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Epidémiologie et prophylaxie des
Leishmanioses (clinique, diagnostic, traitement)
Pr E. GARNOTEL Service de Biologie HIA Laveran
(Marseille)
2
Hétérogénéité géographique 370 M de personnes
exposées 12 M de malades 1,5-2 M nouveaux
cas/an foyers clinique parasitologique
3
Les Leishmanioses sont des maladies
parasitaires dues à un PROTOZOAIRE FLAGELLE
appartenant au genre LEISHMANIA. La transmission
nécessite l intervention d un
insecte hématophage, le PHLEBOTOME. Il s agit
d une ZOONOSE qui peut être transmise à l homme
et dont les aspects épidémiologiques sont très
VARIABLES, dépendant des écosystèmes, d où la
répartition en FOYERS.
4
La chaîne épidémiologique L agent pathogène Le
réservoir La transmission le phlébotome Le
sujet réceptif Les facteurs de risques et aspects
épidémiologiques La prophylaxie Lutte contre le
réservoir Lutte contre la transmission Protection
du sujet réceptif Exemples de programme de lutte
5
L agent pathogène
Protozoaire flagellé Ordre Kinétoplastidés Famil
le Trypanosomatidés Genre Leishmania
6
L agent pathogène (2)
amastigote
promastigote
Culture Phlébotome
Réservoir
7
L agent pathogène (3)
Taxonomie  morphologie géographie comportem
ent intra vectoriel sérotype zymodème bio
logie moléculaire
8
L agent pathogène (3)
Sous genre Leishmania Sous genre Vianna
L.guyanensis L.panamensis L.peruviana L.braz
iliensis
Ancien monde L.donovani L.tropica L.major
L.aethiopica Nouveau monde L.mexicana L
.amazonensis L.venezuelensis Clinique
viscérale cutanée cutanéo- muqueuse
L.infantum
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Le Réservoir
Réservoir primaire
Réservoir secondaire
Hôte accidentel
10
Le Réservoir primaire (2)
Homme
Anthroponose
11
Le Réservoir primaire (3)
Animal
Zoonose
12
(No Transcript)
13
Le chien
Le Réservoir primaire (4)
Réservoir de L infantum et chagasi L
braziliensis (zone suburbaine)
Clinique
dépilation perte de poids ADP splénomégalie
griffes
conjonctivite
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Taxonomie Morphologie Cycle Bio écologie
La Transmission
Maladie fermée à transmission indirecte Vecteur
Le Phlébotome
Taxonomie Phyllum Arthropode Ordre
Insecte diptère nématocère Famille
Psychodidae Genre Lutzomyia (Nouveau
monde, 16) Phlebotomus (Ancien monde, 14)
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Taxonomie Morphologie Cycle Bio écologie
Le phlébotome (2)
Pattes longues et minces
3 mm
Ailes en V
Poilu
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Taxonomie Morphologie Cycle Bio écologie
Le phlébotome (3)
Cycle de 30 jours
Diapause hivernale
Nymphe
10 jours
Larve
Imago
50 oeufs
3-10 jours
Oeuf
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Taxonomie Morphologie Cycle Bio écologie
Le phlébotome (5)
Cycle ombre humidité Tgt 20C Réservoir
étroite relation
Habitat
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Taxonomie Morphologie Cycle Bio écologie
Le phlébotome (6)
Comportement
Variable selon les espèces
Femelle hématophage
Gîte de repos, larvaire
Activité crépusculaire
Vent faible
Dispersion 200 m
Exophile et exophage Parfois anthropophage
(urbanisation, cultures, ?biodiversité)
Taux de piqûres 0,65 à 300 piqûres / individu /
heure
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Taxonomie Morphologie Cycle Bio écologie
Le phlébotome (7)
Relation Vecteur - Parasite
1 Phlébotome 1 Leishmanie
Femelle infectée piqûres plus fréquentes
attachement paroi
métacyclique
promastigote
Rôle de la salive (vasodilatation, érythème,
TH1/TH2)
salive
amastigote membrane péritrophique
4 - 14 jours
20
Sujet réceptif (homme)
Biotope
21
Le Sujet Réceptif
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Le sujet réceptif (2)
Action sur la phagocytose
Résistance au Cpt R à l action lytique
(C5-9) adsorption de C3b
Phagolysosome inhibition de la fusion
(LPG) inhibition des dérivés O activité
protéase activité ATPase (pompe à H)
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Le sujet réceptif (2)
Action sur l immunité spécifique
Facteurs espèce et zymodème inoculum répons
e de l hôte inf concomitante immunodépression
, malnutrition génétique (ethnies, cluster
familiaux)
24
Le sujet réceptif (2)
25
Sujet réceptif (homme)
Biotope
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Répartition géographique
Nouveau monde
L viscérale
L cutanée
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Répartition géographique (2)
Ancien monde
L viscérale
L cutanée
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Répartition géographique (2)
Aspects épidémiologiques
Foyers Endémo-sporadique Endémo- épidémique
réservoir humain Inde Soudan
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Facteurs favorisants
Existence et maintien de l endémie
réservoirs multiples, sauvages,
inconnus vecteur et T
L apparition de cas contact homme -
vecteur pullulation du vecteur modification du
réservoir urbanisation, déforestation conditions
socio-économiques (conflits) migrations
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Prophylaxie
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Lutte contre le réservoir
LHomme Anthroponose LV (complexe Donovani)
Bangladesh, Inde, Soudan, Brésil LC (L. tropica)
Afghanistan, Iran, Irak, Pakistan, Arabie,
Syrie, Turquie
dépistage clinique actif passif diagnostic
biologique traitement
Intérêt individuel collectif
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Clinique
L. viscérale
Kala Azar L. donovani (Inde, Afrique) - L.
infantum (Asie, Méditérranée, Amérique)
Incubation 3-6 mois Invasion Etat
pancytopénie fébrile avec splénomégalie T anémi
e splénomégalie, ADP hépatomégalie
Evolution
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Clinique (2)
Formes cliniques pulmonaires digestives immu
nodéprimé CD4 lt 100/mm 3 localisations
viscérales asymptomatiques
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Clinique (3)
35
70 pays 90 Brésil, Pérou, Afghanistan,
Pakistan, Algérie, Syrie, Arabie
L. cutanée localisée
Clinique (4)
Incubation 1-4 mois (1 an) Invasion papule,
vésicule Etat lésions indolores circonscrites
uniques- multiples (zones découvertes)
Guérison spontanée L. major 2-5 mois L.
mexicana 3-9 mois L. tropica, braziliensis,
panamensis 6-15 mois
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Clinique (5)
Forme humide
37
Clinique (6)
Chicleros
Cicatrice
38
Clinique (7)
Forme sèche
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Clinique (8)
L. cutanée diffuse
L. aethiopica - L. mexicana
Amérique centrale, Ethiopie, Kenya
Diffusion générale à la peau
CD4 Th1 déficiente
Nodules cutanés, disséminés et confluents
Nb parasites
Progression lente et chronique
R au traitement
40
Clinique (9)
LCD
41
Clinique (10)
L. cutanéo-muqueuse
L. braziliensis Espundia
1-40 ans après une LCL (1à 5 ans)
Atteinte muqueuse buccale, palais, perforation
Lésions des lèvres du larynx
Traitement difficile
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Clinique (11)
LCM
43
Clinique (12)
L. cutanée récidivante
Complication rare L. tropica papule en périphérie
d une LCL cicatrisée confluence évolution
lente persistant plusieurs années
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Clinique (13)
LCR
45
Diagnostic biologique
Présomption sérologie IFI ELISA,
HA,. IDR Monténégro recherche d Ag urinaires
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Diagnostic biologique (2)
Certitude prélèvements cutanés moelle
examen direct
culture
anatomo pathologie
biologie moléculaire
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Diagnostic biologique (3)
Peau
Moelle
Peau (ana path)
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Molécules Indications
Traitement
Antimoniés pentavalents Glucantime Pentostam
stibio intolérance (type anaphylactique) stibi
o intoxication (dose cumulée) (rein, foie,
cœur) IM (IV) en 1 à 2 fois / jour doses
progressives cas de résistance
Amphotéricine B Fungizone intolérance toxicit
é rénale et hématologique IV lente et dose
progressive Ampho B complexée à des lipides
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Traitement (2)
Molécules Indications
Pentamidine Pentacarinat réduction des
indications (certaines LC) effets
secondaires allergiques locaux toxicité rein
pancréas hématologique IM ou IV
Meltifosine efficace, peu d effet
secondaires per os
Autres allopurinol, atovaquone, imidazolés, IFN?
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Traitement (3)
Molécules Indications
Glucantime 20mg/kg/j LV,LCM (28jours) LC
(20 jours) Fungizone 1 mg/kg/j LV,
LCM (lt20mg/kg) AmBisome 3
mg/kg/j LV (6 à 10 inj) Pentacarinat 4
mg/kg/j LC (7 jours) Glucantime
local LC A. monde (non
orificielle ou articulaire)
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Traitement (4)
Molécules Indications
Tendance à diminuer les doses et durées L.
panamensis, L. braziliensis, L.
tropica Injection intra lésionnelle L. major,
tropica, panamensis Topiques
paromomycine Voie orale kétoconazole,
fluconazole, miltefosine Miltéfosine active sur
L. panamensis mais moins sur L. braziliensis
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Lutte contre le réservoir (2)
Le chien zoonose domestique Screening
sérologique et clinique Abattage hostilité,
efficacité, réservoir secondaire Traitement
efficacité variable, coût, risque de
résistance Autres vaccination colliers
insecticides trempage (Chine)
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Lutte contre le réservoir (3)
Autres réservoirs du Nouveau Monde damans
54
Destruction de terrier en Ouzbékistan
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Lutte anti-vectorielle
Lutte anti-imago
Enquête entomologique capture des
phlébotomes au niveau des gîtes
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Lutte anti-vectorielle (2)
capture en vol
Intérêt taxonomie étude bio
écologique étude résistance aux
insecticides étude des Leishmanies évaluation
des mesures de lutte
57
Lutte anti-vectorielle (3)
Lutte bio-écologique
Destruction des gîtes de repos steppes dAsie
Centrale P. papatasi
Modification de lenvironnement déforestation
en Guyane L. umbratilis
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Lutte anti-vectorielle (4)
Lutte chimique
Insecticides organo-chlorés DDT
(abandonné) pyréthrinoïdes perméthrine deltaméth
rine lambdacyalothrine organophosphorés malat
hion fénitrothion carbamates propoxur En
pulvérisation intra domiciliaire
Choix toxicité efficacité (étude des
résistance, évaluation) coût acceptabilité
odeur, traces, actif sur les nuisances
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Lutte anti-vectorielle (5)
Pulvérisation de surface insecticides
rémanents murs des habitations gîtes de
repos végétation  barrière 
60
(No Transcript)
61
Lutte anti-vectorielle (6)
Efficacité de la lutte anti-vectorielle DDT et
lutte anti-paludéenne essentiellement sur les
surfaces limité aux vecteurs endophiles/endophage
s efficacité variable
Ex Ile de Marajo Brésil LV L.
longipalpalis pulvérisation enclos
animaux déplacement de la population
vectorielle Andes Pérou L. peruviana L.
verrucanum pulvérisation intra-domiciliaire ch
ute des LC de 81
62
Protection du sujet réceptif
Actif contre les nuisances Utilisation
rationnelle des insecticides
63
Moustiquaire (2)
Imprégnation
64
Moustiquaire (3)
Efficacité Alepo en Syrie chute des LC de
5,1 à 1,2 Kaboul chute de 65 des LC Gédaref
au Soudan Chute de 77 des LV
Autres moyens moustiquaires de
fenêtres vêtements imprégnés rideaux
imprégnés diffuseurs répulsifs
65
Vaccins
Immunité protectrice infection de
l enfant  leishmanisation 
Impératifs spécificité d espèce Immunité Th1
66
Essais Leishmanies tuées L mexicana /-
BCG Vénézuela L. braziliensis L.
braziliensisBCG Equateur (efficacité 73) L.
major /- BCG Iran Pakistan Soudan L.
amazoniensis Brésil
Futur Leishmanies vivantes atténuées Sous
unités LPG PSA2 gp63 LACK
67
Education sanitaire
68
Supervision-Evaluation
Indicateurs defficience nb de moustiquaires
imprégnées contrôle des diagnostics.
Indicateurs entomologiques nombre de
piqûre/personne/h piégeage.
Indicateurs épidémiologiques IDR sérologie di
agnostic parasitologique
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Programmes de lutte
Chine LV début années 50 traitement de
masse insecticides abattage des
chiens province de Shandon 1950 3500
cas/M 1958 30 cas/M 1968
0,1 cas/M
Ex URSS vaccination de masse lutte contre
les rongeurs
70
Programmes de lutte (2)
Inde programme commun Bangladesh-Inde-Népal l
utte vectorielle intégrée LV-paludisme-encéphali
te japonaise-filariose
Soudan ONG traitement de 30 000 cas de
LV moustiquaires
71
Programmes de lutte (3)
Foyer guyanais
Mesures période de manœuvre moustiquaires de
tête campement avant la nuit déboisement
72
Conclusion
Complexité de la chaîne épidémiologique de par sa
variabilité
Étude entomologique zoologique de chaque
foyer humaine
Difficulté de la prophylaxie réservoir
sauvage vecteur mal connu