Kardi

1
Kardiální markery po kardiochirurgickém výkonu
pohled klinika

• Roman Hájek, Martin Troubil, Petr Nemec
• Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

2
Peroperacní ischémie myokardu

• Pacienti s anamnézou/rizikem ICHS u
  nekardiochirurgických pacientu 20 predoper.,
  25 interoper., 40 pooperacne. 75 nemá ischémie
  (Mangano,1990)
• Pac. s CABG 30D mortalita na peroper. IM 5,7,
  u pac. s CABG lt3D po IM 11, gt8 D po IM 2,4
  (Kennedy,1989)
• Pac. po provedeném CABG IM pri další operaci
  nonCABG riziko perop.IM 1,2, smrt 0,5-0,9
  (Magovern, 1996)

3
Mechanismy perioperacního IM v kardiochirurgii
(Kaplan,2000)

• Závažná predoperacní myokardiální ischémie
• Difúzní a mnohocetné postižení koronárních tepen
  - technické problémy šití anastomózy,
  prolongovaná délka ECC a aortální svorky,
  inkompletní revaskularizace
• Hemodynamické problémy EF, LEVDP
• Chirurgie reperfúzní postižení, lokalizované
  trauma, endarterektomie, disekce steny

4
Výskyt perioperacního IM v kardiochirurgii

• Youngberg 2000 6
• Higgins 2002 3-6
• Mackay 2005 5
• Riziko reinfarktu pri anamnéze prodelaného IM
  4-6 (Mackay, 2005)

5
Výskyt perioperacního IM v kardiochirurgii

• Registr kardiochirurgické kliniky Olomouc 2004
• žádná ischémie 90,46
  
• pooperacní elevace enzymu 8,37
• non Q-IM
  1,06
• Q IM
  0,53
• pooperacní revize pro ischémii 0,53

6
Intraoperacní IM v kardiochirurgii Mackay,. 2005

• Výskyt kolem 5 všech výkonu
• Hlavní príciny periferní embolizace do
  koronárních tepen, mechanická nebo trombotická
  okluze štepu, inkompletní revaskularizace
• Možnosti peroperacní diagnostiky pouze TEE,
  perzistující nové regionální abnormality kinetiky
  steny

7
Kritéria pooperacního IM (Society of Thoracic
Surgeons -1999)

• Prolongovaná bolest na hrudníku neulevující v
  klidu a po nitrátech
• Enzymy minimálne 1 CK-MB gt5 celk. CK, vzestup
  CK na dvojnásobek normy, LDH1gtLDH 2, troponin I
  gt0,2 µg/ml
• Nová abnormalita kinetiky steny myokardu
• Opak. EKG (minim. 2x) s nove vzniklým Q šíregt3 ms
  nebo Qgt1/3 celkové amplitudy QRS nebo elevací ST
  v minimálne 2 svodech

8
Diagnostická úskalí perioperacní ischémie myokardu

• Klinické známky bolest na hrudi
  - pretrvávající anestézie,
  analgosedace -
  bolesti z operacní rány, drenu
  - obtížná
  komunikace (intubace, neurologické poruchy,
  organický psychosyndrom)
• EKG známky velmi nespecifické
  - castý výskyt denivelací ST
  úseku, perikardiální zmeny, raménkové blokády,
  docasná stimulace
  - vývoj nových Q- kmitu je pozdní
  známkou
  - casto je první známkou komorová arytmie
  

9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Srovnání validity markeru myokardiální
ischémieFitzgerald, Am J Clin Pathol, 1996

• Retrospekt., 6 M, kritérium pozitivita CK
• 370 pt s príznaky IM, u 48 potvrzen
• 63 kardiochir. pt, 1x poop. IM potvrzen
• Senzitivita/specificita() TnT 98/73, CK-MB mass
  81/97, CK 73/78, LDH 67/80, LDH-1 33/95,
  myoglobin 79/66
• specificita CK-MB mass, neg.predikt. hodnota
  TnT
• CK-MB mass i TnT koreluje s délkou výkonu a
  svorky

12
Rozlišení postižení kosterního svalstva a
myokarduVan Nieuwenhoven, Circulation,1995

• Myoglobin a fatty acid-binding protein (FABP)
• 22 pt a AIM, 9 pt po výkonu na aorte, 10 CABG
• Norma MGB/FABP v myokardu 4,5 v
  kosterním svalu 21-73
• AIM vzestup mezi 1-15h, prumer 5,31,2
• Aort. chirurgie vzestup 6-24h, prumer 4522
• CABG do 24h pomer 11,34,7 až 32,113,6
• Znací rychlejší uvolnení z myokardu než svalu.

13
Troponin T a mortalita (Lehrke, Clin Chem 2005)

• 204 elektivních pt, 132 CABG, 27 chlopne
• TnT predoper, 4 a 8h a 7 D po výkonu
• 28 M mortalita 8,8, mortalita na IM 6,9,
  nefatální IM 6,8
• TnT gt0,46 ug/l prediktor dlouhod. mortality
• Nezávislé prediktory dlouhodobé kardiální
  mortality (odds ratio) vyšší kardiální rizikové
  skore (2,6), svorkagt65 min (6,6), cTnT (4,9)

14
Troponin T a mortalita po CABG(Lyon, ANZ J Surg,
2003)

• 696 pt, elektivní CABG
• zvýšený TnT po výkonu gt0,2 ng/ml
• predoperacne 10 pt, tito meli vyšší 30D
  mortalitu (7 vs 1, OR 6,7) a 2 R mortalitu
  (14 vs 3, OR 5,0)
• dále delší ICULOS, hospitalizace, potreba obehové
  podpory, výskyt srdecního selhání
• predop. TnT nezávislý prediktor mortality

15
Troponiny a off-pump CABG(Peivandi, Z Kardiol,
2002)

• 69 pt CABG v ECC, 37 OPCABG, srovnatelný vek,
  LVEF, porovnání kinetiky TnI, TnT
• pt ECC 1x Q-IM, 1x non Q-IM, 2x nový LBBB
• pt OPCABG 1x non Q-IM
• medián peak TnI za 24h 2,7 vs 1,1 µg/l
• medián peak TnT ECC za 48h (0,29ug/l(, OPCABG
  za 12h (0,128 µg/l)
• kinetika TnI je stejná, TnT má casnejší peak u
  OPCABG, množství je nižší u OPCABG

16
Nespecifická elevace troponinu ( L-GD, Scand
Cardiovasc J, 2003)

• 302 pt elektivní CABG, TnT a CK-MB pred, za 3 a
  8h po svorce a denne první 4 dny po výkonu
• kritéria minim. myokard. postižení normalizace
  ci pokles pod predoper. 4.den, žádné EKG zn.
• 77 pt peak TnT 2,081,42 µg/l za 3h, peak CK-MB
  28,611,3 µg/l) za 8h po svorce
• U pacientu s minimálním postižením myokardu je
  patrný casný peak TnT a opoždený CK-MB

17
TnT a perioperacní IM(Fransen, Chest, 2004)

• 181 pt, elektivní CABG v ECC, poIM u 14
• poIM TnT, CK-MB mass a MGB signif. vyšší pri
  príjmu na JIP, za 2 a 8h, než u non poIM
• CK-MB mass nejcasnejší, neg. pred. hodnota 96,7
  pri príjmu, 98,6 za 12h
• MGB NPH 98,4 za 12h, TnT 98,6 za 12h
• Behem prvních 8h je CK-MB mass lepší marker než
  MGB a TnT, po 20h má TnT vyšší senzitivitu

18
TnT a hospitalizace(Baggish, Crit Care Med, 2004)

• 222 elektivních kardiochir. pt
• cTnT á 8h po výkonu
• prodl. ICULOSgt24h
• multivariacní analýza cTnT gt1,58 ng/ml
  nezávislý prediktor prodl. ICULOS (odds ratio
  5,6), pobyt prodloužen o 0,32 D na každý vzestup
  o 1ng/ml
• pro isoenzymy CK nepotvrzeno

19
TnT a CK po kardiochirurgickém výkonu ( Januzzi,
J Am Coll Cardiol, 2003)

• 224 elektivních pt, CK a TnT po 8h
• pac. s komplikacemi meli signifikantne vyšší TnT
  ve všech casech
• TnTgt 1,58 ng/ml nezávislý prediktor úmrtí (OR
  31,0), šoku (OR 18,9) a kombinovaných ukazatelu
  smrt/IM (OR 60,1), šok/IM (OR 3,3), smrt/šok/Im (
  OR 20,0) jak po operaci, tak po 24h
• CK-MB tuto prediktivní hodnotu nemá

20
TnI a CK-MB mass po kardiochirurgickém
výkonu(Cauliez, Ann Biol Clin, 2004)

• u nekomplikovaných pt je peak TnI 24h po op.
• cTnI 3h po výkonu 2,5x vyšší u chlopní než u
  CABG
• peak CK-MB mass u obou skupin 3h po výkonu
• cTnI a CK-MB mass koreluje s délkou svorky
• poop. IM po 24h CK.MB mass gt32 ug/l, cTnI gt7
  ug/l (senzitivita 100)

21
TnI a perioperacní IM(Benoit, Crit Care Med 2001)

• 266 elektivních pt
• všichni zvýšení CK-MB a cTnI, více u chlopní
• 8 pt IM signif. vyšší cTnI za 12 a 24h a CK-MB
  1. poop. den
• cutoff cTnI gt19µg/l - 12h (100 sens, 73sp), a
  gt36µg/l za 24h n(100 sens, 93 spec)
• cTnI je více senzitivní a specifický marker IM
  než CK-MB

22
TnI a non Q-IM v chlopenní chirurgii (Ponce, Rev
Esp Cardiol ,2001)

• 147 pt bez ICHS - elektivní chlopenní výkon
• TnI po výkonu a za 14 h
• non Q-IM TnI gt38,85 ng/ml
• 9 pt (6,1) Q-IM, 15 (10,2) non Q- IM
• Mortalita stejná
• TnI je možno použít jako dg. kritérium
  pooperacního non Q-IM

23
Kinetika TnI po kardiochirurgických výkonech
(Mokrejš,2004)
výkon Predop. 6h poop. 1. poop D 2. poop D
CABG 0,02 3,30 2,20 0,91
OPCABG 0,03 0,56 0,26 0,15
Aneur LK 0,07 4,88 13,93 8,05
MAZE 0,03 6,40 5,90 3,21
ECCgt70 0,02 3,53 4,53 2,04
Total art. 0,02 2,41 2,14 0,79
Reoperace 0,02 1,96 4,70 2,45
MVR 0,04 9,55 6,47 3,20
24
Troponin T- cost/eff. po CABGPeters, Int Care
Med, 2005

• Retrosp, 171 pt s CABG (35 OP)
• Hodnocení TnTim-tesne po op, TnT max, EKG zmeny,
  výskyt IM
• OP všichni TnTim lt1,5, TnTmaxlt3,4, 0 IM
• ECC 18x TnTimgt1,5- 0 IM,15 xTnTmaxgt3,4
• 4x IM dle EKG, jen u 2 TnTmaxgt3,4
• Pac. s vyšším TnT stejná délka ICU
• Pri cene 10,5 Eur/vyš. není rutinní vyš. C/E

25
Troponin a nekardiochirurgické operace (Relos,
Crit Care Med, 2003)

• retrospektiv., 27 mes., 869 pt na chirurgické
  JIP, nekardiochirurgické výkony
• pac. s vyšším TnI (0,4- 2,0 µg/l) meli
  signifikantne vyšší mortalitu a prodloužený
  ICULOS proti pac. norm. TnI
• pac. s elevací TnI nad 2,0 µg/l užívající ASA a
  betablokátory meli nižší mortalitu a méne
  komplikací, než pac. bez této medikace
• Mírná elevace TnI signalizuje vyšší riziko
  myokardiálního poškození u nekardiochir. pacientu

26
Troponiny v kardiochirurgii -souhrn

• Reprezentativnejší marker než CK-MB (nikoli pro
  casnou dg - vede CK-MB mass)
• Prognostický význam, i predoperacní zvýšení
  predikuje mortalitu a komplikace
• Hladiny ovlivneny typem výkonu, délkou aortální
  svorky, ochranou myokardu, reperfúzí
• Jednotlivé práce obtížne srovnatelné ruzné
  metodiky stanovení

27
Zmeny BNP v kardiochirurgiiMorimoto, Surg Today,
1998

• 30 konsekutivních pt-CABG v ECC
• Hladina BNP nezmenena za 6h po ECC proti
  predoperacní
• Signifikantní zvýšení za 12, 24, 48h po ECC
• Návrat k výchozí hodnote za 3 týdny
• Predoperacní BNP koreluje s LVEF
• Peak BNP po 24h koreloval s hodnotami CI, SV,
  dávkou dopaminu a délkou svorky

28
BNP CABG vs. PCIPalazzuoli, Clin Chim Acta, 2004
Pac. s AIM CABG PCI
n59 25 34
BNP pred 11881 3415
BNP 3. den 403185 10556
BNP 7. den 25293 6936
BNP 90. den 93 36
29
BNP a pooperacní komplikaceHutfless, J Am Coll
Cardiol, 2004

• 98 pt (63 let) po výkonu v ECC, follow-up 19M
• Vyšší predoper. BNP meli pac. s IABP (387 vs
  181), pac. zemrelí do 1 roku (357 vs 184), pac. s
  hospitalizací gt10dní (307 vs 179)
• Cutt-off 385 pg/ml-specificita 90, neg. predikt.
  hodnota 86
• Predoperacní zvýšení BNP je prediktorem
  pooperacních komplikací a 1 rocní mortality

30
BNP a pooperacní komplikaceProvenchere, Crit
Care Med, 2006

• 92 elektivních pt 43 CABG, 49 chlopne
• BNP a TnI pred výkonem a 1.poop. den
• Kardiální dysfunkce- LCO nebo nutnost užití
  inotropu gt24h nebo LSS do 5 dní
• Nezávislé faktory trída NYHA, TnI a BNP 1. D
• Elevace obou 12x vyšší riziko LSS
• Vek, predoper. LVEF a BNP gt352 pg/ml koreloval s
  vyšší 1 rocní mortalitou

31
BNP po kardioplegické zástaveAvidan, Clin Chim
Acta, 2001

• 29 pt, elektivní CABG, merení BNP pred výkonem a
  po reperfúzi po kardioplegické zástave
• Random.12 pt . allopurinol pred op. k prevenci
  reperfúzního traumatu
• BNP signif. klesá po naložení Ao svorky, mírne
  stoupá po uvolnení svorky a dále pri plnení komor
  pri weaningu z ECC
• Hodnota BNP za 2h po ECC se blíží predoper.
• Allopurinol nemel vliv na zmeny BNP

32
BNP a homeostáza volumu v kardiochirurgiiAtionu,
Clin Auton Res, 1993

• 9 pediatr. pt, korekce srdecní vady v ECC
• Predoper. všichni zvýšené BNP
• Behem ECC signif. pokles BNP, aldosteronu
• Po reperfúzi návrat Na, aldosteronu a PRA k
  predoper. BNP stoupá na 3 násobek proti
  predoper., signif. roste CVP (4,3 vs 10 mmHg)
• Po operaci jedine BNP koreluje s množstvím moci a
  negativní tekutinovou bilancí

33
BNP jako ukazatel preloaduLouart, Int Care Med,
2005

• 34 pt s UPV, akutní LSS TK syslt90
• Fluid challenge 250/ 500ml, TD CO
• Zmena SVIgt15 - responder, BNP, CVP
• 25 R cím vyšší výchozí hodnoty BNP, CVP a CI,
  tím nižší odpoved
• BNPgt193 pg/ml sens. 38, spec.100
• CVP gt 7torr sens. 54, specif. 100

34
BNP a fibrilace síní po kardiochirurgiiWazni, Am
Heart J 2002

• Pooperacní výskyt FiS až 60
• 187 pt bez anamnézy arytmie, poop. telemetrie
• 80 pt (42,8) FiS, vek 68 vs 64 u non-FiS
• Predop. BNP 615 u FiS vs 444 nonFiS, p0,005
• Žádný rozdíl pohlaví, typ výkonu, LVEF, LAD,
  ICHS, medikace betablokátory
• Zvýšení predoper. BNP nezávislý prediktor FiS

35
Nt- pro BNP a kardiogenní šokHaoula, Int Care
Med, 2005

• Retrospektivní, 48 pt s Kš, BNP pri príjmu
• Str. doba trvání šoku do odberu 16h
• Str. kombin. dávka vasopresoru 0,39 µ
• Medián BNP 12580 (5634-23449), 8 pt gt 35000
• BNP nekoreluje s dávkou vasopresoru
• Korelace s 30D mort. BNPgt13000 82,
• BNPgt27000 100

36
BNP v kardiochirurgiiSinhn, Thorac Cardiovasc
Surg, 2005

• Uvolnení BNP marker zvýšeného wall-stress
• Je prediktorem pooperacních komplikací a rizika
  náhlých srdecních príhod
• Predoperacní BNP napomáhá k rozhodnutí o indikaci
  výkonu u asymptomatické Ao stenosy
• Zvýšení BNP po HTx je prediktorem casné rejekce,
  rovnež neefektivní resynchronizacní lécby
• Slouží k dif. dg. kardiální a nekardiální
  dušnosti
• Lécba rekombinantním BNP muže ovlivnit zotavení
  po operaci

37
BNP v kardiochirurgii - souhrn

• zatím relativne málo užíván
• u symptomatického srdecního selhání jsou vysoké
  hodnoty jen potvrzením závažnosti stavu
• prognostický význam
• stratifikace rizika v nekterých specifických
  situacích (Ao stenosa, HTx)
• sledování dynamiky má význam v lécbe pooperacních
  komplikací
• otázka nákladu BNP 10 vs. 400-500 TEE
  (Skidmore, J Card Thor Anest, 2004)

38
Myoglobin

• Reaguje casne, pro myokard nespecifický
• Význam i jako marker ischemicko reperfúzního
  postižení kosterního svalstva
• Významný podíl na patogenezi pooperacní renální
  insuficience
• Stanovujeme vždy pri vysoké hodnote CK
• Setrvale vyšší hladina je duvodem k casné
  intervenci forsírovaná alkalická diuréza

39
Algoritmus monitorování

• Základní hemodynamické parametry (invazivní TK,
  CVP, TF, 2 svod.. EKG II, V5 s analýzou ST
  segmentu, fakultativne PAP, CI) kontinuálne
• 12 svodové EKG pri príjmu, za 1h, 2h, 6h, dále á
  24h, jinak dle klinického stavu
• CK, CK-MB, index CK-MB, AST pri prijetí, za 6, 24
  a 48h, jinak dle klinického stavu
• pri CK-MBgt10 celk. CK TnT MGB
• pri pozitivite TnT a EKG TTE-RWMA, event. TEE
• Pozitivita EKG TnT TEE rekoronarografie

40
Kazuistika

• 76 letý pac., primomanifestace ICHS s AP CCS III,
  NYHA II, EF LK 60, jinak nelécen
• SKG 90 prox. RIA, 90 RIM, 90 RC, stop ACD
• FA Ibustrin, vysazen 1 den pred operací
• Elektivní CABG RIA-IMA, RD, RMS, RIM, RIVP v ECC
• Od 1. poop. dne Clexane 2x 0,2ml, ANP 100mg

41
Prubeh

• Bezprostredne po operaci stabilní
• EKG LBBB chronický, za 2 a 4h stále jen LBBB,
  6h po výkonu elevace ST V4-6
• 8h po výkonu náhlá fibrilace komor, promptní
  defibrilace, poté prechodná VVI stimulace
• 12h po výkonu již EKG bez elevací, ale neg T II,
  V4-6
• 24h pretrvávající neg T inferolater.

42
Laboratorní markery
hod 0 6 8 16 30 40 52 64
CK 7,03 8,99 9,99 34,8 150 65,4
CK-MB 0,9 0,5 0,5 2,1 13 2,4
MB ind. 13 6 5 6 9 4
TnT 0,78 7,01 25 18,2 16,3
AST 0,84 4,04 23,6 10,9
LD 8,88 9,49 17,6 78,7 68
MGB 611 2362 1738 1053
laktát 0,6 1,0 2,3 1 3,6 2,7 2 1,3
43
Další prubeh

• 30h po výkonu pac. má stenokardie!!!
• TTE nová hypokinesa inferoapikolaterálne
• Re-SKG uzáver RIMRC trombem
• 32h po výkonu zahájen reCABG 4x v ECC
• 36h po výkonu, ihned po reoperaci TEG
  hyperkoagulace, po stabilizaci nasazen Clexane
  2x0,6ml ASA 400mg/den
• 48h po výkonu platelet mapping- ASA 100 inhibice
• Prubeh komplikován krvácením do pleur.dutiny s
  revizí
• Propušten 26. den v dobrém stavu, ASA400mgPlavix

44
Záver

• Dg. perioperacní ischémie myokardu v
  kardiochirurgii je obtížná a komplexní
• Klinické a EKG známky jsou nespecifické a málo
  spolehlivé
• Nejcitlivejší prukaz nových RWMA dle TTE/TEE
• Laboratorní dg. je soucástí dg. komplexu
• Pozornost a vývoj POCT je treba smerovat k
  nejcastejší vyvolávající prícine - hyperkoagulaci

45
Role POCT v diagnostice perioperacní ischémie

• Casná detekce reverzibilního poškození ??
• Prukaz nekrózy ??
• Detekce stavu, které ischémii vyvolávají ??

46
Hyperkoagulace v kardiochirurgii

• Výskyt 37 pred výkonem, 14 po výkonu (Hájek,
  2005)
• Nepostižitelná bežnými laboratorními testy
• Tromboelastografie detekuje spolehlive
• Platelet mapping umožní testovat odpoved na
  antiagregacní lécbu

47
....dekuji za pozornost ..