestezi Riski (Canadian Anesthesiologist
Society)

• Anestezi sirasinda mortalite
• 1/ 200 000
• 1/ 400 000
• Motorlu tasitla kaza sonucu mortalite
• 1/ 10 000

49
Mortalite Oranlari - GATA

• 1996 YILI 5/10.455 00 4.78
• 1997 YILI 3/10.860 00 2.76
• 1998 YILI 4/11.563 00 3.45
• 1999 YILI 3/11.032 00 2.71
• 2000 YILI 3/11.204 00 2.64
• 2001 YILI 2/ 9511 00 2.10
• 2002 YILI 2/ 6869 00 2.91

50
Goldmann'in Kardiak Risk Indeksi

• Aritmi 7 0 - 5 puan 1. Grup
• Gallop ritmi 11 6 - 12 puan 2. Grup
• 3 ncü ses 11 13- 25 puan 3. Grup
• Yasgt 70 5 25- 35 puan 4. Grup
• Son 6 ayda MI 10
• Acil cerrahi 4
• Aort darligi 3
• Düsük genel durum 3

51
Çok Degiskenli Risk Indeksi

• Yas gt 70
• Erkek
• Anemi
• Sigara hikayesi
• Yakin zamanda geçirilmis travma hikayesi

52
Çok Degiskenli Risk Indeksi

• Sismanlik
• Tekrarlanan cerrahi girisim
• Kardiak, renal, hepatik, respiratuar, endokrin
  sorunlar
• Dekübitüs ülserler
• Tekrarlayan enfeksiyon
• anestezi için risk faktörleridir

53
Kardiyoloji konsültasyonu

• Geçirilmis MI
• Unstabil anjina
• Kalp yetmezligi
• Aritmi
• Kapak hastaligi
• Cerrahi
• Incelemeler sonucu risk saptananlar
• Stres testi/ ECHO / Konsültasyon

54
Rutin Protokolu

• ÖyküFMCerrahinin yerianestezinin tipi
• Bazal preoperatif profil HbGlisemikreatininidra
  r
• gt40yas EKG
• Dr. Nalini.M.R.  M.D. Consultant Physician
  Bangalore

55
Asemptomatik ve Saglikli Görünen Hastalarda

• Hct veya Hb konsantrasyonu
• Menstrüasyon gören bütün kadinlar
• 60 yasin üzerindeki bütün hastalar
• Belirgin kan kaybi olan ve kan tranfüzyonu
  gerektiren tüm hastalar
• Serum Glukoz ve Kreatinini(veya BUN)
  konsantrasyonu
• 40 yasin üzerindeki tüm hastalarda
• Elektrokardiyogram
• 40 yasin üzerindeki tüm hastalarda
• Gögüs radyografisi
• 60 yasin üzerindeki tüm hastalarda
• 
  MILLER

56
Biz ?

• Hb
• INR
• Glisemi
• Hepatit markerlari
• Gebelik testi (M)
• KCFT
• BUN
• Kreatinin
• EKG
• Akciger grafisi

57
Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde Etkili
Faktörler

• Hastanin yasi
• Yandas hastaliklar
• Cerrahi girisimin yeri, tipi, süresi
• Verilecek pozisyon
• Özel cerrahi tipleri

58
Anestezi Yönteminin Belirlenmesinde Etkili
Faktörler

• Obstetrik anestezi
• Anestezistin beceri, aliskanlik ve tercihi
• Cerrahin beceri ve tercihi
• Hastanin istegi
• Teknik ve personel olanaklari

59
Anestezi tipinin seçimi

• Sedo-analjezi (MAC)
• Genel anestezi
• Rejyonal anestezi

60
Genel Anestezi Endikasyonlari

• Hastanin yasi
• Cerrahi girisimin kapsami ve yeri
• Mental bozuklugu olanlar
• Bölgesel anestezi süresini asan girisimler
• Lokal anestezik alerjisi olanlar
• Israrla genel anestezi isteyen hastalar

61
Rejyonal veya Lokal Anestezi

• Bilincin devamliligi uygunsa tercih edilir
• Hastanin mutlaka bilgilendirilmesi gerekir
• Hasta kabul etmelidir
• Alt abdomen ve ekstremite cerrahisinde tercih
  edilir
• Monitorizasyon ve Takip Genel Anestezideki
  Gibidir

62
Sivi ve Gida Aliminin Sinirlanmasi

• Anestezi uygulamasinda en önemli
  komplikasyonlardan biri mide içeriginin
  akcigerlere aspirasyonudur

63
Sivi ve Gida Aliminin Sinirlanmasi

• Kesin bir kural olmamakla birlikte
• 1 yasa kadar çocuklarda süt de dahil kati gidalar
  6 saat öncesinden
• 1-4 yas arasi çocuklarda kati gidalara en az 8
  saat öncesinden kisitlanmali
• Kivamli olmayan, alkol ve seker içermeyen berrak
  sivilar ise 2-3 saat öncesine kadar verilebilir

64
Regürjitasyon Nedenleri

• Hiatus hernisi
• Gastroparezi ve diabet
• Obezite
• Hamilelik
• Üst gastrointestinal kanama
• Gastrik çikis veya ince barsak obstrüksiyonu
• Acil vakalar

65
Preanestezik Vizit

• Preanestezik vizit, operasyona hazirlanan
  olgunun anestezist tarafindan degerlendirilmesi
  ve hazirliklarin tekrar gözden geçirilmesi
  islemidir

66
Premedikasyon

• Operasyona hazirlanan olgunun sakin olmasini
  saglamak, metabolizmasini azaltmak, kullanilacak
  anestezik maddelerin etkilerini potansiyalize
  etmek amaciyla ilaç uygulanmasidir

67
Premedikasyonun Amaçlari

• Korku ve heyecanin giderilmesi, hafif uyku hali
  saglanmasi
• Agiz içi, trakeo-bronsiyal sekresyonlarin
  azaltilmasi
• Arzu edilmeyen parasempatik aktivitenin ve
  reflekslerin ortadan kaldirilmasi
• Anestezi indüksiyonunun kolaylastirilmasi
• Amnezi meydana getirilmesi
• Bulanti ve kusmanin en aza indirilmesi

68
Premedikasyonun Amaçlari

• Anestezik ilaçlarin daha az dozda kullanilmalari
  ile yan etkilerinin azaltilmasi ve tasarruf
  saglanmasi
• Sakin bir uyanma
• Mide sivi miktarinin azaltilmasi pH sinin
  yükseltilmesi
• Allerjik reaksiyonlarin önlenmesi

69
Periop Nütrisyonel Destek

• Preoperatif destek
• Ciddi malnütrisyonlu hastalar
• Preoperatif 3 günden fazla aç kalacaklar
• Postoperatif destek
• Ciddi malnütrisyonlu hastalar
• Postoperatif 5 günden fazla aç kalacaklar
• Ciddi malnütrisyonlular için en az 15 günlük
  destek
• Kilo kaybi, Albuminlt 3.2 mg /dL , Lenfositlt3000

70
Intraoperatif Dönem

1. Monitorizasyon
2. Pozisyon
3. Sivi yönetimi
4. Özel teknikler
5. Anestezinin tipi

71
Intraoperatif Dönem

1. Monitorizasyon
2. Pozisyon
3. Sivi yönetimi
4. Özel teknikler
5. Anestezinin tipi

72
Intraoperatif Dönem

• Tüm dünyada genel ya da rejyonel anestezi
• alacak olgularda ASA standartlarinda
• monitorizasyon uygulanmaktadir
• Bu standartlar
• Noninvaziv tansiyon arteriyel
• Pulseoksimetre
• EKG
• Vücut isisi
• FiO2

73
Intraoperatif Dönem

• Monitorizasyon
• Kapnografi
• Idrar takibi
• Intraarteriyel kanül
• CO
• CVP
• PAWP

74
ß-bloker Kullanimi

• Koroner arter hastasi yada riskini tasiyor ve
  kontrendikasyon yoksa
• KAH50-60/dk. ulasilacak sekilde preoperatif
  dönemde baslanmali
• American College of Physicians 1997
• American College of Cardiology 2002

75
ß-bloker Randomize Çalismalari

• 1988 Stone. Anesthesiology 198868495-500
• 128 HTN hasta elektif cerrahi
• Miyokardial iskemi 2 vs 28
• 1996 Mangano
• 1999 Raby. Anesth Analg 1999 88477-482.
• 26 hasta preoperatif iskemili (Holter
  monitorizasyon)
• Postoperatif iskemi 33 vs. 73
• 1999 Poldermans
• 2000 Urban. Anesth Analg 2000901257-1261.
• 120 hasta elektif total diz artroplasti
• Postoperatif iskemi 6 vs. 15
• Postoperatif MI 2 vs. 6

76
ß-bloker Kontrendikasyonlar

• Konjestif kalp yetmezligi
• Aort stenozu
• Düsük ejeksiyon fraksiyonu

77
Postoperatif Dönem

• Uyanma
• Agri kontrolü ve mobilizasyon
• Yogun bakim
• Solunum destegi
• Hemodinamik monitorizasyon

78
Derlenme Odasinin Islevi

• Hasta hemsire orani 1/1 olacak sekilde hemsire
  bakimi
• Cerrahi kanamanin takibi ve erken tanisi
• Devamli veya sik aralarla vital bulgularin takibi
  (EKG, kan basinci, nabiz sayisi ve ritmi, idrar
  çikisi, oksijen satürasyonu)
• Agri tedavisi
• Gerekirse röntgen çekimi (akciger veya kateterler)

79
Postoperatif Komplikasyonlar

• Hipertansiyon
• Hipotansiyon
• Bulanti ve kusma
• Aspirasyon
• Kanama
• Delirium

80
Postoperatif Komplikasyonlar

• Uzamis ayilma
• Atelektazi
• Hipoksemi
• Oligüri
• Idrar retansiyonu

81
Postoperatif Komplikasyonlar

• Korneal abrasyon
• Sinir hasari
• Dental hasar
• Deri yanigi veya abrasyonlari
• Kisik ses

82
Sonuç

• Preoperatif degerlendirme ile organ islevlerinin
  optimizasyonu.
• Intraoperatif dönemde fizyolojik parametrelerin
  monitörizasyonu ve optimal cerrahi kosullarin
  saglanmasi
• Postoperatif dönemde ise yeterli postoperatif
  analjezi ve döneme özgül sorunlarin yönetimi
• Basarili bir perioperatif sürecin temel
  unsurlaridir.

83
There May Be Minor Surgery But There Are No Minor
AnestheticsDeutschman, C.S. Anesthesiology
851, 1996

• Tesekkürler

84
AMELIYAT EKIP ISIDIR!!!