Alternatif Mekanik Ventilasyon Modlari

1
Alternatif Mekanik Ventilasyon Modlari

• Nevin Uysal, MD
• Medical College of Wisconsin
• Division of Pulmonary and Critical Care

2
Alternatif Modlar Neden Gerekli?

• Konvasiyonel modlar kullanildiginda iki önemli
  klinik problem
• Hasta-ventilatör uyumsuzlugu
• Ventilatör ile iliskili akciger hasari

Crit Care Med 200533S129
3
Mekanik Nefes(Mechanical Breath)

• Tanim
• Kontrol edilen degisken (control variable)
• Sinirlanan degisken (limit variable)
• Inspirasyondan ekspirasyona geçis (cycle
  variable)
• Tetikleme (trigger variable)

Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
4
Mekanik Nefes Zinciri(Mechanical Breath Squence)

• Devamli zorunlu ventilasyon (CMV, A/C)
• Aralikli zorunlu ventilasyon (IMV)

• Devamli spontan ventilasyon

PSV- Basinç Destekli Ventilasyon
5
Kontrol Çesidi ya da Hedefleme Semasi(Type of
Control / Targeting Scheme)

• Sabit nokta (set point)
• Servo
• Uyum gösteren (adaptive)
• Optimal

Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
6
Sabit Nokta
Ventilatör bir degiskeni sabit bir sekilde uygular
Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
7
Servo
Ventilatör bir degiskeni, hastada bu degiskenin
durumuna göre ayarlayarak uygular
8
Uyum Gösteren(Adaptive)
Ventilatör bir degiskeni, hastada baska bir
degiskene göre ayarlayarak uygular
Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
9
Optimal

• Ventilatör hedeflenen bir degiskeni, pek çok
  degiskeni bir matematik modele göre ayarlayarak
  uygular
• Örnegin dakikalik ventilasyon hedefi, hastanin
  kompliyans, rezistans ve solunum eforu
  belirlenerek uygulanir

10
Adaptive Pressure Control (APC)

• Pressure Regulated Volume Control (Maquet
  Servo-i)
• AutoFlow (Drager)
• Adaptive Pressure Ventilation (Hamilton Galileo)
• Volume Control (Puritan Bennett)
• Volume Targeted Pressure Control, Pressure
  Controlled Volume Guranteed (Engstrom, GE)

Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
11
Adaptive Pressure Control

• Ayarlar
• Tidal volüm
• Inspiratuvar süre
• Frekans
• FiO2
• PEEP
• Bazen inspiratory rise time

12
APCTeorik Avantajlar

• Minimum dakikalik ventilasyon garantisi
• Akim yetersizligine bagli uyumsuzlukta azalma
• Takipte daha az ayar ihtiyaci
• Otomatik wean

13
APC vs. VC

• Üstün

• Fark yok

• Tepe basinci daha düsük1

• MV süresi, mortalite
• Çalisma yok

VC daha üstün

• Düsük tidal volüm ile ventilasyonda solunum is
  yükünü artirabilir

1Crit Care 1997175
Respir Care 2005501623
14
Adaptive Support Ventilation (ASV)

• APC kullanilarak uygulanan zorunlu dakikalik
  ventilasyon
• Hastanin spontan nefesleri ile ulasilan dakikalik
  ventilasyon belirlenin hedefin altina düstügünde
  devreye girer
• Hastanin solunum sistemi mekanigine ve hedeflenen
  alveoler ventilasyona göre
• Zorunlu nefesler için tidal volüm ve frekansi
  belirler
• Spontan nefesler için tidal volüm belirler

Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
15
Adaptive Support Ventilation

• Hedef dakikalik ventilasyon
• Ideal kilo
• Tahmini ölü bosluk ventilasyonu (2.2 ml/kg)

• Ayarlar
• Boy
• Cinsiyet
• Hedef dakikalik ventilasyonun desteklenme orani
  (yüzde olarak)
• gt 100
• Sepsis, ölü bosluk ventilasyonunda artis
• lt 100
• Weaning
• FiO2
• PEEP

16
ASVTeorik avantajlar
Oto-PEEP Hipoventilasyon Volutravma

• Ventilatör ayarlarinin otomatik olarak
  belirlenmesi
• Hastanin solunum mekanigine göre ayarlarin
  belirlenmesi
• Otomatik wean
• Daha az ayar ihtiyaci
• Hasta-ventilatör uyumsuzlugunda azalma

17
ASV

• Inspiratuvar yük and hasta-ventilatör uyumu daha
  iyi (PC-IMV ile karsilastirildiginda)1
• Postop hastalarda MV süresini azaltabilir (APC
  ile kiyaslandiginda)2

1Crit Care Med 200230801 2Anesthesiology
200810981
18
Proportional Assist Ventilation(PAV)

• Proportional assist ventilation (Puritan Bennett)
• Proportional pressure support (Drager)

Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
19
PAV

• Ayarlar
• Havayolu tipi (ET ya da trakeostomi)
• Havayolu çapi
• Destek yüzdesi (5-95)
• Tidal volüm limiti
• Basinç limiti
• Ekspiratuvar hassasiyet

PSVden farkli
20
PAV

• Kontrendikasyonlar
• Solunum depresyonu
• Bronkoplevral fistül
• Dikkatli uygulanmasi gereken durumlar
• Agir hiperinflasyonu olan hastalar
• Ekspiriumun sonlanmasi iyi algilanmayabilir
• Artmis respiratuvar dürtüsü olan hastalar
• Solunum sistemi mekanigi hatali olarak hesaplanir
  (asil degerinden yüksek olarak) ?
  overassistance
• runaway phenomenon hastanin inspirasyonu
  sonlanmasina ragmen ventilatör destek vermeye
  devam eder

21
PAVTeorik Avantajlar

• Solunum is yükünde azalma
• Hasta-ventilatör uyumunda iyilesme
• Akciger mekanigi ve hasta eforuna göre destegin
  otomatik olarak düzenlenmesi
• Ventilatör ayarlarinin daha az siklikta
  degistirilme ihtiyaci
• Sedasyon ihtiyacinda azalma
• Uyku kalitesinde artis

22
PAV vs. PSV

• Üstün

• Fark yok

• Hasta konforunda artis
• Hasta ventilatör uyumsuzlugunda azalma1
• Tekrar ayarlama ve sedatif ihtiyacinda azalma2
• Uyku kalitesinde artis3
• Solunum is yükü arttiginda, artmis is yükünü
  ventilatöre kaydirir4

• Weaning basarisi

1Intensive Care Medicine 2011371494 2Intensive
Care Medicine 2009351599 3Crit Care Med
2007351202 4Crit Care Med 2005331968
Intensive Care Medicine 2008342026
23
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
24
Biphasic Positive Airway Pressure Ventilation

• BiLevel (Pritan Bennett)
• BIPAP (Drager Europe)
• Bi Vent (Siemens)
• BiPhasic (Avea)
• PCV (Drager Medical)
• DuoPAP (Hamilton)

25
APRVBiphasic Positive Airway Pressure

• Ayarlar
• Phigh, Plow
• Thigh, Tlow
• Spontan nefesler için PS ya da otomatik tüp
  kompansasyonu eklenebilir
• Dakikalik ventilasyonu artirmak için
• ?frekans
• ?Thigh , Tlow
• ?tidal volüm
• ?(Phigh-Plow)

26
APRV

• Dikkatli uygulanmasi gereken durumlar
• Obstrüktif akciger hastaligi
• Solunum dürtüsünün arttigi durumlar

27
APRV / BiphasicTeorik Avantajlar

• Alveoler rekrutman
• Havayolu basincinda azalma
• Hiperinflasyonda azalma
• Spontan solunumun artmasi
• V/Q uyumu daha iyi
• Hemodinamik durum daha iyi
• Hasta ventilatör uyumunda iyilesme

28
APRV vs. PC / VC

• Üstün

• Fark yok

• V/Q orani, rekrutman1
• Hemodinamik iyilesme2
• Analjezi ve sedasyon ihtiyaci daha az3

• MV süresi, mortalite
• 63 travma hastasi 6 ml/kg VC ile
  kiyaslandiginda4
• 8-10 ml/kg, PC ile kiyaslandiginda5
• Analjezi ve sedasyon ihtiyaci ayni5

4J Trauma-Injury Infection Crit Care
201069501 5Acta Anaesthesiol Scand 200448722
1Arch Surg 19931281348 2Crit Care
20015221 3Am J Respir Crit Care Med 200116543
29
High Frequency Ventilation (HFV)

• High-frequency positive pressure ventilation
  (HFPPV)
• High-frequency jet ventilation (HFJV)
• High-frequency flow interruption (HFFI)
• High-frequency oscillatory ventilation (HFOV)
• High-frequency percussive ventilation (HFPV)

30
High Frequency Oscillatory Ventilation (HFOV)
Sensormedics 3100a Oscillatory ventilator
Anesthesia Analgesia 2010 111693.
Cleveland Clinic Journal of Medicine 200976417
31
Crit Care Med 200533s135.
32
Crit Care Med 200533S122
33

1. Bias flow
2. Mean Pressure Adjust
3. Mean Airway Pressure
4. Power
5. Amplitude (?P)
6. Inspiratory time
7. Frequency
8. Start/ Stop

34
HFOV

• Ayarlar
• Osilasyon frekansi
• 5 Hz (baslangiç)
• Ortalama havayolu basinci (mPaw)
• Konvansiyonel ventilasyondakinden 5cmH2O daha
  fazla (baslangiç)
• Inspirasyon yüzdesi (inspiration time)
• 33 (baslangiç)
• Inspiratory bias flow
• 40 L/dakika (baslangiç)
• Proximal oscillatory airway pressure amplitude
  (?P)
• 6614 cmH2O (24 saat ortalamasi)
• FiO2
• 0.80-1.0 (baslangiç)

MOAT Study, Am J Respir Crit Care Med 2002166801
35

• Hiperkapni

• Hipoksemi

• ? Hz (minimum 3)
• ? ?P
• ? inspirasyon yüzdesi
• Endotrakeal kaf kaçagi
• Permisif hiperkapni

• ? mPaw
• 20-30 dakikada bir 2-3 cmH2O artis maksimum
  40-45 cmH2O
• ?FiO2
• Rekrutman

MOAT Study, Am J Respir Crit Care Med 2002166801
36
(No Transcript)
37
HFOV

• Paralitik ya da derin sedasyon ihtiyaci
• Kontrendikasyonlar
• Agir obstrüktif akciger hastaligi
• Artmis kafa içi basinci

38
Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA)

• Diafragmanin frenik sinir tarafindan aktivasyonu
  (EAdi)elektrod içeren özel bir nazogastrik tüp
  tarafindan tesbit edilir
• EAdi algilanamadiginda ventilatör konvansiyonel
  modlarla çalismaya devam eder
• EAdi basinç desteginin seviyesini belirlemeye
  yardimci olur

Chest 2007131711
39
Klinisyen Gözüyle Alternatif Modlar

• Konvansiyonel modlar klinik ihtiyaçlara cevap
  vermediginde, imkanlar / klinik tecrübeye bagli
  olarak uygulanmakta
• Daha fazla klinik çalismaya ihtiyaç var
• Fizyolojik nefes alma mekanik ventilasyon
  süresini kisaltir mi?
• Ilk denemede basarisiz olan hastalarda weaning
  süresini ve ventilatör bagimliligini azaltir mi?
• ARDS/ALI de düsük tidal volüm ile ventilasyona
  kiyasla mortaliteyi azaltir mi?