Epid

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Epidémiologie

• Les études de cohorte

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Epidémiologie

• étude de la répartition et des déterminants des
  évènements de santé dans les populations.
• trois catégories 
• descriptives
• analytiques (visant à examiner des associations,
  dhabitude des hypothèses concernant des liens
  causaux)
• expérimentales (par ex essais cliniques)

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Epidémiologie descriptive

• Décrire l'état de santé dune population
• Etablir des indicateurs de santé
• Taux de mortalité
• Incidence et prévalence
• Causes de DC, registres de cancers, MDO

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Epidémiologie analytique

• Etudes cas / témoin
• Comparaison entre des  malades  et des  non
  malades  appariés
• Estimation dun risque relaif lodd ratio

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Etudes de cohortes

• Comparer lincidence dune maladie chez des
  sujets  exposés  /  non exposés 
• Une cohorte est un ensemble de personnes suivies
  au cours du temps pouvant être défini 
• par son année de naissance (génération)
• par une exposition particulière (milieu
  professionnel)
• par une autre caractéristique susceptible de
  représenter un facteur de risque (corps de
  métier)
• sujets réunis sur une base géographique

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Variétés

• Etudes rétrospectives (historiques)
• On dispose de données de suivi ancienne dune
  population (ex dossier médicaux de médecine W)
  Surtout adaptées aux maladies à phase dinduction
  longue (cancer)
• Etudes prospectives
• Les plus fréquentes
• Inclusion des sujets en début détude, puis suivi
  au fil du temps
• Possibilité de rajouter des sujets après le
  départ cohorte dynamique

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Constitution

• Selon hypothèse étiologique de base
• Inclusion des exposées et des non exposés
• Effectif toujours important, calculé par test de
  puissance
• Attention aux biais dinclusion (sujets non
  indemnes)
• Possibilité de comparer les exposés à une
  population de référence (ex nationale)

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Suivi

• Suivi prise en compte de  personne/temps 
• Qualité du diagnostique
• Qualité des mesures dexposition
• Suivi actif /passif
• Réévaluation des expositions
• Arret du suivi DC ou date de point

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Analyses

• Ajustement à des modèle de régression, idéalement
  prenant en compte le facteur temps (Cox, Poisson)
• Première phase
• Facteur de risque étudiés isolément univariée
• Deuxième phase
• Facteurs de risques étudiés simultanément
  multivariées
• Détermine part relative et interactions entre les
  facteurs de risque

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Avantage des cohortes

• Analytique peut quantifier et suggérer une
  relation causale
• Relation temporelle de la cause vers leffet
• Un facteur dexposition tous les effets
  possibles
• Applicable à des expositions rares
• Limitation des biais dinformation (prospective)
• Calcul du risque relatif et absolu

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Inconvénients des cohortes

• Coûteuses logistique lourde, suivi sur de
  nombreuses années
• Problème des perdus de vue
• Non applicables pour des maladies rares
• Non applicable pour des maladies dapparition
  retardée (rétrospective)
• Risque de perte dintérêt dans le temps à cause
  des délais de résultats

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Cas/témoin Cohorte
Etude de maladies rares -
Etude de facteurs d'exposition rares -
Possibilité d'étudier plus d'un facteur de risque /-
Possibilité d'étudier plus d'une maladie à la fois _
Facilité pour déterminer le statut malade / non malade si prospective- si rétrospective
Facilité pour déterminer le statut exposé / non exposé (basé sur la mémoire) (type, quantité, durée d'exposition, etc...)
Possibilité de calculer des taux d'incidence de la maladie -
Possibilité d'étudier l'histoire naturelle de la maladie (en particulier la séquence exposition - maladie) -
Utilisation des sources de données existantes si rétrospective
Trouver un groupe de sujets comparables Dificille en général plus facile
Taille de l'échantillon Petite grande
Coût Modéré Élevé (prospective)
Temps nécessaire Court long
Suivi 0 Peut être problématique
Difficultés de réalisation Limitées importantes(surtout si rétrospective)
Concept Dificille à expliquer relativement intuitif
Ethique -
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Exemple 1

• étude Prospective parisienne I
• ??lancée en France par le Groupe d'étude sur
  l'épidémiologie de l'athérosclérose (GREA) en
  1967
• peu d'informations existaient en France sur
  l'épidémiologie des maladies cardiovasculaires.
  L'objectif était de déterminer l'incidence et la
  prévalence des cardiopathies ischémiques (CI)
  dans une population française, et de quantifier
  le risque associé à divers facteurs de risque

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Échantillon

• ??La population d'étude était constituée d'hommes
  employés d'une grande administration parisienne,
  âgés de 43 à 53 ans à l'inclusion, indemnes de
  maladies cardiovasculaires.
• Ce choix d'une cohorte professionnelle a été
  déterminé pour des raisons logistiques. La
  tranche d'âge permet la définition d'une
  population homogène, à risque élevé de maladies
  cardiovasculaires (et donc un nombre de cas
  attendus élevé).

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• ?Inclusion ?La période d'inclusion s'est étalée
  de 1967 à 1972. Sur 8 297 sujets recensés, 7 434
  ont pu être retenus (soit 90 ).
• ?Mesure des facteurs de risque potentiels ?Ils
  étaient mesurés à l'inclusion selon des
  procédures standardisées examen clinique
  (pression artérielle (3 prises),
  électrocardiogramme, plis cutanés, épreuve
  d'effort...), questionnaire (consommation de
  tabac, antécédents familiaux) et examen
  biologique (cholestérol total, triglycérides,
  glycémie, protéines...).

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Suivi

• ??La date de point était fixée au 31 décembre
  1977
• Une visite annuelle permettait l'enregistrement
  des événements (suivi actif). La durée moyenne de
  suivi a été de 6,6 ans, pour un total de 48 946
  personnes-années
• Le pourcentage de perdus de vue était élevé (plus
  de 30 des individus, soit une perte de 10  en
  termes de personnes-années), ce qui a amené les
  auteurs à effectuer une analyse de l'incidence
  après correction sur ces perdus de vue.

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Diagnostics

• ?Diagnostics ?Les diagnostics reposaient sur des
  critères stricts et étaient validés par une
  commission de médecins. Étaient identifiés les
  angines de poitrine, les infarctus du myocarde,
  les insuffisances coronaires, les morts subites
  et les décès présumés par cardiopathies
  ischémiques. Au total, 250 cas de CI ont été
  enregistrés au cours du suivi.

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Analyse

• ?Les estimations de risque n'utilisaient pas de
  référence externe. Un modèle exponentiel était
  utilisé, pour l'analyse univariée puis l'analyse
  multivariée.

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Résultats

• ?L'incidence annuelle moyenne de CI a été estimée
  à 5,17 0,33 pour 1 000 personnes-années.
• En analyse univariée, les auteurs observaient des
  relations entre la probabilité de survenue de CI
  et le niveau de cholestérol total, la pression
  artérielle, la consommation de tabac, l'existence
  d'un diabète, l'âge, l'existence d'antécédents
  familiaux, les plis cutanés, certaines protéines
  sanguines, l'hématocrite...
• L'analyse multivariée montrait le rôle de facteur
  de risque indépendant du cholestérol total, de la
  pression artérielle, de la consommation de tabac
  et du diabète.
• Un modèle de prédiction du risque coronaire a été
  établi sur la base de ces quatre facteurs

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Délai de résultat

• ??Les résultats ont été publiés en 1981, soit 14
  ans après le lancement de l'étude.
• Dès 1977, le rôle protecteur du cholestérol des
  lipoprotéines de haute densité vis-à-vis des
  maladies coronaires était montré.
• L'absence d'information sur ce facteur qui
  n'avait pas été pris en compte dans le protocole
  initial a fortement limité l'impact des résultats
  de cette étude, illustrant ainsi le risque de
  perte d'intérêt des études à long terme.
• Ce facteur a bien sûr été considéré par la suite
  dans cette étude qui se poursuit encore
  aujourd'hui.