Nozokomiyal Santral Sinir Sistemi Infeksiyonlari (NSSSI)

1
Nozokomiyal Santral Sinir Sistemi Infeksiyonlari
(NSSSI)
Doç. Dr. Nazif ELALDI Cumhuriyet Üniversitesi Tip
Fakültesi Infeksiyon Hastaliklari ve Klinik
Mikrobiyoloji AD SIVAS
2
NSSSIler

• Küçük ama önemli yer tutan ve önemli oranda
  mortalite sebebi olan infeksiyonlar
• Hasta popülasyonu oldukça genis
• -Yenidoganlar
• -Çocuklar
• -Yaslilar
• Dahiliye ve Cerrahi Kliniklerinde var!
• Ekonomik kayiplar!

3
Santral Sinir Sistemi Infeksiyonu

• Toplum Kaynakli? Hastane kaynakli?
• Genelde operasyondan 1 ay sonra !
• Sant operasyonu, revizyonundan 60 gün sonra
• Nozokomiyal menenjit (NM) genelde operasyondan
  sonraki ilk 3 haftada (yarisinda ilk haftada)
  gelisir

4
Tanimlamalar

• Nozokomiyal infeksiyon (NI) tanimlamalari
• ABDde NNIS kapsamindaki hastanelerde uygulanmak
  üzere 1987de CDC tarafindan gelistirilip 1988de
  uygulanmaya baslandi
• -Intrakraniyal infeksiyon
• (Beyin apsesi, subdural veya epidural apse,
  ensefalit)
• -NM veya Ventrikülit
• -Spinal apse (menenjit olmaksizin)

Garner JS, et al. AJIC, 1988 16128-40
5
NSSSI Siniflandirma
Cerrahi girisim sonrasi Cerrahi disi Cerrahi alan
infeksiyonlari Komsuluk veya hematojen
yol -Yüzeyel -Epidural apse -Derin -Subdu
ral ampiyem Lokal süpüratif infeksiyonlar -Beyin
apsesi -Osteomiyelit -Menenjit -Diskit -M
eningoensefalit -Subgaleal kolleksiyon -Epidural
apse -Subdural ampiyem -Beyin apsesi Yaygin
infeksiyonlar -Menenjit -Ventrikülit -Meningoen
sefalit
6
Epidemiyoloji

• Siklik hastanelerdeki operasyon ve ve islemlere
  bagli
• Postnörosirürjik infeksiyon sikligi 5-7
• Ülkemizde bir çalismada insidans 13/100 bin ()
• Beyin Cerrahisi ve YBÜlerde fazla
• NNISye göre CAI hariç tüm NIlerin 0.4ü

Infeksiyon Tipi ()
Menenjit Intrakraniyal infeksiyon Spinal apse 91 8 1
Naz H, ve ark. EKMUD 2008
7
NNIS Verileri (1992-2004)

• Kraniyotomi 0.91-2.40
• Ventriküler sant 4.42-5.36
• Diger girisimler 1.53

NNIS, Am J Infect Control 2004
8
Nozokomiyal Menenjit Epidemiyoloji

• NIlerin 0.5-1.7si
• Nörosirürjiden sonra 1.5-2.5
• NNISye göre NM insidensi medikal birimlerde
  7/100K
• CÜTFde Beyin Cerrahi Kliniginde (1997-99) ()
• Hastanedeki NM insidensi 133/100K

Infeksiyon Tipi ()
Solunum Sistemi Üriner Sistem Santral Sinir Sistemi 33 25 19
Dökmetas I, ve ark. Hastane Infeks Derg 2002
9
Beyin Apsesi Epidemiyoloji

• Çok nadir !
• Uzak-Dogu da bir Hastanede 19 yillik analiz ()
• 18.600 Beyin cerrahi operasyonunun 31
  (0.12)inde apse

Hang K-Y, et al. Infection 2006
10
BOS Sant Infeksiyonu Epidemiyoloji

• Yapilan islem basina infeksiyon hizi 7-12
• Genel olarak 2-33 arasinda
• Hasta basina 18-28 arasinda
• Cerrah tecrübesiz ise
• Kateter süresi 5 günden fazla ise
• Ventriküle kanama varsa
• BOS kaçagi varsa

Infeksiyon fazla
11
NSSSI Etkenleri
Etken
Koagulaz negatif Stafilokok (KNS) S. aureus Gram negatif enterik basiller Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus mirabilis Citrobacter freundii Salmonella enteritidis
11
12
Menenjit Etkenleri
Etken
Acinetobacter baumannii S. aureus Koagulaz negatif Stafilokok (KNS) Pseudomonas aeruginosa Propionobacterium acnes Candida spp
12
13
BOS Sant Infeksiyonu Etkenleri
Etken
Stafilokoklar (60-80) Gram negatif basiller (5-25) Streptokoklar P. acnes Difteroidler
13
14
NSSSI Etkenleri (devam)
Nozokomiyal Beyin Apsesi
Stafilokoklar Streptokoklar Gram negatif basiller Clostridium spp
Immündüskün Hastalar
Pseudomonas spp Listeria monocytogenes Streptokoklar Mantarlar
14
15
Patogenez

• Operasyon alaninin kontaminasyonu
• -Sinüslerden
• -Nazal mukozadan
• -Saçli deriden
• Duranin tam olarak kapatilamamasi
• BOS sizintisi
• Hematojen yol (Oldukça nadir)

16
Risk Faktörleri

• Beyin cerrahi operasyonu geçiren tüm hastalar

• Kraniotomi
• Spinal füzyon operasyonu
• Laminektomi
• Burr hole uygulamalari
• Ventriküler sant yerlestirilmesi
• Rezervuar yerlestirilmesi
• Stereotaktik beyin biyopsisi
• Hipofizektomi
• Miyelografi

• Paranazal sinüs cerrahisi
• Akustik nörinom rezeksiyonu
• Ventriküler drenaj
• Kafa içi basincini ölçen alet yerlestirilmesi
• Sinir stimülatörü yerlestirilmesi
• Lomber ponksiyon
• Spinal anestezi
• Kafatasi/spinal fiksatör uyg.

• Kafa travmasi

• Ventriküler sant

17
Risk Faktörleri

• Cerrahi Faktörler
• Acil/elektif
• Preoperatif tras
• Cerrah
• Perioperatif antibiyotik kullanimi
• Cerrahi süresi
• Operasyon tipi
• Operasyon bölgesi
• Eldiven yirtilmasi

• Konak Faktörleri
• Yas
• Cinsiyet
• ASA skoru
• Altta yatan hastaliklar (DM)
• Beslenme durumu
• Uzak enfeksiyonlarin varligi (6 kat )
• Preoperatif yatis süresi

18
Risk Faktörleri

• Yenidoganlar risk altinda!
• 1986-1990 arasinda NNIS hastanelerinde
• NSSSIlerin 85i yenidogan kaynakli ()
• Savunma mekanizmalari az gelismis
• Bakteriyemi ile NSSSI gelisir
• Infeksiyonlarin çogu YBÜde

NNIS verileri
19
Risk Faktörleri

• Ventrikülit için
• EVD kateteri
• VPS

• Kranial epidural apse
• Kafa travmasi
• Kraniotomi
• Osteomiyelit
• Paranazal sinüzit
• Mastoidit
• Otit
• Kafatasi vidalari

20
Menenjit Klinik ve Tanisi

• Çogu postop 10-28nci günlerde olusur
• Postop dönemde
• -Ates varsa
• -Bilinçte düzelme gecikiyorsa
• -CRP yüksekligi devam ediyorsa
• Tanida CDC kriterleri kullanilir
• BOS incelemesi yapilmali
• Gram boyamada 50 etken görülebilir
• BOS kültürü tanida önemli (Klinik ve BOS
  bulgulari desteklemeli)

21
NM/Ventrikülit CDC Tani Kriterleri
Kriter 1 BOStan bakteri izolasyonu Kriter 2
Asagidaki belirti ve bulgulardan birinin
olmasi -Atesgt38 0C -Bas agrisi -Ense
sertligi -Meninks irritasyon bulgulari -Kraniyal
sinir tutulumu -Irritabilite ve asagidakilerden
birinin olmasi -Pleositoz, BOSta protein artisi
ve/veya glukoz azalmasi -BOS Gram boyamada
mikroorganizma () -Kan kültürü ()
22
Menenjit BOS Bulgulari

• Kültürle kanitlanmis NMlerde
• -Lökosit sayisi gt100/mm3
• -gt50 nötrofil hâkimiyeti
• -Protein düzeyi gt100 mg/dL
• -Glikoz düzeyi lt40 mg/dL
• -Mikrobiyolojik veri yoksa BOS glikozu lt20 mg/dL
  (en iyi)
• BOS lateks agglutinasyon testleri
• BOS laktik asit seviyesi
• CRP seviyesi
• BOS Limulus lizat seviyesi

23
Aseptik (Kimyasal) Menenjit

• Aseptik menenjit
• -Posterior fossa operasyonlarinda
• -Serebello-pontin köse tümörü operasyonlarinda
• -Ilaçlara bagli
• 1925 yilinda tanimlandi
• Mekanizma???
• Postop menenjitlerin 60-70i
• Klinik bakteriyel menenjit gibi olabilir
• Menenjit BOS kültürü ile desteklenmeli
• Kan prokalsitonin seviyesi?
• BOS laktat seviyesi gt4mmol/L bakteriyel menenjit

24
BOS Sant Uygulamalari

• Niçin BOS santi uygulanir?
• -Kafa içi basincini ölçmek
• -BOS akimini degistirmek (hidrosefali)
• -BOS drenajini saglamak
• -BOSa ulasmak

25
BOS Sant Tipleri

• Internal yerlesimli
• -Ventrikülo-peritoneal
• -Ventrikülo-atrial
• Ventrikülo-plevral
• -Lumbo-peritoneal
• Eksternal yerlesimli
• -Ventrikülostomi kateteri (EVD)
• -Lomber drenaj kateter
• -Kafa içi basinç ölçümü kateterleri

26
BOS Sant Infeksiyonu Tipleri

• Herhangi yerde olusabilir
• Proksimal enfeksiyonlar
• -Menenjit -Osteomiyelit
• -Ventrikülit -Selülit
• -Apse/ampiyem -Yara enfeksiyonu
• Distal Infeksiyonlar
• -Tünel infeksiyonu, -Bakteriyemi
• -Plörit -Peritonit
• -Intraabdominal infeksiyonlar

27
BOS Sant Infeksiyonlarinda Klinik

• Klinik belirtiler degisik ve özgül olmayabilir
• Proksimal ve distal sant segmentleri ayri ayri
  degerlendirilmeli
• Ventriküler (proksimal) taraf infeksiyonunda
• - Ates -Bulanti-kusma -Bas agrisi
• -Peritonit -Bilinç bozuklugu -Ense sertligi
• Abdominal (distal) taraf infeksiyonunda
• -Ventrikülit yoksa abdominal semptomlar
• -Peritonit
• - Akut batin tablosu -Barsak perforasyonu
• -Abdominal abse

28
BOS Sant Infeksiyonlari Tanisi

• BOS kültürü için örnek
• -VPSli hastada BOS örnegi sant aparatindan
  alinmali
• -Ventrikülo-atrial santta kan kültürü
• -Ventrikülo-üreteral veya lumbo-üreteral santli
  hastada idrar kültürü
• BOS analizi
• -Lökosit sayisi 75-150 hücre/mm3
• -Gram boyama 50 pozitif
• -Kültür 50-90 pozitif

29
NSSSIlerde Tedavi

• Mortalite ve morbidite yüksek
• Pediatrik NMlerde antibiyotik tedavisi uygunsuz
  ise ()
• -Mortalite yüksek
• -Sekeller fazla
• -Çocuklar büyüdügünde sosyal uyum problemleri var
• NMde tedaviye ampirik baslanacaksa
• -Vankomisin (IT IV) Antipsödomonal
  sefalosporin
• Sürveyans !
• Vankomisin Meropenem
• Vankomisin yerine Teikoplanin/Linezolid

Huttova M, et al. Neuroendocrinol Let.2007
30
NSSSIlerde Tedavi

• Ülkemizde 6 MRSA menenjiti IV Teikoplanin ile
  tedavi edilmis ()
• MRSA menenjitlerinde Linezolid etkili?
• - BOS / Plazma Linezolid konsantrasyonu 1-2.3
  arasinda ()
• -Olgu sunumlari ve vaka serileri yararli diyor !
• -Kontrollü çalismalar gerekli !
• Etken çogul dirençli Gram-negatif basil
  menenjitleri artiyor
• -Dirençli Acinetobacter menenjiti ---------
  Colistin IVITRifampisin
• Tedavi süresi Gram pozitif menenjitlerde en az 14
  gün,Gram-negatif menenjitlerde en az 21 gün

Arda B, et al. IJAA 2005 Villani P, et al. AAC
2002
31
Nozokomiyal Sant Infeksiyonlarinda Tedavi

• Infekte sant uzaklastirilmali
• EVD kateteri yerlestirilmeli
• Etkili sistemik antibiyotik verilmeli
• Drenajdan antibiyotik verilmeli
• Klinik iyilesmeden 3-5 gün sonra dren çekilmeli
  ve intraventriküler antibiyotik kesilmeli
• Yeni sant takilmali
• Sistemik antibiyotik tedavisi 3-7 gün daha
  sürdürülmeli

32
Sant Infeksiyonlarinda Kür Oranlari

• Sadece antibiyotik 36
• Antibiyotikacilen santin yerini
• degistirme 65
• Antibiyotiksantin çikarilmasi
• ve eksternal drenaj/ tekrarlayan 96
  ventriküler aspirasyon

33
NSSSIlerde Prognoz

• NMlerde genel olarak mortalite 15-40
• Acinetobacter menenjitlerinde mortalite 40
• Postop NMde mortalite için bagimsiz risk
  faktörleri ()
• -10 ve altindaki Glascow koma skalasi
• -Ek infeksiyon olmasi
• -BOS Glukozu lt30 mg/dl
• Epidural apselerde mortalite 10

Erdem I, et al. Neurology India 2008
34
Korunma

• Islemlerde aseptik kosullara uyulmasi
• Operasyon süresinin en aza indirilmesi
• Operasyonda kanamanin kontrolü
• BOS kaçaginin önlenmesi
• Uygun profilaktik antibiyotik kullanilmasi

35
Beyin Cerrahide Profilaksi

• Atesli silah yaralanmalarinda
• Açik/kapali kafa travmalarinda
• Elektif operasyonlarda profilaksi uygulamalari
  var
• -Sefuroksim sodyum (1.5 gr IV tek doz)
• -Amoksisilin-klavulonat (1.2 gr IV tek doz)
• -Kristalize penisilin
• -Kloramfenikol
• -Gentamisin

Elektif operasyonlar
BOS fistülü Rinore Çökme kirigi
36
Beyin Cerrahide Profilaksi (Klinik Arastirmalar)
Yazar Yil Antibiyotik Enfeksiyon oranlari ()
Profilaksi Var Profilaksi Yok
Savitz 1976 Klindamisin 1.2 10.9
Shapiro 1986 Vanko/Genta 2.8 11.7
Young 1987 Sefazol/Genta 1 3.8
Blomstedt 1988 Vankomisin 1.8 7.3
Bullock 1988 Piperasilin 2.1 5.9
Van Ek 1988 Kloksasilin 3.3 10.3
Djindjian 1990 Oksasilin 0.6 4.9
37
Beyin Cerrahide Profilaksi (Klinik Arastirmalar)
Antibiyotik profilaksisi Menenjitten Korumuyor!

• Fransada bir Beyin Cerrahi Klinigi
• -Kraniotomili hastalara kloksasilin/Ko-amoksilav
  profilaksisi veriliyor
• -CAI orani
• -Profilaksi alanlarda 4.8
• -Profilaksi almayanlarda 8.8
• -Postoperatif Menenjit orani
• -Profilaksi alanlarda 1.5
• -Profilaksi almayanlarda 1.6
• Profilaksi alanlarda menenjit etkeni daha dirençli

Korinek A-M, et al. Neurosurgery 2006
38
Tesekkürler
39
CDC Intrakraniyal Infeksiyon Tanimi
Asagidaki kriterlerden biri 1. Beyin dokusu veya
duradan alinan kültürde mikroorganizma
üremesi, 2.Ameliyat sirasinda veya histopatolojik
incelemede apse veya intrakraniyal infeksiyona
iliskin bulgularin saptanmasi, 3. Baska
nedenlerle açiklanamayan basagrisi, sersemlik,
ates (gt38?C), fokal nörolojik belirtiler, bilinç
durumunda degisiklik veya konfüzyondan ikisinin
bulunmasi ve tani antemortem konulmussa doktorun
uygun antimikrobiyal tedaviyi baslamis olmasi ve
asagidakilerden biri Igne aspirasyonuyla veya
cerrahi sirasinda ya da otopside biyopsi ile
alinan beyin veya apse dokusunun mikroskopik
incelemesinde mikroorganizma görülmesi, Kan veya
idrarda pozitif antijen testi, Infeksiyona
iliskin radyolojik bulgular, Patojene özgü
tanisal tek IgM antikor titresi veya iki serum
örneginde IgG tipi antikorlarda dört kati
artis. 4.12 ayliktan küçük bebeklerde baska
nedenlerle açiklanamayan ates (gt38?C), hipotermi
(lt37?C), apne, bradikardi, fokal nörolojik
belirtiler, bilinç durumunda degisiklikten
ikisinin bulunmasi ve tani antemortem konulmussa
doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi baslamis
olmasi ve asagidakilerden biri Igne
aspirasyonuyla veya cerrahi sirasinda ya da
otopside biyopsi ile alinan beyin veya apse
dokusunun mikroskopik incelemesinde
mikroorganizma görülmesi, Kan veya idrarda
pozitif antijen testi, Infeksiyona iliskin
radyolojik bulgular, Patojene özgü tanisal tek
IgM antikor titresi veya iki serum örneginde IgG
tipi antikorlarda dört kati artis
Garner JS, et al. AJIC, 1988 16128-40
40
CDC Menenjit/Ventrikülit Tanimi

• Asagidaki kriterlerden biri
• 1. Beyin omurilik sivisi (BOS)ndan
  mikroorganizma izole edilmesi,
• 2. Baska nedenlerle açiklanamayan ates (gt38?C),
  basagrisi, ense sertligi, meningeal belirtiler,
  kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden
  birinin bulunmasi ve tani antemortem konulmussa
  doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi baslamis
  olmasi ve asagidakilerden biri
•  BOSda lökosit artisi, protein düzeyinde
  yükselme ve/veya glukozda düsme,
•  BOS Gram boyamasinda mikroorganizmanin
  görülmesi,
•  Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi,
•  BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi,
•  Patojene özgü tanisal tek IgM antikor titresi
  veya iki serum örneginde IgG tipi antikorlarda
  dört kati artis.
• 3. 12 ayliktan küçük bebeklerde baska nedenlerle
  açiklanamayan ates (gt38?C), hipotermi (lt37?C),
  apne, bradikardi, ense sertligi, meningeal
  belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya
  irritabiliteden birinin bulunmasi ve tani
  antemortem konulmussa doktorun uygun
  antimikrobiyal tedaviyi baslamis olmasi ve
  asagidakilerden biri
•  BOSda lökosit artisi, protein düzeyinde
  yükselme ve/veya glukozda düsme,
• BOS Gram boyamasinda mikroorganizmanin
  görülmesi,
•  Kan kültüründen mikroorganizma izole edilmesi,
•  BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi,
• Patojene özgü tanisal tek IgM antikor titresi
  veya iki serum örneginde IgG tipi antikorlarda
  dört kati artis.

Garner JS, et al. AJIC, 1988 16128-40
41
CDC Spinal Apse Tanimi
Beyin omurilik sivisi (BOS) veya komsu kemik
yapilarda tutulum olmaksizin asagidaki
kriterlerden biri 1.      Spinal epidural veya
subdural bosluktaki apsenin kültüründe
mikroorganizma izole edilmesi, 2.      Ameliyat
veya otopsi sirasinda ya da histopatolojik
incelemede spinal epidural veya subdural boslukta
apse görülmesi, 3.      Baska nedenlerle
açiklanamayan ates (gt38?C), sirt agrisi, fokal
hassasiyet, radikülit, paraparezi veya
paraplejiden birinin bulunmasi ve tani antemortem
konulmussa doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi
baslamis olmasi ve asagidakilerden biri        
Kan kültüründe mikroorganizma üremesi,        
Spinal apseye iliskin radyolojik bulgular.
Garner JS, et al. AJIC, 1988 16128-40
42
NNIS Infeksiyon Etkenleri (1986-92)
43
NSSSI Etkenleri (devam)
Organ/Bosluk CAI
Stafilokoklar Gram negatif basiller Streptokoklar
Subdural ampiyem
KNS S.aureus
Spondilit-Diskit
S. aureus E. coli KNS
43