PARANEOPLASTIK SENDROMLAR

1
PARANEOPLASTIK SENDROMLAR
RTM
2

• Malignitelerle iliskili olarak ortaya çikan
  çesitli kas iskelet sendromlari vardir.
• Bugüne dek arastirilmis neoplazi ile romatolojik
  sendrom birlikteligi baslica
• 4 ana baslik altinda toplanabilir.

3

• 1- Romatolojik sendromlar ve malignite arasindaki
  direkt birliktelik
• Malign hastalik, burada ilgili yapilari
  dogrudan etkileyerek kas-iskelet sistemi
  belirtilerine neden olur.

4

• 2-Romatolojik sendromlar ve malignite arasindaki
  indirek birliktelik
• Malign hastaligin uzak etkilerine bagli olarak
  bazi kas-iskelet sistemi belirtileri ortaya
  çikar.
• Tümör tarafindan olusturulan hormon-enzim
  yapisindaki maddeler ve immünglobulin gibi bazi
  humoral faktörlerle gelistigi kabul edilen bu
  lokomotor sendromlar paraneoplastik sendromlar
  basligi altinda toplanirlar.
• Malignitenin tedavisi ile bu belirtilerde
  dramatik bir iyilesme gözlenir.

5

• 3- Önceden var olan bir kollajen doku
  hastaliginda malignite gelisme olasiligi
• Örnegin Sjögren Sendromunda lenfoma
  gelismesinde görüldügü gibi kontrol gurubuna göre
  anlamli derecede daha siktir.

6

• 4- Romatolojik hastaliklarin tedavisinde
  kullanilan ilaçlara bagli gelisen malignite
• Tedavide kullanilan bagisiklik sistemini
  baskilayan ilaçlarin etkisiyle gittikçe artan
  siklikta tanimlanmaktadir.

7
1-Malignite ve Kas-iskelet sendromlari arasindaki
direkt birliktelik

• Malignite
• Primer olarak kas-iskelet sistemi kaynakli
  olabilir,
• Eklem ve komsu yapilarda romatolojik yakinma ve
  belirtilere neden olabilir,
• Kas-iskelet sistemine olusturdugu metastazlar ile
  romatolojik bir tablonun ortaya çikmasina neden
  olabilir.

8

• Primer olarak kas-iskelet sistemi kaynakli
• a) Sinovyumun primer neoplazik tutulusu
  Pigmentli villonodüler sinovit
• b) Sinovyumun sistemik tümör tarafindan
  infiltrasyonu
• Lösemi
• Lenfoma

9

• Eklem ve komsu yapilarda romatolojik yakinma ve
  belirtilere neden olan
• a) Primer lenfoma
• b) Osteojenik sarkom
• c) Kondrosarkom
• d) Dev hücreli tümör

10

• Kas-iskelet sistemine olusturdugu metastazlar ile
  romatolojik tabloya neden olan
• a) Kemik
• b) Sinovyum
• c) Kas

11
Pigmentli villonodüler sinovit

• Sinovyumun genellikle benign ve inflamatuar bir
  hastaligidir.
• Eklemin tüm yönlerinde sinovyal zari etkileyerek
  sinovyal kalinlasma olusturur.
• Lokal olarak agresif olabilir ve kemik, eklem
  kapsülü, tendonlar ve yumusak dokular içine
  yayilabilir.
• Metastaz yapmaz.
• Izole sekilde bursalarda da ortaya çikabilir.
• En fazla 20-30 yaslar arasi genç eriskinleri
  tutar ve cinsiyet ayrimi gözetmez.

12

• Çesitli maligniteler, metastaz yaparak
  kas-iskelet sistemi bulgulari verebilmektedir.
• Eklemler veya eklem çevresinde agrisi olan
  hastalarda metastatik bir patoloji de
  düsünülmelidir.
• Kemik metastazlari özellikle uzun kemiklerde ve
  omurgada gözlenir.
• En sik metastaz meme ve akciger kanserinden
  kaynaklanmaktadir.

13
(No Transcript)
14

• Karser metastazi sonucu gelisen artrit, sinovyum
  ve eklem çevresi kemigin tutulmasina bagli
  gelisen reaktif sinovit sonucudur.
• Siklikla monoartrit seklinde olup diz ve kalça en
  çok etkilenir.
• Nadiren de olsa el-ayak bilegi ve küçük eklem
  tutuluslari da olabilir.
• Poliartrit seklinde tutulum genelde asimetriktir
  ve gerçek bir romatolojik patoloji ile
  karisabilir.

15

• Omuz bölgesi metastazi omuz eklem artraljisi veya
  rotator cuff yirtigini animsatabilir ve siklikla
  meme ve akciger kanserlerinden kaynaklanir.
• Sik olmasa da küçük kemik metastazlari altta
  yatan brons kanseri habercisi olabilir.

16

• Metastatik karsinomatöz artrit tanisi
• Halsizlik, kilo kaybi,
• Inatçi ve uzamis bir klinik seyir,
• Tedaviye yanit alinamamasi,
• Sinovyal sivi analizinde kristal ve enfeksiyon
  etkeninin olmayisi,
• Genellikle hemorajik olan sinovyal sivinin
  bosaltmayi takiben hizla yeniden toplanmasi,
• Radyografide kemik harabiyetini gösteren
  degisiklikler,
• Hastada daha öncesine ait malignite öyküsü tani
  için anlamli ipuçlaridir.

17

• Lösemiler
• Simetrik veya gezici artrit - artralji, kemik
  agrisi ve hassasiyeti vardir,
• Kemik agrisi ve 10 vakada omurga agrisi
  olabilir,
• Lösemik sinovyal infiltrasyona bagli gelisen
  artritte eklem agrisi oldukça yogundur, sislik
  yok veya azdir,
• Ayak bilegi ve dizler siklikla tutulan
  eklemlerdir,
• Çocuklarda poliartrit löseminin baslangiç
  belirtisi olabilir.
• RF () ve romatoid nodül benzeri nodüller
  olabilir
• Hastalarin eklem ve kemik yakinmalari kemoterapi
  ile yatisir.

18

• Lenfoma
• Gece yogunlasan kemik agrisi, lenfomali olgularda
  gözlenen en sik kas-iskelet belirtisidir.
• T-hücreli lenfoma en sik ve eroziv olmayan eklem
  patolojisi olusturan lenfoma tipidir.
• Yaygin eritrodermi ile birlikte ise mycosis
  fungoidesi akla getirmelidir.

19
2-Malignite ve Kas-Iskelet sendromlari arasindaki
indirekt birliktelik

• Ektopik hormon üretimine bagli endokrin
  Paraneoplastik sendromlar tüm olgularin 1/3ünden
  sorumludur.
• Bag dokusu, hematolojik ve nöromüsküler
  Paraneoplastik Sendromlar ise geri kalani yapar.
• Bu olgularda kanserin basarili bir sekilde tedavi
  edilmesi, kas-iskelet sistemi belirtilerinde
  anlamli bir iyilesme gösterir.
• Bu hastalarda eklem sikayetlerinin yeniden
  alevlenmesi tümörün nüksetmesinin habercisi
  olabilir.

20
Paraneoplastik sendromlar

• Karsinomatöz poliartrit
• Hipertrofik osteoartropati
• Amiloidozis
• Sekonder gut
• Vaskülit
• Mikst kriyoglobulinemi
• Pannikülit
• Fasiit
• Refleks sempatik distrofi sendromu
• Eritromelalji
• Atipik polimiyaljia romatika

21

• Dijital nekroz
• Gode birakan ödemle birlikte remittent
  seronegatif simetrik sinovit (RS3PE)
• Multisentrik retikülohistiyositozis
• Lupus benzeri sendromlar
• Antifosfolipid antikorlar
• Osteojenik osteomalazi
• Lenfoid granülomatozis
• Sarkoidoz
• Dermatomiyozit/Polimiyozit

22
Karsinomatöz poliartrit

• Malignite ile iliskili olarak gelisen artriti
  tanimlamak için kullanilan bir terimdir.
• Genellikle yasli hastalarda gelisir
• Siddetli bir baslangici vardir
• Malignite teshisi ile yakin zamanda ortaya çikar.
  
• En sik meme, kolon, akciger ve over
  kanserlerinde, ayni zamanda lenfoproliferatif
  hastaliklarda rapor edilmistir.

23
Karsinomatöz poliartritin özellikleri

• Artritin baslangici ve malignite tanisi arasinda
  yakin zamansal iliski
• Geç yasta baslangiç
• Asimetrik eklem tutulusu
• Siddetli ve ani baslangiç
• El bilekleri ve elin küçük eklemlerinin
  korunurken, alt ekstremite tutulumunun daha ön
  planda olmasi

24

• Romatoid nodüllerin yoklugu
• RF negatifligi
• Ailesel romatizmal hastalik öyküsünün olmamasi
• Sinovyal zardaki nonspesifik histopatolojik
  görünüm
• Periostal reaksiyonun olmamasi
• Tibbi tedaviye yanitsizlik

25
Karsinomatöz poliartritin patogenezi

• Tümör bir bag dokusu reaksiyonunu provake eden
  mediyatörler sentezleyebilir.
• Sinovyum ile immünolojik olarak yabanci
  neoplastik doku veya ürünleri arasinda çapraz
  reaksiyon verebilen antijenik determinantlar
  bulunabilir.
• Ortak bir konakçi defekti, neoplazm ve
  romatolojik hastalik gelisimiyle ifadesini
  buluyor olabilir.
• Tümöre reaksiyon olarak gelisen konakçi
  faktörleri, dogal bariyeri hasara ugratarak bir
  bag dokusu patolojisi gelisimine neden olabilir.
• Tümör yerini drene eden hiperplastik lenf
  bezlerindeki lenfositlerden kaynaklanan otoimmün
  bir olay sonucu gelisebilir.

26

• Tümör spesifik antijene karsi antikorlar
  içerebilen dolasan immün kompleksler sorumlu
  olabilir.
• Artritik semptomlar malignitenin basarili
  tedavisi ile genellikle düzelir.
• Kanser metastaz yapinca semptomlar alevlenebilir.

27
Jaccoud tipi artropati

• Hizla gelisen, non-eroziv, deformite olusturan,
  fakat agrisiz bir artropati ile karakterizedir.
• Akciger kanserinin baslangiç belirtisi olabilir.
• Üst ekstremite agirlikli simetrik eklem tutulusu
  göstermesi ve agri, sislik olmamasi ile karsinoma
  poliartritinden kolaylikla ayirt edilebilir.

28
Hipertrofik Osteoartropati (HOA)

• Uzun kemiklerin kronik proliferatif periostiti,
  el ve ayak parmaklarinda çomaklasma (clubbing) ve
  oligo/poliartiküler sinovit ile karakterize bir
  sendromdur.
• Çomak parmak genellikle bulunur, fakat sendromun
  degismez parçasi degildir.
• Hafif artralji, belirgin poliartrit, tek veya iki
  tarafli jinekomasti bulunabilir.

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31

• Eger benign bir hastalik ile birlikte ise
  genellikle sinsi bir baslangiç vardir.
• Malignitelere sekonder ise, akut bir baslangiç
  gösterebilir ve siddetli duyarlilik, akut gut ve
  RAi animsatabilir.
• Semptomlar hareketle kötülesebilir.
• Tutulan eklemler genellikle metakarpofalangeal
  eklem, el bilekleri ve dizlerdir.

32

• En sik olarak akciger Ca eslik eder.
• Gögüs içindeki malignitelerin 5-10unda
  görülür.
• Diyafragmatik nörilemmoma ve plevral
  mezetelyomada 50ye varan siklik
  bildirilmistir.
• Akcigerin adenokarsinomu ve skuamöz hücreli
  karsinomunda sik, küçük hücreli karsinomunda ise
  nadir görülmektedir.

33

• Patogenezi bilinmemektedir.
• Akciger kanserinde dolasimda yüksek sevilerde
  bulunan vasküler endotelyal büyüme faktörünün
  (VEGF) patojenik bir rolü olabilecegi
  düsünülmektedir.
• Tedavi altta yatan hastaligin tedavisidir.
• Tümörün çikarilmasi veya kemoterapi siklikla
  semptomlarin geriye dönüsü ile sonuçlanir.
• Radyoterapi de eklem semptomlarinda rahatla
  saglar.

34
Amiloidoz

• Bir veya birden fazla organin ekstrasellüler
  matriksinde, insolubl proteinöz bir materyalin
  birikimi ile karakterize bir sendromdur.
• Hipernefroma ve Hodgkin hastaligi, sekonder
  amiloidoz ile en sik komplike olan
  malignitelerdir.
• Sekonder amiloidoz gastrointestinal karsinomlar,
  akciger ve genitoüriner malignensiler,
  non-hodgkin lenfoma ve malign melanomalarda da
  tanimlanmistir.

35
Vaskülit

• Vaskülitin maligniteli hastalarda yaygin
  degildir, yalnizca 8 görülür.
• Bu iliski lenfoproliferatif ve miyeloproliferatif
  hastaliklarda belirgin sekilde daha yüksektir.
• Genelde malignitenin tanisindan önce ortaya
  çikar.
• Vaskülit küçük ve kutanöz damarlari etkiler.
• Bazi hastalarda vaskülit, aylar içinde
  tanimlanirken, digerlerinde vaskülit tani ve
  tedavisinden yillar sonra kanser ortaya çikar.
• Bu durum kanserin, vaskülitin bir sonucu mu,
  yoksa tedavisinin bir sonucu mu oldugu konusu
  belirsiz kalmistir.

36

• Vaskülitin etyopatogenezinde suçlanan
  mekanizmalar
• 1-Tümör antijenleri ve bunlara karsi meydana
  gelen antikorlarin reaksiyonu ile olusan immün
  kompleksler,
• 2-Endotel hücrelerine yönelmis antikorlar ile
  vasküler lezyonlarin gelismesi,
• 3-Kanser hücrelerinin damar duvarini direkt
  olarak etkilemesi.

37

• Malignite ile birlikte gözlenen vaskülopatik
  sendromlar
• -Gezici yüzeyel tromboflebit
• -Derin ven trombozu
• -Non-bakteriyel trombotik endokardit
• -Antifosfolipid sendromu
• -Kriyoglobulinemi
• -Hafif zincir vaskülopatisi

38

• -Kutanöz vaskülit
• -Sistemik vaskülit
• -Atriyal miksoma orijinli embolik olaylar
• -Raynaud fenomeni
• -Eritema nodozum
• -Hiperviskozite sendromlari

39

• Malignite en sik birliktelik gösteren vaskülitik
  belirti kutanöz vaskülitdir
• Patolojik olarak genellikle lökositoklastik
  tiptedir.
• Multipl Miyelomun da belirtisi olabilir ve
  siklikla IgA monoklonal gamopati ile birliktedir.
• Vazo nervorumlarin paraneoplastik vasküliti
  siddetli bir mononörit multipleks tablosu ile
  malignite tanisindan haftalar veya aylar önce
  gelisebilir.

40
(No Transcript)
41
Kriyoglobulinemi

• Düsük isilarda çöken immünglobulinlerdir.
• Hastalar hiperviskozite semptomlari veya vaskülit
  tablosu ile karsimiza gelebilir.
• Klinik olarak yorgunluk, artralji veya artrit,
  kutanöz vaskülit veya purpura, nöropati, dijital
  iskemi, iç organ tutulumu (renal veya pulmoner)
  bulgulari vardir.

42

• Kriyoglobulinlerin 3 tipi vardir
• Tip 1 Lenfoproliferatif bozukluklar ile
  iliskilidir.
• Tip 2 Hepatit C enfeksiyonu, Non-hodgkin
  lenfoma, Hepatosellüler karsinom ile iliskilidir.
• Tip 3 Bag dokusu hastaliklarini içeren (SLE, RA)
  çesitli hastaliklarda ve enfeksiyonlarda görülür.

43
Raynaud fenomeni ve Dijital nekroz

• Raynaud fenomeni purpura, dolasim bozuklugu ve
  nadiren soguga maruz kalmayi izleyen damar
  oklüzyonu sonucunda gelisir.
• Plazma hücre diskrazisileri ile birlikte
  olabilir.
• 50 yasin üzerinde hastalarda Raynaud fenomeni
  gelismesi, özellikle asimetrik görünümde veya
  parmak nekrozlari ile birlikte olmasi bunun bir
  paraneoplastik sendrom olmasi ihtimalini
  yükseltir.

44

• Bu özellikler malignite tanisindan ortalama 7-9
  ay önce gözlenir.
• Çesitli tümörler ve lenfoproliferatif bozukluklar
  bu sendrom ile iliskilidir.
• Gastrointestinal ve pulmoner tümörler ile
  birliktelik daha siktir.
• Raynaud fenomeninde parmaklardaki iskemi için öne
  sürülen mekanizmalar
• 1) Kriyoglobulinemi
• 2) Immün komplekslerin olusturdugu vazospazm
• 3) Asiri koagülabilite
• 4) Nekrotizan vaskülitdir.

45
Pannikülit

• Ciltte, daha derin dokulara kadar uzanan sislik
  ve sertlesme ile karakterizedir.
• Hastalarda eritema nodozumdakine benzer sekilde
  artrit ve cilt alti nodüller gelisebilir.
• Kan ve dokuda eozinofili siktir.
• Bazi enfeksiyonlara, vasküler veya travmatik
  nedenlere bagli olarak gelisebilecegi gibi
  idiyopatik de olabilir.

46
(No Transcript)
47

• Az sayida hastada bu sendrom altta yatan
  malignite ile iliskilidir.
• Daha çok hematolojik malignitelerde gelisir.
• Genellikle es zamanli olarak veya ilk yil içinde
  tani konur.
• Daha çok kadinlarda görülür ve genellikle
  prednizon tedavisine direnç vardir.
• Bazen fasiitis altta yatan malignite tedavisi ile
  geriler.

48
Palmar fasiit

• Parmaklarda progresif bilateral kontraktürler
• Palmar fasiyanin fibrozisi
• Inflamatuar poliartrit ile karakterizedir.
• Genellikle over, meme, gastrik ve pankreatik
  tümörler gibi altta yatan bir malignite ile
  iliskilidir.

49
Refleks sempatetik distrofi sendromu (RSDS)

• RSDS ve omuz-el sendromu, tutulan ekstremitede
  bölgesel agri, sislik, vazomotor instabilite ve
  fokal osteoporoz ile karakterizedir.
• Bu hastalarda inme, miyokard infarktüsü veya
  geçirilmis bir travma öyküsü yoksa ve tedaviye
  cevap yetersiz ise altta yatan bir malignitenin
  arastirilmasi gerekir.

50

• Akciger apeksindeki Pancoast tümöründe veya
  stellat gangliona veya brakial pleksusa yayilan
  diger malignitelerde RSDS gelistigi
  bildirilmistir.
• Altta yatan maligniteye karsi uygulanan direkt
  tedavi, RSDS semptomlarinda bir miktar iyilesme
  saglayabilir.

51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53
Eritromelalji

• Ekstremitelerde özellikle ayaklarda, ciddi yanma,
  eritem ve sicaklikla karakterize bir durumdur.
• Semptomlar siklikla yürüme sirasinda veya artmis
  isiya maruz kalma durumunda, ekstremitelerin
  belli pozisyonlara getirilmesi ile alevlenebilir.
• Elevasyon veya sogutma ile bir miktar rahatlama
  elde edilebilir.

54

• Bu bozukluk 60 idiopatik, 40 hastaliga sekonder
  gelisir.
• Polisitemia vera, esansiyel trombositozu içeren
  miyeloproliferatif bozukluklar yaygin sekonder
  nedenlerdir ve eritromelalji tanisindan birkaç
  yil öncesinde saptanirlar.
• Altta yatan patofizyoloji bilinmemektedir, ancak
  siklikla trombositemi ile iliskilidir.

55

• Günlük aspirin tedavisi semptomlarin belirgin
  hafiflemesine yol açar.
• Bu hastalarin miyeloproliferatif hastaliklarla
  iliskisi nedeniyle rutin olarak tam kan sayimi
  ile izlemleri önerilir.

56
Polimiyaljia Romatika (PMR)

• PMR ve malignite arasindaki iliski tartismalidir.
  
• PMRde gizli bir malignitenin varligini akla
  getirebilen atipik özellikler
• 50 yas altinda olmak
• Tipik bölgelerin kisitli veya asimetrik tutulumu
• Sedimin 40 mm/hden az 100 mm/hden fazla olusu
• Siddetli anemi
• Proteinüri
• Günlük 10 mg prednizona zayif veya gecikmis yanit
• Atipik PMRli hastalarda en sik böbrek, akciger,
  kolon kanseri ve multipl miyelom bulunur.

57
Gode birakan ödemle birlikte remittent
seronegatif simetrik sinovit (RS3PE)

• RS3PE esas olarak Metakarpofalangeal eklemleri ve
  el bileklerini etkileyen, sik rastlanmayan bir
  hastaliktir.
• Etyoloji ve patogenezi belirsizdir.
• Lenfoma, miyelodisplastik sendrom ve birkaç solid
  tümör ile iliskisi rapor edilmistir.
• Altta yatan bir maligniteyi düsündüren
  özellikleri ates, kilo kaybi gibi sistemik
  durumlarin varligi ve steroidlere cevabin zayif
  olmasidir.

58
Lupus benzeri sendromlar

• Nadiren altta yatan malignite ile iliskilidir.
• Karakteristik olarak malignite daha önce
  tanimlanir ve tedavi edildikten sonra SLE ile
  uyumlu bir sendrom gelisebilir.
• Deformite yapmayan poliartrit, pnömoni, plevral
  efüzyon, LE hücresi () ve ANA ()
• Tümörü olan ve plevral efüzyon, perikardit ve
  solunum zorlugu gelisen hastalarda metastaz ve
  radyoterapi komplikasyonu steroide iyi cevap
  veren lupus benzeri sendromlar da düsünülmelidir.
• Lenfomalar, lenfoblastik lösemi, timoma, testis
  ve over tümörleri ve akciger kanserlerinde böyle
  bir tablo gelisebilir.

59
Antifosfolipid antikor (AFA)

• Malignitelerin çogu ile iliskili bulunmustur.
• Solid tümörü ve lenfoproliferatif bozuklugu olan
  hastalarda daha yüksek siklikta AFA varligi
  gösterilmistir.
• Malignitenin tedavisi ile hem tromboembolik
  olaylarin azalmasi, hem de AFA titrelerinin
  azalmasi ve kaybolmasi paraneoplastik sendrom
  özelliklerindendir.

60
Inflamatuar Miyopatiler(Dermatomiyozit/Polimiyoz
it)

• Dermatomiyozitin tipik deri belirtileri disinda
  klinik olarak Dermatomiyozit ve Polimiyozit
  birbirinin aynidir.
• Ilerleyici ve simetrik kas güçsüzlügü ile
  seyreden inflamatuar bir miyopatidir.

61
Dermatomiyozitin deri belirtileri

• Dirsekler, PIF ve MKF eklemlerin dorsalinde,
  dizlerde ve ayak bileklerinde medial malleol
  üzerinde lokalize, deriden hafif kabarik, düz
  veya pullu koyu kirmizi plaklar seklindeki
  Gottron papülleri
• Poikiloderma ve/veya periungual telenjiektaziler
  görülür

62
Heliotropik Cilt döküntüsü
63

• Inflamatuar miyopati bazen maligniteden önce
  gelisir, bazen de paraneoplastik sürecin görünümü
  olarak tek basina ortaya çikabilir.
• Dermatomiyozitli hastalarda malignite sikligi
  6-60 iken, Polimiyozitli hastalarda 0-28
  arasindadir.
• Dermatomiyozitde Avrupada en sik over, akciger,
  gastrik tümörler, Asyada ise en sik
  nazofaringeal malignitelere rastlanir.

64

• Inflamatuar miyopati tanisi konan hastalarda
  malignite varligi arastirilmalidir.
• Bu malignitelerin, kas hastaliginin tanisindan
  yillar sonra gelisebilecegi bilinmeli ve
  malignite açisindan sürekli uyanik olunmalidir.

65
Lambert Eaton Miyastenik Sendrom

• Lambert-Eaton miyastenik sendrom, motor ve
  kolinerjik otonom sinir terminallerinden azalmis
  asetilkolin salinimi ile karakterize nadir
  görülen bir sendromdur.
• Klinik olarak asiri yorgunluk, özellikle alt
  ekstremitelerde hiporefleksi ve proksimal kas
  zayifligi ile karakterizedir. Diger semptomlar,
  diplopi, pitozis, dizartri, ortostatik
  hipotansiyondur.

66

• Lambert-Eaton sendromu olan hastalarin 60inda
  küçük hücreli akciger kanseri vardir.
• Kas güçsüzlügünün baslamasini takiben yaklasik
  1-2 yil içinde tümör tanisi konur.
• Semptomlarin ilerlemesi çok daha hizli olup,
  antikolinesteraz ilaçlara miyastania gravesin
  aksine yanit çok zayiftir.
• Asetilkolin salinimini arttiran 4-aminopiridin
  oldukça faydalidir. Tümörün yok edilmesi ile de
  semptomlarda gerileme görülebilir.

67
3-Önceden var olan bir bag doku hastaliginda
neoplazi gelisme olasiligi

• 1980lerden beri romatizmal hastaliklar ile
  özellikle lenfoproliferatif hastaliklar
  arasindaki iliskilerlerden bahsedilmektedir.
• Romatizmal hastaligin tipi ve tutulan organ
  sistemleri bu hastalarda beklenen malignite
  tipini de belirler.

68
Sistemik Lupus Eritematozis (SLE)

• Malignite sikligi SLE olgularinda artmistir.
• En sik malignite periferik lenf bezlerinde, daha
  az siklikla da akciger, barsak, santral sinir
  sistemi, karaciger veya dalakta gelisen
  lenfomadir.
• Adenopati, halsizlik, ates, splenomegali ile
  kendini gösteren lenfoma, SLE alevlenmesini
  taklit edebilir.
• Kesin tani steroid tedavisinin maskeleyici etkisi
  ile daha da gecikebilir.

69
Sjögren sendromu

• Sjögren sendromu, tükrük ve lakrimal bezlerin
  benign lenfositik infiltrasyonu ile
  karakterizedir.
• Sjögren sendromu varliginda lenfoproliferatif
  bozukluklar gelisebilir.
• Bu hastalarda lenfoma gelisimi siklikla
  hastaligin 6,5 yilindan sonra görülür ve risk 44
  kat artmistir.
• Lenfoma ile iliskili özellikler arasinda palpabl
  purpura, kutanöz ülserasyonlar, kriyoglobulinemi,
  düsük C4 seviyeleri, monoklonal gamopatiler,
  sitopeni, splenomegali ve adenopati
  bildirilmistir.

70
Romatoid Artrit (RA)

• Lenfoproliferatif malignite yönünden risk
  artmistir, sitotoksik tedaviden bagimsizdir.
• Lenfoma gelisimi hastaligin siddetinden çok
  süresi ile ilgilidir.
• RA ile lenfoma arasindaki ortalama süre 17 yil
  olarak bildirilmistir.
• Felty sendromunda non-hodgkin lenfoma riski
  artmistir.
• Kolorektal tümör riskinin azalmasinin ise
  nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlarin uzun süre
  kullanimi ile ilgili olabilecegi düsünülmüstür.

71

• RAda su 3 nokta önemlidir
• 1-Uzun süredir RAli bir hastada hizla ilerleyen
  ve tedaviye dirençli bir hastalik alevlenmesi
  altta yatan bir maligniteye bagli olabilir.
• 2-RAli bir hastada pulmoner nodüller bir
  karsinoma isaret edebilir.
• 3-RAte paraproteinemi, monoklonal B hücre
  proliferasyonuna isaret eder ve oldukça yüksek
  bir malign dönüsüm riski tasir.

72
Skleroderma (Progresif sistemik skleroz-PSS)

• Hastalar malignite gelisim riski artmistir.
• Akciger, meme, özofagus ve cilt maligniteleri
  gelisebilir.
• PSS tanisinin geç yasta olmasi kanser gelisimi
  için önemli bir risk faktörüdür.
• Pulmoner fibrozis ortaminda gelisen akciger
  kanserlerinin sayisinda artis vardir.
• Meme kanseri skleroderma baslangicina yakin veya
  es zamanli gelisebilir.
• Barret metaplazi ve özofagus adenokanseri
  yönünden alt özofagus daraltici lezyonlarin
  ayirici tanisi iyi yapilmalidir.

73
4-Romatolojik hastaliklarin tedavisinde
kullanilan ilaçlara bagli gelisen malignite

• Immün sistem modülatörü ilaçlarin uzun süreli
  kullanimlari malignite riskini artirir.

74

• Bunlar morbidite ve mortaliteyi azaltmak
  açisindan son derece önemli yararlar
  saglamaktadir.
• Romatizmal hastalik tedavisinde alkile edici
  ajanlar (siklofosfamid ve klorambusil gibi),
  pürin analoglari (azatiopürin gibi) ve folik asit
  antagonistleri (metotreksat gibi) immünsupresif
  ve sitotoksik ilaçlar kullanilmaktadir.
• Uzun süreli veya total dozun fazla oldugu alkile
  edici ajanlarla yapilan tedavilerde, ilacin
  kesilmesinden yillar sonra bile, hematolojik
  malignite gelisim riski artmistir.

75

• RAli hastalarda yüksek doz Azathioprine (200
  mg/gün üzerinde) kullanimi ile lenfoproliferatif
  malignite gelisme riski 2 kat fazladir.
• RAda kullanilan (oral, haftalik düsük doz)
  Methotrexate ile non-hodgkin lenfom gelisimi
  bildirilmis ve ilaç kesilince hastaligin
  geriledigi gösterilmistir.
• Anti-TNF tedavisini takiben lenfoproliferatif
  hastaliklarin gelistigi 26 hasta bildirilmistir
  ve bunlardan 2 hastada anti-TNF tedavi
  kesildikten sonra lenfoma gerilemistir.