Societ

1
Società Triveneta di Chirurgia

• La gestione del rischio clinico
• Il piano dellAzienda Ospedaliero-Universitaria
  di Trieste
• Nicola Delli Quadri
• Grado
• 17 settembre 2005

2
Lo scenario e le dimensioni del fenomeno

• Uno degli aspetti più controversi delle cure
  mediche è la capacità di causare disabilità e
  disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate
  il paziente corre il rischio di essere vittima di
  un danno in conseguenza involontaria di queste
  stesse cure. Per questo oggi la percentuale di
  danni iatrogeni causati è diventata un importante
  indicatore della qualità delle cure
• Thomas 2000

3
Lo scenario e le dimensioni del fenomeno

• Il rischio clinico è la probabilità che un
  paziente sia vittima di un evento avverso, cioè
  subisca un qualsiasi danno o disagio, imputabile,
  anche si in modo involontario, alle cure mediche
  prestate durante un periodo di degenza, che causa
  un prolungamento dello stesso periodo, un
  peggioramento delle condizioni di salute, o la
  morte
• ( Kohn IOM 1999)

4
SCENARIO

• Aumento dellattenzione sui sistemi di gestione
  dei rischi in ospedale
• fattori sociali (promozione salute,
  consapevolezza, ricerca qualità nei servizi)
• fattori economici (costi, assicurazioni)
• aumento e diffusione conoscenze (studi mirati,
  condivisione metodologie)

5
APPROCCI ATTUALI A.O.U.

• Strategia
• Passare da un sistema punitivo ad un sistema non
  punitivo che favorisce la segnalazione spontanea
  degli errori
• Passare dalla individuazione e correzione degli
  errori ad una cultura della sicurezza basata
  sulla prevenzione e sulla previsione dei
  possibili errori

6
APPROCCI ATTUALI A.O.U.

• Adozione delle prospettive
• reciproca sicurezza
• Prodotto di interazioni tra il personale, il
  lavoro e lorganizzazione
• presenza mutua e interattiva di fattori
  psicologici, comportamentali e contestuali
  (ambiente/organizzazione) Cooper, 1988
• Promozione in azienda della
• cultura della sicurezza
• si manifesta quando la sicurezza diviene un
  obiettivo aziendale, non un parametro per
  misurare la gestione bensì un modo di essere che
  determina prevenzione, maggiore soddisfazione e
  più guadagno

7
APPROCCI ATTUALI A.O.U.

• Adozione della prospettiva del risk management
  
• una risposta organizzativa ed integrata in tema
  di qualità e sicurezza
• unattività continua e coordinata di
  identificazione degli errori e dei rischi di
  errore
• prevenzione degli errori e dei danni da eventi
  avversi

8
APPROCCI A.O.U. OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE

• Condivisione dei principi del
• risk management
• le persone non intendono commettere errori
• i precursori psicologici dellerrore sono
  probabilmente il meno gestibile anello della
  catena di eventi che portano allerrore
• gli incidenti dipendono da molti fattori
• personali
• collegati al compito
• situazionali
• organizzativi
• le contromisure possono determinare senso di
  sicurezza
• lautomazione non cura i problemi legati al
  fattore umano, cambia semplicemente la sua natura

9
INCIDENT REPORTINGPRINCIPI

• E unanalisi che si focalizza principalmente
  sullorganizzazione
• Utilizza uno strumento che raccoglie dati
  completi, esaustivi di eventi avversi evitati (e
  non solo)
• Cosa e quando è successo
• Come è avvenuto
• Perché è avvenuto, quali fattori lo hanno
  determinato
• Richiede la formazione di chi lo utilizza
• Fornisce la spiegazione del perché qualcosa è
  andato storto
• Considera anche i risultati positivi per
  apprendere buone pratiche Vincent, 2001

10
INCIDENT REPORTING PRINCIPI

• Modalità di raccolta delle segnalazioni in modo
  strutturato su eventi (near miss e incidenti)
  allo scopo di fornire una base di analisi,
  predisposizione di strategie e azioni di
  correzione e miglioramento per prevenire il
  riaccadimento nel futuro

11
INCIDENT REPORTINGfunzioni principali

• - misura dellaffidabilità delle organizzazioni
  osservate (valenza esterna)
• - produce informazioni per il miglioramento
  dellorganizzazione e della sua sicurezza
  (valenza interna)

12
INCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze
significative

• La raccolta delle informazioni delle tre
  classiche categorie eventi avversi, eventi senza
  danno e near miss, è documentata da circa 25
  anni
• 1978 - Cooper avvia una prima esperienza di IR
  in anestesia utilizzando la Critical Incident
  Tecnique, in uso in ambito aeronautico

13
INCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze
significative

• LAviation Safety Reporting System ASRS
• Introdotto dalla NASA oltre 25 anni fa
• Confidenziale
• Volontario
• Non punitivo
• Anonimo
• Il sistema permette di contattare, se necessario
  lautore ma il riferimento viene rimosso in sede
  di analisi.
• Gestione
• Data base centralizzato
• Reporting, interventi di prevenzione,
  monitoraggio
• 30.000 near miss segnalati/30 incidenti/anno

14
INCIDENT REPORTINGstoria ed esperienze
significative

• 1987 Australian Incident Monitoring System AISM
  
• 2001 National Reporting and
• Learning System - NRLS UK
• 2003 Emilia Romagna
• 2004 Toscana
• 2004 Rovigo
• 2005 Lombardia

15

INCIDENT REPORTINGAzioni in corso

• - Su rischi ambientali (analisi
  biochimiche, controllo rifiuti)
• Su eventi straordinari (piani emergenze)
• Su rischi connessi allattività professionale
  (radioattivi, chemioterapici,, movimentazione
  carichi, biologici)
• Sul rischio clinico (infezioni ospedaliere,
  lesioni da decubito, trasfusioni,
  somministrazione farmaci)
• Progetti HPH
• Accreditamento metodo JCI
• Analisi reattive e proattive

16
Standard JCI Miglioramento della qualità e
sicurezza dei pazienti

• QPS 1 - I responsabili del governo e della guida
  dellospedale partecipano alla pianificazione e
  al monitoraggio di programmi per il miglioramento
  della qualità e per la sicurezza dei pazienti
• QPS 1.1 I Dirigenti Clinici e gestionali
  dellospedale collaborano alla pianificazione e
  allimplementazione dei programmi per il
  miglioramento della qualità e per la sicurezza
  dei pazienti
• QPS 1.1.1 Esiste un documento scritto indicante
  un programma ospedaliero di miglioramento della
  qualità e per la sicurezza dei pazienti

17
INCIDENT REPORTINGesperienze aziendali

• - Già realizzata formazione specifica a
  dirigenti medici e capo-sala
• - Costituito un gruppo di miglioramento
  aziendale nellambito del processo di
  accreditamento JCI responsabile di garantire il
  rispetto degli standard riguardanti la sicurezza
  del pazienti e degli operatori
• - Proposta la scheda al gruppo di miglioramento
  per face-validity, condivisione e avvio della
  sperimentazione
• - I componenti del GdM si impegnano ad avviare
  la diffusione della scheda nelle loro UU.OO.
  (chirurgia, anestesia, complesso operatorio,
  farmacia, trasfusionale)
• - successiva diffusione alle restanti UU.OO.
• - obiettivi di bgt 2006

18
Struttura scheda di segnalazione

• Definizione oggetto di analisi
• Spiegazione modalità di raccolta, analisi e
  garanzia anonimato e carattere volontario
• Finalità e motivazioni
• Campi da riempire
• Breve spiegazione
• Dove?
• Quando?
• Perché?
• Chi ha coinvolto?
• Probabilità
• Conseguenze
• Come e cosa consentito evitare evento?

19
la scheda di segnalazione
20
la scheda di segnalazione
21
flow-chart del flusso delle segnalazioni
uu.oo
il gruppo aziendale raccoglie le schede
Compilazione schede
analisi
Problemi di sistema
UU.OO
audit
Possibili azioni correttive
Azioni correttive
22

• Lhistoire de la chirurgie est aussi lhistoire
  des derniers cent (cinquante) ans. Elle débute en
  1846 avec le découverte de la narcose, donc avec
  la possibilitè doperer sans douleur. Tout ce qui
  existait avant nest que la nuit de lignorance,
  de la souffrance et des vains tatonnements dans
  lobscurité.
• Mais lhistoire de ces cent aneés présente le
  panorama le plus fantastique que lhumanité
  connaisse
• Bertrand Gosset