Otonom Sinir Sistemi

1
Otonom Sinir Sistemi

• Doç. Dr. Sahin YILDIRIM

2
Kolinerjik Sistemin Reseptörleri

• Nikotinik reseptörler
• Muskarinik reseptörler

3
Nikotinik Reseptörler
Lokalizasyon Antagonist
NM Nöromusküler kavsak D-Tubokürarin Rokuronyum Vekuronyum
NN Gangliyonlar Trimetafan Heksametonyum Mekamilamin Pentolinyum
NSSS SSS
4
Muskarinik Reseptörler
Etki Mekanizmasi Lokalizasyon Antagonist
M1 Gq Sinir dokusu Pirenzepin Atropin
M2 Gi Kalp Tripitramin Atropin
M3 Gq Düz kas, glandlar Darifenasin Atropin
M4 Gi Oküler Atropin
M5 Gq ?
5
Muskarinik Reseptörler

• M1

Sinir
M2
Kalp
Diger
M3
M4
Oküler
6
PARASEMPATOMIMETIKLER
7
Asetilkolinin Etkileri

• Vazodilatasyon Diger düz kaslarda konstrüksiyon
• Tüm dis salgilarda artis
• (Sfinkterler gevsedigi için)

8
Asetilkolin

• Damarlarda vazodilatasyon
• Solunum sisteminde bronkokonstrüksiyon
• Gastrointestinal sistemde tonus ve peristaltizmde
  artma

9
Asetilkolin

• Iriste sirküler kaslarda konstrüksiyon ve miyozis
• Silier kaslarda konstrüksiyon ile akomodasyon
  spazmi

10
Asetilkolin

• Mesane çeper kaslarinda kasilma ve sfinkterlerde
  gevseme ile miksiyon
• Midenin asit, pepsin, mukus, hipersalivasyon,
  pankreas ekzokrin salgisi, solunum yolu mukoza
  salgisi, terleme, lakrimasyon, miksiyon,
  defekasyon gibi bütün dis salgilarda artis

11
Asetilkolinin Damardaki Etkisi

• Ach

12
Asetilkolinin Damardaki Etkisi
13
Asetilkolinin KVSdeki Etkileri

• (-) Inotorop
• (-) Kronotrop
• (-) Dromotrop

14
Asetilkolinin Etkileri

• Solunum sistemi
• Bronkokonstrüksiyon
• Gastrointestinal sistem
• Barsak düz kaslarinda kasilmaya bagli olarak
  tonüs ve peristaltizm artisi
• Dis salgi bezleri
• Tüm dis salgilarda artis

15
Asetilkolinin Gözdeki Etkileri

• Sirküler

16
Asetilkolinin Gözdeki Etkileri

• Sirküler

Gece Körlügü
17
Asetilkolinin Gözdeki Etkileri

• Sirküler

18
Asetilkolinin Gözdeki Etkileri

• Sirküler

Fotofobi
19
Asetilkolinin Gözdeki Etkileri

• Silier

Miyopi
Hipermetropi
Akomodasyon felci (siklopleji)
20
Asetilkolinin Etkileri

• Mesane
• Detrussör (çeper) kasini kasip, sfinkterin
  tonusunu düsürerek miksiyon olusturur
• Nörojenik mesanede (flask tip) tedavi amaciyla
  kullanilir

21
Parasempatomimetik Ilaçlar

• Kolin esterleri Ach, Betanekol, Karbakol,
  Metakolin
• Alkaloidler Pilokarpin, Arekolin, Oksotremorin,
  Muskarin, DMPP, Lobelin, Aseklidin
• Antikolinesterazlar
• Reversibl Edrofonyum, Distigmin, Ambenonyum,
  Neostigmin, Fizostigmin, Tacrine, Rivastigmin,
  Pridostigmin, Demekaryum
• Irreversibl Organofosfatlar

22
Kolin Esterleri
Kolinesteraza Duyarlilik Muskarinik Etki Nikotinik Etki
Asetilkolin /
Metakolin
Karbakol -
Betanekol - -
23
Kolin Esterleri

• Betanekol
• GIS ve mesane üzerine en güçlü etki olusturur
• Nörojenik mesane ve reflu özefajit tedavisinde
  kullanilir
• Karbakol
• Sadece oftalmik olarak kullanilir
• Metakolin
• KVS üzerinde en güçlü etki olusturur

24
Betanekol
25
Alkaloidler

• Pilokarpin
• Arekolin
• Oksotremorin
• Muskarin
• Muscimol
• Amanitin

26
Pilokarpin

• Bütün parasempatomimetik maddelerden dis salgilar
  ve ter bezleri üzerine en belirgin etki
  gösterenlerden biridir
• Hem açik hem de dar açili glokomda kullanilir
  (akut dar-açili glokomun acil tedavisinde miyozis
  yaptigi için açik açili glokomda Schlemms
  kanalini açtigi için kullanilir)

27
Glokom Tedavisi

• Dar açili

Açik açili
28
Iridokorneal Açi
29
Glokom Tedavisi

• Dar açili

Parasempatomimetikler
Açik açili
Parasempatomimetikler Sempatomimetikler
30

• Arekolin
• SSSde ögrenme ve bellek fonksiyonlari ile ilgili
  M1 reseptörleri selektif olarak uyarir
• Oksotremorin
• Beyinde striatumdaki muskarinik reseptörleri
  selektif olarak etkilerler
• Sonuçta ataksi, tremor ve rijidite gibi
  parkinsonizm benzeri belirtiler olusturur

31
Antikolinesterazlar

• Tüm kolinerjik sinapslarda kolinesteraz enzimini
  inhibe ederek Achin parçalanmasini engeller.
  Böylelikle tüm kavsaklarda Ach birikmesine yol
  açarlar ve Ach biriktirdikleri için de
  muskarinik nikotinik etki gösterirler

32
Antikolinesterazlar

• Kardiyovasküler sistem hariç etkileri
  muskariniklerle aynidir. Kardiyovasküler sistemde
  sempatik asirimi artirdiklari için kan basincini
  bütün diger kolinerjik maddelerden farkli olarak
  yükseltirler

33
Fizostigmin
Ach
Ach
Ach
34
Antikolinesterazlar

• Nöromusküler kavsakta Ach birikimine yol
  açtiklarindan çizgili kaslari stimüle ederler. Bu
  nedenle myastenia gravis tedavisinde kullanilirlar

35
Reversibl Kolinesteraz Inhibitörleri

• Edrofonyum
• En kisa etkilisidir
• Distigmin
• En uzun etkilisidir

36
Reversibl Kolinesteraz Inhibitörleri

• Fizostigmin
• Santral antikolinerjik ilaçlar (atropin vb.),
  fenotiyazinler ve TAD ile zehirlenme kullanilir
• Neostigmin
• Santral etkiden yoksundur
• Myastenia graviste en güçlü etki gösteren ilaçtir
• Tacrine / Rivastigmin
• Santral etkili kolin esteraz inhibitörüdür
• Alzheimer hastaliginin tedavisinde kullanilirlar

37
Irreversibl Kolinesteraz Inhibitörleri

• Tabun / Sarin / Soman (Sinir Gazlari)
• Bu gruptaki en toksik maddelerdir
• Ekotiofat
• Insanlarda ilaç olarak kullanilir
• Açik-açili glokomun lokal olarak kronik
  tedavisinde kullanilirlar ve oldukça uzun
  etkilidir
• Malation / Paration
• Güvenlik indeksi en yüksek ve toksisitesi en
  düsük olandir
• Insektisit olarak kullanilirlar

38
Organofosfat Zehirlenmesi
Ach
Kolinesteraz
39
Organofosfat Zehirlenmesi

• Oküler (miyozis, oküler agri, konjuktival
  konjesyon, siliyer spazm) ve respiratuar bulgular
  ilk önce olusur
• Rinore, bronkokonstrüksiyon ve bronsiyal
  sekresyonda artis, istemsiz defekasyon,
  ereksiyon, bradikardi ve hipotansiyon

40
Organofosfat Zehirlenmesinin Tedavisi

• Oksimler (Pralidoksim (PAM), Obidoksim)
• Bunlar kolinesteraz enzim reaktivatörüdür
• Kolinesteraz enzimi ile organofosfat arasindaki
  bagi parçalar ve böylece kolinesteraz enzimini
  serbestlestirir
• Ilk 2 saatte kullanilirlar
• SSSde etkileri yoktur
• Atropin
• Muskarinik reseptör blokörüdür
• Her zaman kullanilir ve SSSe geçer

41
Parasempatomimetik Ilaçlarin Yan Etkileri

• Diare, asiri terleme, hipersalivasyon, rinore,
  lakrimasyon ve miksiyon gibi tüm dis salgilarda
  artis
• Peptik ülser
• Görme bulanikligi
• Bronkospazm ? Solunum güçlügü
• Hipotansiyon, bradikardi ve kalp ileti sisteminde
  yavaslama

42
Parasempatomimetiklerin Endikasyonlari

• Paralitik Ileus
• Mesane atonisi ve nörojenik mesane bozukluklari
• Reflü özefajit
• Miyastenia gravis
• Glokom
• Atropin, TAD ve fenotiyazinlerle olan
  zehirlenmelerin tedavisi

43
Parasempatomimetiklerin Kontrendikasyonlari

• GIS ve üretrada mekanik tikaniklik
• Hipertiroidi
• Astim
• Koroner yetmezlik
• Peptik ülser
• Parkinson
• Gebelik

44
PARASEMPATOLITIKLER
45
Parasempatolitikler

• Belladon alkaloidleri Atropin, Skopolamin
• Sentetik belladon alkaloidleri Tropikamid,
  Homatropin
• Kuarterner amin türevleri Ipratropium,
  Propantelin, Hiyosin-N-butilbromür, Glikopirolat
• Selektifler Pirenzepin
• Santral antikolinerjikler Biperiden, Benztropin,
  Triheksifenidil

46
Parasempatolitikler

• Bu gruptaki ilaçlar kolinerjik reseptörler için
  kompetetif antagonsittirler
• Sadece muskarinik reseptör blokörleridir ve
  nikotinik reseptörleri etkilemezler (Kuvarterner
  amin türevleri hariç)

47
Parasempatolitikler

• Çesitli dokularda bulunan muskarinik
  reseptörlerin bu ilaçlarla bloke olma siralari
  farkliliklar gösterirler
• En kolay bloke olan tükrük ve ter bezleridir
• En dirençli olan ise mideden asit salinimi,
  pankreas ekzokrin salgisi ve safra salinimidir

48
Belladon Alkaloidleri

• Bu ilaçlar muskarinik reseptörlerin kompetetif
  blokörüdür ve iki tanedir
• Atropin Kalp, GIS ve bronslar üzerine etkisi
  daha belirgindir
• Skopolamin Ter, tükrük, dis salgi bezleri ve göz
  üzerine daha belirgin etki gösterir

49
Atropin

• Atropinin t1/2si 4 saattir
• Midriyazis hariç bütün etkileri 4 saatte biter
• Midriyazis 24 saat, akomodasyon bozuklugu ise 1
  hafta devam edebilir

50
Atropinin Etkileri

• Damarlarda muskarinik aktivite baskin olmadigi
  için, damarlardaki etkileri belirgin degildir
• Yüksek dozda histamin salinimi nedeniyle flushing
  ve hipertermi olusturur

51
Histamin Salinimina Yol Açan Ilaçlar

• Atropin
• Kürar
• Morfin
• Vankomisin

52

• Histamin Ach

KB? KB?
T B
53
Atropin Achnin Etkisi

• Ach tek basina verilince hipotansiyon olusturur
• Atropin kullanildiktan sonra Ach kullanilirsa
  muskarinik reseptörler atropin ile bloke oldugu
  için, Ach sadece nikotinik reseptörleri
  uyarabilir
• Bu nedenle atropinlenmis kiside Ach kan basincini
  yükseltebilir

54
Atropinin Kalpteki Etkisi

• Düsük dozlarda santral vagal nukleusu uyararak
  bradikardi olusturabilirler
• Fakat esas olarak tasikardi olustururlar
• AV iletimi hizlandirirlar (AV nodda refraktör
  periyodu kisaltirlar) ve bu nedenle EKGde P-R
  araligi kisalir

55

• Önce bradikardi, sonra tasikardi ortaya çikartan
  üç tane ilaç vardir
• Atropin
• Süksinilkolin
• Dijitaller
• Önce tasikardi sonra bradikardi ortaya çikaran
  ilaç
• Kinidin

56
Ach ve Atropinin Gözdeki Etkileri

• Ach, sirküler kaslari kasarak miyozis olusturur.
  Atropin sirküler kaslari gevseterek midriyazis
  yapar
• Ach, silier kaslari kasarak gözü yakin görmeye
  odaklar (Akomodasyon spazmi). Atropin, silier
  kaslari gevsetip gözü uzak görmeye odaklar.
  Dolayisiyla akomodasyon felci (siklopleji) gelisir

57
Akomodasyon spazmi
Akomodasyon felci (siklopleji)
Akomodasyonu bozmaz
58
Atropinin Dis Salgi Bezlerine Etkileri

• Ter ve tükrük bezlerinin salgisini inhibe eder
• Sempatik sistem tarafindan innerve edilen apokrin
  ter bezlerinin salgisini etkilemezler
• Ekrin ter bezlerinin salgisini keserler
• Brons mukozasinda mukus salgilayan bezleri de
  inhibe eder
• Bu nedenle anestezik premedikasyonda kullanilirlar

59
Atropinin GISe Etkileri

• Ach, barsaklarda tonüs ve motiliteyi artirir.
  Atropin, tonüs ve motiliteyi azaltip,
  konstipasyon ortaya çikartir
• Atropin antispazmodiktir. Fakat safra kanallari
  ve safra kesesinin tonüs ve motilitesi üzerine
  inhibitör etkileri belirgin degildir

60
Atropinin GISe Etkileri

• Asid, HCO3, müsin ve proteolitik enzim salinimini
  azaltirlar
• Dis salgi olarak asid salgilayan hücreleri,
  pankreas dis salgisini, barsak mukoza bezlerinin
  salgisini ve safra salginmasini (yani GIS dis
  salgilari) diger yerler kadar belirgin
  etkilemezler

61
Atropinin GÜSe Etkileri

• Mesanenin çeper kaslarini gevsetir ve
  sfinkterleri kasar (miksiyon güçlügü)
• Nörojenik mesane (spastik tip) ve stres
  inkontinans olgularini tedavisinde kullanilir

62
Atropinin SSSdeki Etkileri
Terapötik doz Yüksek doz
Atropin Etki yok Eksitasyon
Skopolamin Depresyon-sedasyon Eksitasyon
Skopolamin, hareket hastaliginin tedavisinde
kullanilir
63
Hareket Hastaliginin Tedavisi

• Antihistaminikler (H1 reseptör blokörleri)
• Skopolamin

64
Atropin Zehirlenmesi

• Atropin zehirlenmesinin ilk bulgusu agiz, bogaz
  ve cilt kurulugudur
• Atropin zehirlenmesinin en spesifik bulgusu ani
  baslayan yakin görme bozuklugudur
• Hipertermi, eksitasyon, mental konfüzyon,
  halusinasyonlar ve koma görülür

65
Atropin Zehirlenmesinin Tedavisi

• Zehirlenme tedavisinde kolinerjik bir madde olan
  fizostigmin kullanilir
• Psisik eksitasyonlara karsi diazepam da faydalidir

66
Atropinin Kontrendikasyonlari

• Sicak ortam ve atesli hastaliklar
• Dar-açili glokom
• Prostat hipertrofisi
• Mide ve barsak atonisi (ileus)
• Reflu özefajit

67
Sentetik Belladon Alkaloidleri

• Tropikamid
• M4 reseptörleri üzerinden etki gösterir
• Sikloplejik ve midriyatik etkisi en kisa sürendir
  (en uzun süren atropin)
• Homatropin

68
Kuvarterner Amin Türevleri

• Bu gruptaki ilaçlar muskarinik reseptörlerden
  baska, sempatik ve parasempatik gangliyonlarda
  nikotinik reseptörleri de bloke ederler
• Nikotinik reseptörleri de bloke ettikleri için
  sempatolitik yan etkiler olusturabilirler
  (postural hipotansiyon, idrar retansiyonu)
• Yüksek dozlarda kürar benzeri nöromusküler blokaj
  olusturabilirler

69
Ipratropium

• Bronslara oldukça selektif etki gösterirler
• Atropine en önemli üstünlükleri mukosilier
  aktiviteyi bozmamalaridir

70
Hyosin-N-Butilbromür

• Safra kanallarina en güçlü etki gösteren
  antispazmodiktir
• Atropinin safra kanallarina belirgin etkisi yoktur

71
Propantelin

• Gangliyon blokör etkisi en belirgin olanidir
• Enürezis nokturna (ilk tercih imipramin) ve
  nörojenik mesane tedavisinde kullanilir

72
Glikopirolat

• Tükrük salgisini inhibe edici etkisi atropinden
  bile daha güçlüdür
• Bu nedenle anestezi premedikasyonlarinda ilk
  tercih edilmesi gereken antikolinerjiktir

73
Selektif Etkililer

• Pirenzepin
• Gastroselektif M1 reseptör blokörüdür
• Mide asit salgisini azaltirlar
• Tripitramin
• Kalpteki M2 reseptörlerin selektif blokörüdür
• Darifenasin
• Glandlar ve düz kaslardaki M3 reseptörlerinin
  selektif blokörüdür

74
Santral Antikolinerjikler

• Biperiden
• Benztropin
• Triheksifenidil
• Orfenadril
• Sikrimin
• Prosiklidin
• Bornaprin
• Klorfenoksamin

75
Depolarizasyonla Blok Olusturan Ilaçlar

• Nikotin
• Süksinilkolin
• Lityum

76
Nikotin

• Tütün ve patlicanda bulunur
• Karacierde parçalanir ve metaboliti kotinindir
• Sürekli sigara içenlerde karaciger enzimleri
  indüklenir (polisiklik aromatik hidrokarbonlara
  bagli olarak)

77
Düsük Doz Nikotinin Etkileri

• TxA2 düzeyini yükselterek trombüs agregasyonunu
  kolaylastirir
• Lipoliz ortaya çikartir. Serbest YA düzeyini
  artirir
• Nöromusküler kavsakta önce stimülasyon, yüksek
  dozda ise felç olusturur

78
Düsük Doz Nikotinin Etkileri

• SSSde psikomotor stimülasyon ortaya çikartir.
  Kognitif fonksiyonlari stimüle eder. Keyif verici
  etkileri vardir
• Istahi azaltir
• Bulanti-kusma olusturur
• Analjezik etkisi vardir
• ADH, ACTH, kortizon gibi stres hormonlarinin
  düzeyini yükseltir

79
Stres Hormonlarinin Düzeyini Yükselten Maddeler

• Nikotin
• Anjiotensin II

80
Gangliyon Blokörleri
Kompetetif Blokörler Depolarizasyonla Blok Olusturanlar
Trimetafan kamsilat Heksametonyum Mekamilamin Pentolinium Klorizondamin Nikotin
81
Gangliyon Blokörleri

• Sempatik ve parasempatik sistemi bloke ederler ve
  tüm otonom kontrol sistemlerini bozarlar. Bu
  nedenle Valsalva manevrasina alinan refleks
  cevaplari azaltirlar
• Postüral ve egzersiz sonrasi gelisen hipotansiyon
  yaparlar

82
Gangliyon Blokörleri

• Ereksiyon (parasempatik) ve ejekülasyon
  (sempatik) güçlügü
• Tasikardi
• Gözde kolinerjik kontrol kaybina bagli siklopleji
  ve midriyazis
• GISde tonüs ve motilitede azalma Paralitik
  ileus
• Dis salgi bezlerinin salgisinda azalma

83
Trimetafan Kamsilat

• En kisa etkilisidir
• En önemli kullanilis yeri hipertansif kriz
  tedavisidir

84
Bungarotoksin

• Hem gangliyonlardaki hem de nöromusküler
  kavsaktaki nikotinik reseptörleri bloke eder