Title: MEKANIK VENTILASYON
1MEKANIK VENTILASYON
- Dr. Erhan Tabakoglu
- Trakya Üniversitesi Gögüs Hastaliklari ve Dahili
Yogun Bakim
2(No Transcript)
3Giris
- Yogun bakimlar artiyor
- Gögüs klinikleri bünyesinde solunum yogun
bakimlar - Dahili yogun bakimlarin idaresi
- Daha çok yogun bakim konsültasyonu
- Daha çok yogun bakimda hasta takip gerekliligi
4Entübasyon ihtiyaci olan çok hastamiz var!
- Pnömoni
- Astim
- Kardiyojenik akciger ödemi
- KOAH,
- Ilaç asiri doz alimi,
- Sepsis,
- Kifoskolyoz-nöromuskuler hastaliklar
5- En dogru tedavi için Gögüs Hastaliklari hekimleri
mekanik ventilasyonun temel bilgilerine sahip
olmali.
6Sunum plani
- Ventilatör ayarlari
- Ventilatör modlari
- Komplikasyonlari
- Ventilatördeki hastanin sikintilari
- Genel ve hastaya spesifik ventilatör stratejileri
- Hastayi ventilatörden ayirma (Weaning)
7Ventilatöre baglanan hastada amaç
- Hava yolunu koruma
- Akciger gaz degisimini iyilestirmek (hipoksi veya
respiratuar asidoz) - Solunum sikintisini rahatlatmak ( oksijen
tüketimini azaltmak, solunum kas güçsüzlügünü
azalmak) - Akcigerin iyilesmesine yardimci olmak
- Agir sedasyona ve nöromusküler bloker kullanimina
izin vermek
8Mekanik Ventilasyon
9- Çift pompa! Uyumu iyi olmali
- Ventilatör hastanin eforunu mutlaka tanimali (
trigger) - Ventilatör hastanin talebini karsilamali
- Ventilatör hasta eforunu engellememeli
10Ventilatör ayarlari
11Ventilatör ayarlari
- Ventilator modu
- Solunum sayisi
- Tidal volüm veya basinç ayari
- Inspiratory flow
- IE ratio
- PEEP
- FiO2
- Inspiratory trigger
12Ventilatör modu
13CMV( Controled mechanical ventilation)
- Eskiden sik kullanilmasina ragmen hasta apneik,
paralize veya anestezi altinda degilse asla
kullanilmamalidir. CMV spontan solunuma izin
vermez ve solunum kas disfonksiyonuna yol açar
14CMV
15- AC ve SIMV siklikla kullanilirlar. Hedef tidal
volümü yada basinci saglamak için kullanilirlar.
16AC (Assist-control ventilation)
- Makine yada hasta tarafindan baslatilmasina
bakmaksizin her nefes tam olarak desteklenir. - Hasta klinisyenin ayarladigi bazal solunum
sayisindan daha fazla solumak isterse mod buna
izin verir. Artmis solunum ihtiyacini destekler
solunum isini azaltir. - Potansiyel tehlike kardiak autputun azalmasi ve
uygunsuz hiperventilasyon dur.
17AC
- Volüm hedefli yada basinç hedefli kullanilabilir.
- Volüm hedeflide hastaya istenen tidal volümü
ayarlanan sayida ve hastanin talebi kadar verir. - Peak basinç artisi ve Otopeep e yol açabilir.
(bazi makinalarda bu basinçta sinirlanabilir)
18AC
- Basinç hedeflide hastaya istenen tidal basinci
ayarlanan sayida ve hastanin talebi kadar verir. - Akciger kompliansi ve resistansina bagli tidal
volüm degiskenlik gösterir. Basinç kontrol
altindadir ancak tidal volüm garanti degildir. - Hiperventilasyon veya hipoventilasyona yol
açabilir.
19A/CV
20SIMV (Synchronized intermittent mandatory
ventilation)
- SIMV modu, sayisi klinisyen tarafindan ayarlanmis
sayida solunuma ventilatör tarafindan zorunlu
destek yaninda hastanin spontan solunumlarina
izin verir. Hem hasta hemde ventilatör solunumu
tetikleyebilir. - Bu mod weaning için olusturulmus bir moddur.
21SIMV
- SIMV kalp sisteminini daha az etkiler, otopeepi
azaltir, ortalama havayolu basincini azaltir,
solunum kas gücünü korur. - Ancak AC mod ile karsilastirildiginda hastanin
solunum isini arttirir. Hasta ventilatör
uyumsuzluguna yol açma riski vardir. - PSV ile kombine kullanilir.
22SIMV
23PSV (Pressure support ventilation)
- Her soluk hasta tarafindan tetiklenir. Hastanin
solunum isini azaltir. - Bir miktar basinç destegi ventilatör hortumlari
ve endotrakeal tüp basincini yenmek için
gereklidir. - Küçük endotrakeal tüplerde yüksek basinç
destegine ihtiyaç vardir. - PSV solunum eforu yeterli stabil hastada ve
weaning hastasinda kullanilir. Paralize ve agir
sedatif hastalarda kontraendikedir.
24Ventilasyon
- Yeterli dakika ventilasyonu saglamak
- (metabolik ihtiyaci karsilayacak kadar)
- MV Solunum sayisi X tidal volüm
- Normal 12 X 500ml
- 5-10L/dk
-
-
25Respiratory Rate
- Hastanin gerçekte ihtiyaci ne kadardir?
26 Tidal Volume or Pressure setting
- Alveolar asiri gerilmesine yol açmayacak
oksijenizasyonu ve iyi ventilasyonu saglayacak
volüm/basinçtir - Max cc/kg? 10 cc/kg
- Klinik beklentiler dogrultusunda
27Inspiratory flow
- Vt, IE and RR ile degiskenlik gösterir
- Normali 60 l/min
- 100- 120 l/min kadar çikabilir.
28IE Ratio
29FIO2
- PaO2 gt 60mmhg veya sat gt90
- 100 le basla
- Fio2 gt40 oksijen toksisitesi
30Inspiratory Trigger (tetikleme)
- Genellikle 2cm H20 olarak ayarlanir
31PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)
- Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar.
- Ekspiryum sonu basincin sifirin altina inmemesi
32PEEP
- Akciger fonksiyonlarina etkisi
- FRC artar
- Oksijenasyon artar
- V/Q düzelir
- FiO2 azaltilabilir
- Atelektazi olusumu önlenir (olusanlar açilir)
- Kompliansi arttirir, sürfaktan sistemini korur
- Alveoler ödemi azaltir
- Kapillerlere basi ile perfüzyon bozulabilir
- Yüksek PEEP baro-volüm travmasi olusturur.
33PEEP
- Kontraendikasyonlari
- Kesin KI yoktur
- Barotrauma
- Hava yolu travmasi
- Hemodinamik instabilite
- Bronkospazm?
34PEEP
35Hastanin moniterizasyonu
36Hastaya bak ( yogun bakim!!!)
- Hastaya sor
- Muayene et
- Gözle
- Solunumunun düzenliligini kontrol et
37Pressures
38Compliance pressure (Pplat)
- Akciger ve gögüs duvarinin statik ve inspiratuar
recoil ( geri tepme ) basincini ölçer
39Pplat
- Inpiriumun sonunda ventilatör tikandiginda 3-5
saniye sonra ölçülen basinçtir - 30 cmH2O geçmemelidir
40Peak Pressure (Ppeak)
- Ppeak Pplat Pres
- Pres solunum sisteminin resistansini gösterir
(Endotrakeal tüp ve hava yolu)
41Ppeak
- Inpirium sonundaki basinçtir
- 50cmH2O geçmemelidir?
42Auto-PEEP or Intrinsic PEEP
- Auto-PEEP nedir?
- Normalde ekspirum sonu akciger volümü FRC ye
esittir ( fonksiyonel rezidüel kapesite) - Espirium sonu akciger volümü FRC den büyükse
PEEPi olusur
43Auto-PEEP veya Intrinsic PEEP
- Hiperinflasyon nasil olur
- Akciger volümünün disari atilmasina vakit yoktur
(yüksek SS- RR- veya Tidal volüm Vt)
44Auto-PEEP or Intrinsic PEEP
- Auto-PEEP ekspirum sonu mekanik ventilatörde
solunumun tutulmasi manevrasiyla ölçülür
(ekspiratuar hold)
45Auto-PEEP veya Intrinsic PEEP
- Yan etkileri
- Barotravma
- Hemodynamic insitabilite
- Solunum kaslarinin etkinligini azaltir
- Solunum isini arttirir
- Ventilatörü tetikleyebilme eforunu arttirir.
46Oto PEEP tedavisi
- Dakika ventilasyonu (minute ventilation MV)
- Tidal volümü azalt (6-8 cc/kg)
- Solunum sayisin düsür RR (8-10 b/min)
- Ekspirum zamanini uzat
47Solunum isini azalt
-
- PEEP ekle (PEEPi in 85 kadar )
- KOAH ve Astimda uygula.
48Komplikasyonlar
- Kardiak autputta azalma ve hipotansiyon
- Pulmoner barotravma (pneumothorax)
- Ventilatör-iliskili akciger hasari
- Auto-PEEP ( intrinsic PEEP)
- Intrakranial basinç artisi
- pnömoni
49Hipotansiyon
- Kullanilan sedatifler,
- Intratorasik pozitif basinçla ortaya çikan venöz
dönüste azalma, - Adrenal yetmezlik.
50Genel ventilatör prensipler
- Tek dogru bir mod yoktur. Hastaya ve hastaligin
seyrine göre her gün ayarlar ve mod gözden
geçirilir. - Plato basincini ve tidal volümü düsük tut,
gerekirse hiperkapniye izin ver (beyin hasarli
hastalar hariç) - PEEP degerini dogru ayarla alveoler kapanmayi
engelle oksijenlemeyi arttir. - Oksijeni toksik olmayan seviye azalt ( 60).
51Mekanik ventilasyon stratejisi
- Noninvasiv pozitif basinçli ventilasyon
- Genel invasiv positif basinçli ventilasyon
- Akciger koruyucu invasiv positif basinçli
ventilasyon
52Genel invaziv positif basinçli ventilasyon (IPPV)
- Invaziv mekanik ventilasyon ihtiyaci olan
pulmoner parankim hastaligi olmayan hastalar. - Intoksikasyonlar, nontorasik travma hastalari,
nöromusküler hastaliklar, beyin hasarlari,
pnömoni olmayan sepsis olgulari.
53Akciger Koruyucu Invasiv positif basinçli
ventilasyon
- Akcigeri barotravmadan ve ventilatör iliskili
akciger hasarindan korumak için kullanilir. - Hava yolu basincini minimize ederek gerekirse
hiperkapni ve asidoza izin vermek (permissive
hypercapnea). Oksijenizasyonu PEEP i
arttirarak,flow hizini ve inspirum ekspirum
oranini ayarlayarak yapilir. - Pulmoner ödem, KOAH ekseserbasyon hastalari,
pnömoni, toraks travma hastalari (pulmoner
kontüzyon), ALI/ARDS hastalarinda kullanilir.
54Genel invasiv pozitif ventilasyon
- Assist control mode (volume -cycled)
- Tidal volume 8 mL/kg (ideal vücut agirligi)
- Respiratory rate 12 breaths/minute
- Inspiratory flow rate 60 liters/minute
- FiO2 100
- PEEP 5-10 mmHg
55Akciger koruyucu mekanik ventilasyon
- Assist control mod
- Tidal volume 6 mL/kg (ideal vücut agirligi)
- Solunum sayisi 14 - 16 nefes /dakika (pH 7.25in
üzerinde olacak sekilde) - Inspiratory flow 60 -90 L/dakika
- FiO2 100
- PEEP 5
- Plato basinç 30 cmH2O altinda olmali.
56Akciger koruyucu mekanik ventilasyon
- Akciger koruyucu mekanik ventilasyon hiperkapni
ile sonuçlanabilir. Oto peepe yol açmayacak
sekilde solunum sayisi arttirilabilir.
Ventilatörler intirinsik PEEPi ölçebilir. - Akciger koruyucu mekanik ventilasyon uygulamak
için yüksek seviyede sedasyon gerekebilir. - Hiperkapni nörolojik disfonksiyonu
arttirabilecegi unutulmamali.
57Astim ve KOAH
- Genis endotrakeal tüp ( 8 mm) zor entübasyon
bunu engelleyebilir. - Minute ventilation (MV) lt115 mL/kg ( 70 kilo biri
için lt8 ) - Tidal volume (VT) lt 8 mL/kg
- Respiratory rate 10-14 soluk/dakika
- Inspiratory flow 80-100 litre/dakika
- IE ratio (13 - 14 veya 15)
- Plato basinç lt 35 cmH2O
- Yüksek peak basinçli hastada hiperkapniye izin
ver - Ventilatör uyumsuzlugu varsa paraliziyi düsün
58Hipoksik solunum yetmezligi
- Oksijen verilmesine ragmen ciddi arterial hipoksi
Ventilasyon - perfüzyon dengesizligi
- Sant
- Pulmoner ödem, ciddi pnömoni, ALI, ARDS
- Akciger koruyucu MV önerilir.
59Akut kardiyojenik pulmoner ödem
- Non invasiv ise yarar
- Akciger koruyucu strateji
- PEEP e dikkat artiginda kalbe dönen kan miktari
azalacaktir. Hipotansiyon.
60ARDS
- Akciger koruyucu invasiv mekanik ventilasyon
61Travma
- Hipovolemi, kötü akciger kompliyansi, artmis
intrakranial basinç göz önünde tutulmali. - Hemorajik soklu hastalarda PEEP hipotansiyonu
arttirabilir. PEEP 5 cmH2O kadar genellikle iyi
tolere edilir. Ancak artan rakamlar intratorisk
basinci arttirir, kardiak prelodu azaltir. - Toraks travmali hastalar ( pulmoner
kontüzyon)barotravma riski yüksektir. Bu
hastalarda havayolu basincini düsür, permisif
hiperkapni gerekebilir.
62Intrakranial basinç artisi
- Travmatik beyin hasari, inmeler veya diger
sebeplerle olabilir - Oksijenasyonu ve cerebral perfüzyonu saglamak
için - Akciger koruyucu tedaviden kaçinmak gereklidir.
- Hiperkapni ve asidoz
- PaCO2 35-40 mm Hg arasinda tutulmaya çalisilir.
- Profilaktik hiperventilasyon tedavisi (PaCO2 35
mmHg) ilk 24 saatte denenebilir sonra
kaçinilmalidir.
63Hamilelik
- Hamile bayanda normalde respiratuar alkaloz
vardir. pH 7.40 - 7.47 ve PaCO2 ortalama 32
mmHg. Bu degerlere saygili olunmalidir. - Hayvan deneylerinde PaCO2 nin daha çok düsmesi
uterin kan akimini azaltabilir. Kaçinmak gerekir.
64Hamilelik
- Permisif hiperkapni gerektiginde PaCo2 60 lara
kadar yükseldiginde fetus için bir kötü etki
izlenmemistir. - PEEP te gerektiginde kullanilabilir.
65Weaning
- Alttaki hastalik iyilestimi
- Yeterli oksijenizasyon (PaO2 gt60 mmHg FiO2 lt0.4
PEEP lt10 cmH2O PaO2/FiO2 gt150- 300) - Stabil kardiovascular durum (HR lt140 stabil
tansiyon, vasopresör kullanilmiyor veya çok az) - Atessiz ( lt38ºC)
- Asidoz yok (pH 7.25)
- Yeterli hemoglobin (Hb gt8 g/dL)
- Yeterli mental durum (uyandirilabilir GCS gt13
sedasyon almiyor) - Metabolik durum stabil (elektrolitler normal)
66Weaning
- Solunum sayisi, PaO2/FiO2 (P/F) ratio ve rapid
shallow breathing index (RSBI) kullanilir. - RSBI PEEP ve PS O cm H20 ya getirilir bir
dakika desteksiz solutulur (RSBI RR/VT).105
veya daha küçük bulunursa basarili ekstübasyon
yapilabilir.
67Ventilatörden ayirma Weaning
- Ayirmada
- PSV,
- SIMV,
- T-tüp denemeleri ve
- NPPV kullanilmali,
- Erken ayirma Mortalitesi 5 kat yüksek,
- Geç ayirma Pnömoni, hasar, maliyet?
68Sorunlar
69Acil sorun!!! ABCyi hatirla
- Hava yolu Tüp içerde mi? ( EtCO2 ihtiyaci
olabilir). Tüp açik mi? - SolunumHer iki hemi toraks solunuma esitmi
katiliyor. Ronküs ? - Dolasim Sok?, sepsis ?
70Isler yolunda mi ?
- Hastaya bak ( pembe, SS azaliyor?)
- Hastayi dinle ( ronküs, Soln. Esit)
- Pulse O2, AKG, EtCO2,
- Akciger grafisi ( px, sag entübe)
- Ventilatöre bak ( PIP, espire TV, alarmlar)
71Isler yolunda mi?
- Süphe varsa HASTAYI VENTILATÖRDEN AYIR, ambula
- Ambu O2 100 olsun
- Ventilatör bozuk mu?
- Ambu ventilasyon zorlu mu (tüp tikali)
72Sorun Devam Ediyor
- Dogru mod? Dogru ayar?
- Ventilasyon ihtiyaci daha mi yüksek?
- Hasta solunum ihtiyacini karisilayamiyor?
- Alttaki hastalik kötülesti mi?
- Hava kaçagi mi var?
- Daha fazla sedasyona mi ihtiyaç var?
- Ekstübasyon zamani geldi mi ?
73- Eyvahh Hastanin basinçlari yükseldi
74Sorunlar
- Ppeak yüksek
- Pplat ya bak
-
75Sorunlar
- Eger Pplat yüksekse komplians sorunu vardir.
- Pplat normalse resistans sorunu var
76Sorunlar
- Doktor bey doktor hanim hasta çok ajite
- Ne yaparsiniz?
77Sorunlar
- a) Hemsireye Xanaks ver
- b) Hastaya bir ampül norodol yap
- c) Kendine 5mg morfin
- d) Hastaya bak
78Hastaya kim bakiyor ?
79Sonuç
- Hastanin yogun bakim kosullarina dikkat (daha çok
empati) - Hastaya en uygun ventilatör ayarlarini yap
- P peak, P plato, oto PEEP e dikkat
- Akim ve tetikleme önemli
80(No Transcript)
81- 42 yasinda bayan hasta yüksek doz ilaç
aldiktan sonra bulanti ve kusma ile aspire
ediyor. Acil serviste entübe ediliyor - Agirligi 68 kg.
82- AC (volume) mod
- Tidal volume 680 mL
- 10 breaths/min
- FIO2 1.0
- PEEP 5 cm H2O
- Sedation ve nöromuskuler blokaj yapildi.
83- Peak airway basinç 52 cm H2O
- Plato basinç 48 cm H2O
- Auto-PEEP 0 cm H2O
- SaO2 86
- pH 7.38, PaCO2 36 , PaO2 54
84- Yüksek plato basinç
- IPP 48 cm H20
- Hipoksemi oksijen FIO2 100 verilmesine ragmen
- SaO2 86, PaO2 54
- Yeterli ventilasyon
- pH 7.38, PaCO2 36
- Sedation/neuromuscular blockade
85- Hipoksemi FIO2 at 1.0
- SpO2 86, PaO2 54
- Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
- Çözüm ?
- Sonuç ?
86- Hypoxemia despite FIO2 at 1.0
- SpO2 86, PaO2 54 torr
- Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
- Çözüm PEEP i arttir
- Sonuç Artmis hava yolu basinci
87- Plato basinç 48 cm H20 (Peak 52)
- Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
- Çözüm ?
- Sonuç ?
88- plato 48 cm H20 (Peak 52)
- Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
- Çözüm tidal volümü azalt
- Hedef 6 cc/kg ( 360 cc)
- Sonuç ?
89- plato 48 cm H20 (Peak 52)
- Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
- Çözüm Tidal volümü azalt
- Hedef 6 cc/kg ( 360 cc)
- Sonuç Dakika ventilasyon düstü
- Önceki MV .680 x 10 6.8 L
- Degisiklikten sonra .360 x 10 3.6 L
- PaCO2 yükselecek, pH düsecek
90- plato 48 cm H20 (Peak 52)
- Vent AC Vt 680, RR 10, FIO2 100, 5 PEEP
- Çözüm Tidal volümü azalt
- Hedef 6 cc/kg ( 360 cc)
- Sonuç Dakika ventilasyon düstü
- Önceki MV .680 x 10 6.8 L
- Degisiklikten sonra .360 x 10 3.6 L
- PaCO2 yükselecek, pH düsecek
- Solunum sayisini arttirmaya ihtiyaç var