Kocaeli

1

• Kocaeli Üniversitesi Tip Fakültesi
• Çocuk Sagligi ve Hastaliklari
• Anabilim Dali
• Çocuk Servisi
• Olgu Sunumu
• 10 Nisan 2013
• Dr. Elif Bato

2
SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU
3

• 2,5 yasinda erkek hasta

4
Sikayet

• Burun kanamasi, diseti kanamasi
• Vücutta morluklar

5
Hikaye

• 2 ayliktan beri hastanin ufak bir travmada
  morarmalari oluyormus. Ayda 2-3 kez burun
  kanamalari olurmus. Burun kanamalari evde
  durdurulamiyor,hastanede tampon konarak
  durdurulabiliyormus. Sik sik dis eti kanamalari
  oluyor, dilini isirinca, dis çikarirken,
  dudaklari yara olunca çok kanamasi oluyormus.
  Henüz sünnet olmamis. Cerrahi bir operasyon
  geçirmemis.

6
Özgeçmis

• PrenatalAnnenin 6. gebeligi.Daha önceden 3 kez
  düsük öyküsü var.Gebeligi boyunca düzenli doktor
  ve USG kontolü mevcut.Annenin geçirdigi hastalik
  yok.
• NatalDis merkezdemiadinda,3500 gr,NSVD ile
  dogmus.
• PostnatalDogar dogmaz aglamis,morarma
  yok,küvözde kalma öyküsü yok.
• Beslenme18 ay anne sütü almis.6. ayda ek
  gidalara baslanmis.Devit ve demir takviyesi
  almis.
• Büyüme-gelisme 6 aylikkken desteksiz
  oturmus.Yürüme 1 yasinda,konusma 3 yasinda.
• Asilar Saglik ocagi asilari tam
• Geçirdigi hastaliklar Tekrarlayan burun ve
  diseti kanamalari
• Alerji Özellik yok.
• Parazit. Özellik yok.
• PICA Yok.

7
Soygeçmis

• Anne baba dayi-hala çocuklari
• Anne 32 yasinda, sag-saglikli
• Baba 33 yasinda sag- saglikli
• 1.çocuk Erkek, 9y, sag-saglikli
• 2.çocuk Erkek,6y, sag-saglikli
• 3.çocuk Hastamiz
• Annenin 3 kez düsük öyküsü mevcut.Annede mukozal
  kanama,menoraji öyküsü yok.Gebeliklerinde
  kanamasi olmamis.

8
Fizik Muayene-1 Vital Bulgular

• Boy93 cm(50p)
• Kilo14kg (50p)

• Ates 36,3 C
• Nabiz 102/dk
• Solunum sayisi 26/dk
• Tansiyon100/60mmHg

9
Fizik Muayene-Sistemik

• Genel durum Orta-iyi,bilinç açik,koopere
  oriente.
• Cilt Turgor, tonus dogal.Ikter, siyanoz yok.Yüz
  ve boyunda petesial döküntüler ve tüm vücutta yer
  yer 2.5x1.5 cmlik ekimozlar mevcut. Pigmentasyon
  bozuklugu yok.
• Ödem yok.
• Bas boyun Saçli deri dogal. Kafa yapisi
  simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok.
• Gözler Isik refleksi bilateral mevcut. Pupiller
  izokorik.Konjonktivalar ve skleralar dogal.
• Kulak-burun- bogaz Bilateral kulak zarlari
  dogal. Burun kanamasi ve diseti kanamasi var.
• Kardiyovasküler S1 S2 dogal, S3 yok, üfürüm
  yok.KTA 5.interkostal aralikta
• Solunum sistemi Her iki hemitoraks solunuma esit
  katiliyor. Solunum sesleri dogal,ral yok, ronküs,
  ekspiryum uzunlugu yok.
• Gastrointestinal sistem Batin normal bombelikte.
  Yer yer ekimozlar mevcut.Barsak sesleri 3-4/dk.
  Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali
  yok. Traube alani açik.
• Genitoüriner sistem Haricen erkek.Anomali yok.
• NMKranial sinir felci yok.Ekstremite motor kaybi
  yok.Duyu kaybi yok.DTR ler normoaktif.Babinski
  yok.Klonus yok.
• EkstremitelerEklemlerde deformasyon,sislik,kizari
  klik yok.

10

• Ön tanilar ??

11
Hastada planladigimiz Tetkikler

• Hemogram , Biyokimya,Kan grubu,
• Koagülasyon Parametreleri
• Periferik Yayma
• Agregasyon testi(Agonist faktör ve Ristosetin)
• Flow sitometri (CD41,CD61)
• VWF Ag,Ristosetin kofaktör aktivitesi
• F8

12
LABORATUAR

• BIYOKIMYA
• BUN9 mg/dl
• Cre0.5 mg/dl
• Ürik Asit4.6 mg/dl
• Glukoz101 mg/dl
• Ca9.9 mg/dl
• Na135 mmol/dl
• K4.2 mmol/dl
• Cl110 mg/dl
• T.prot7.3 g/dl
• Albumin4.4 g/dl
• ALT20 U/L
• AST47 U/L
• T.Bil0.4 mg/dl
• D.Bil0.1 mg/dl

• HEMOGRAM
• WBC15.2 x103 u/L
• NEU6.63 x103 u/L
• RBC 4.19 x106 u/L
• Hgb11.3 g/dl
• Hct 34.2
• MCV 81.6 fL
• MCH 26.9 pg
• MCHC32.9 g/dl
• PLT 411 x103 u/L
• MPV 8.6 fL
• RDW 15.4

13
LABORATUAR

• KOAGÜLOMETRI (14.01.2013)
• PT 13 sn
• aPTT 26.3 sn
• INR 1.04 IU
• TT 15.4
• Fibrinojen2.64
• Aktivasyon98
• Invitro Kanama Zamani
• Kollagen ADP agr 286 sn (65-125)(06.12.2011)
• Kollagen Epi agr 295 sn (85-157)
• PLT AGREGASYON PANELI (06.12.2011)
• Collagen2
• Epinefrin6
• ADP1
• Ristosetin28

14
LABORATUAR

• F8 131(60-150)
• VWF Ag71 (50-160)
• Flow Sitometri
• CD410.00
• CD610.00
• CD6222.5
• CD452.25
• CD140.13
• PYNormal trombosit morfolojisi

15
KLINIK IZLEM-1

• Hastada Glanzmann Trombastenisi düsünüldü ve
  trombosit transfüzyonu verilmek üzere servise
  kabul edildi.
• Hastaya 8 afarez ünitesi O Rh trombosit
  süspansiyonu
• 3X10 mg/kg iv Traneksamik asit
• X 4 Traneksamik asit ile gargara
• baslandi.
• Takibinde kanamasi devam etmedi.Transfüzyon
  reaksiyonu ortaya çikmadi.Hasta ertesi sabah
  taburcu edildi.
• Olasi transfüzyon reaksiyonlari
• 1)Febril reaksiyonlar
• 2)Bakteriyel kontaminasyon
• 3)Transfüzyon iliskili akut akciger
  hasari(sitokinler)
• ARDS,bilateral simetrik pulmoner
  ödem,transfüzyondan 2-8 saat sonra gelisen
  hipoksemi.
• TedaviOksijen,mekanik ventilasyon.24-48
  saatte düzelir.

16
Glanzmann Trombastenisi
17
Genel Bilgiler

• Fibrinojen reseptör alpha2bB3 ün kalitatif ya da
  kantitatif eksikligi
• 17.kromozomda,OR
• Platelet agregasyon bozuklugu
• alpha2bB3 komplexi fibrinojen ve/veya vWF e
  baglanir.Bu baglanma kalsiyuma ihtiyaç duyar.
• Platelet büyüklügü ve sayisi normaldir.
• Siddetli kanamalar ortaya çikabilmesine ragmen
  yeterli destek tedavi ile prognoz iyidir.
• Hastalar erken infantil dönemde mukokutanöz
  kanamalarla tani alir.Kanama insidansi yasla
  azalir.

18
Patofizyoloji

• Defektif genin homozigot olarak tasinmasi
• Çok nadir olarak alpha2bB3e karsi olsan
  otoantikorlarin neden oldugu edinsel formlar
  tanimlanmistir.

19
ÖYKÜ VE FIZIK MUAYENE

• Öyküde
• Dis çikarma,dis çekimi sirasinda çok miktarda
  kanama
• Petesi ve ekimozlar(primer hemostaz bozuklugu)
• Menoraji
• Dis eti kanamasi
• Burun kanamasi
• Aile hikayesi genellikle vardir
• GIS kanama,hematüri nadirdir.
• Eklem içi kanama çok nadirdir.
• Fizik Muayenede
• petesi ve ekimozlar mevcut olup dalak
  genellikle non-palpabldir

20
Tetkikler

• HemogramDemir eksikligi
• Kanama zamani uzar,PTT,PT normal
• Flow sitometri,monoklonal antikorlar
• Platelet Agregasyon Çalismalari
• Primer(Adenozin,ADP,epinefrin,kollajen,
  ristosetin)
• Sekonder agregasyonBozuksa Platelet depo
  havuzu,platelet sinyal transdüksiyon bozuklugu

21
AYIRICI TANI-1

• Bernard Solier
• GP1b eksikligi(plateletler-VWF-subendotel)
• Klinik Glanzmann ile ayni.Akraba evliligi
  hikayesi var.
• Platelet sayisi düsük,Ristosetinle agregasyon
  olmaz.
• PY de dev trombositler,Otomatik cihazlar
  tarafindan platelet olarak sayilmaz.
• Yeni Doganin Hemorajik Hastaligi
• 2-3 aylik bebek
• Kusma,kasilma,morluk(intrakranial kanamayla
  gelebilir)
• Kvit eksikligi erken(ilk 72 saat) geç(gt7 gün) ve
  klasik formlar(3-7g)
• Dogum sonrasi yapilan Kvit 7 gün sonrasinda
  etkisiz.PT,PTT artar.Ilk 4 saatlik etki
  içinTDP,Kvit4 saat sonra etki eder.

22
AYIRICI TANI-2

• Koagülasyon faktör eksiklikleri(sekonder hemostaz
  bozukluklari)
• aPTT(F8,F9),PT(F3,7) uzar,hemartrozlar,kas
  içi kanamalar siktir.
• Akut ITP
• GP2b/3a komplexine karsi otoantikorlar
• Genellikle antikora baglanmis plateletle
  dalak tarafindan tutulur
• ve makrofajlarca uzaklastirilir(LAP,splenomega
  li nadir)
• Geçirilmis viral enfeksiyon
• Akut baslangiç(çocuklarda sik),aile hikayesi
  yok,saglikli
• çocuk,RBC,WBC normal
• Düsük platelet sayisi(20 000-50
  000),petesi,ekimoz
• PYDev trombositle(trombopoietin artisi
  nedenli)Eozinofili,lenfositoz,(hipersensitivite)
• KIAMegakaryosit artisi,perifere çikmis genis
  trombositler

23
AYIRICI TANI-3

• Von Willebrand Hastaligi
• Sik,aile öyküsü var,vWF(Faktör8 stimülasyonu ve
  adezyon)
• GIS kanama,menoraji,kan tükürme ile gelir.
• 3 formu var1)parsiyel kantitatif
  eksiklik(Ag/RCoFgt0.7
• 2)kalitatif eksiklik
  (fonksiyon kusuru)
• 3)total eksiklik(hemofiliA
  ile karisir)
• Von Willebrand Aglt10mg/ml
• Ristosetin kofaktör Aktdüser.vWF fonksiyonunu
  gösterir.
• vWFadrenerjik uyari,GH,östrojenle artar.sonuçlar
  intermitan normallesebilir.Konfirmasyon için en
  az 2 hafta arayla test tekrarlanmali.
• O grubunda en az ABO gruplari için grup spesifik
  range ler var.
• Kanama zamani uzar(Tip1 de uzamayabilir),APTT(azal
  mis faktör8 e bagli uzar)(vWF F8 in yikimini
  önler)PT normaldir.

24
AYIRICI TANI-4

• Post Transfüzyon Purpurasi
• GP2b/3a polimorfiktir.1-3 insanda 33. pozisyonda
  lösin(HPA 1a) yerine prolin var.(HPA-1b)HPA 1b
  HPA 1a dan kan ürünü alirsa alloantikor üretir bu
  da hem greft hem de kendi plateletlerine
  saldirir.
• Plateletle kontamine TDP ile indüklenebilir.
• Transfüzyonu takiben 10 günde ortaya
  çikar,haftalar aylar sürebilir.
• IVIG e cevap verir.

25
AYIRICI TANI-5

• Neonatal Alloimmün Trombositopeni
• 1/1500
• Siddetli neonatal trombositopeninin en sik nedeni
• Fetal platelet antijenlerine(babadan gelen) karsi
  maternal antikorlar plasentayi geçer ve siddetli
  bir trombositopeni yapar.HPA 1b olan annenin HPA
  1a bebeginde.
• Vakalarin 50sinde ilk gebelikte olusur.
• Komplike olmayan bir gebelik sonrasi kanama ve
  trombositopenide akla gelmeli.IKK
  olabilir,mortalite yüksektir.

26
AYIRICI TANI-6

• ÜREMI
• Diyaliz hastalarinda GIS kanamalar
• Diyalizle platelet fonksiyonu düzelir,diyaliz
  edilebilen toksik maddeler
• TromboxanA2 sentezinin azalmasi
• Platelet inhibitor prostaglandin
• NO platelet fonksiyonunu inhibe eder.eritropoetin
  ve eritrosit transfüzyonuyla platelet
  fonksiyonlari düzelir.

27
AYIRICI TANI-7

• Wiskott-Aldrich Sendromu
• IgM eksikligi,persistan trombositopeni,küçük
  plateletler,atopi,sellüler ve humoral immun
  yetmezlik ve hematolojik malignansiler
• X-linked,erkek çocuklar
• WASpAktin filaman sinyal ve hareketinde
  görevli(endositoz,exositoz ve kinesis-kemotaksis)
• Insidans4/1000 000,ortalama ölüm
  yasi8,(enfeksiyon,kanama,malignansi nedenli)
• Splenektomi,KIT
• IgM düsük,IgG relatif normal,IgA ve IgE yükselmis
  olabilir.
• KIBNormal megakaryositler

28
TEDAVI

• 1)Trombosit transfüzyonu
• Afarez tercih edilmeli
• Hastalar hayat boyu multipl platelet
  transfüzyonu aldigindan alloimmünizasyona dikkat!
• Korunma için lökositi azaltilmis kan
  ürünleri(mekanik filtrasyon)
• HLA uyumlu platelet kullanma
• 2)Hepatit B asisi (Sik kan aktarimi nedeniyle B
  hepatiti enfeksiyonuna önlem olarak)
• 3)Aspirin NSAID almamali
• 4)GP2b/3a ve/veya HLA ya karsi antikor gelstirmis
  olup transfüzyonlarin etkili olmadigi hastalarda
  Rekombinant Faktor7.
• 5)Oral kontraseptifler
• 6)Traneksamik asit 10mg/kg iv,20mg/kg x3
  p.o,gargara