LES SUITES DE COUCHES

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LES SUITES DE COUCHES
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LA MERE
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• Sétendent de laccouchement au retour de couches
  première menstruation normale 6 à 8 semaines
  après laccouchement si la femme nallaite pas.
• Au-delà de 3 mois, labsence de règles est
  pathologique.
• En cas dallaitement, la date est retardée mais
  il est exceptionnel quelle ait lieu après 5
  mois.
• Les 2 premiers cycles sont souvent anovulaires.
• Hospitalisation moyenne
• 4j pour un accouchement
• 6j pour une césarienne

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LA SURVEILLANCE

• Les constantes
• Surveillance quotidienne nécessaire et suffit
  pour un post-partum daccouchement normal et
  sans pathologie.
• En cas de césarienne, la surveillance est celle
  dune chirurgie simple.

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Les seins

• Allaitement maternel un examen des seins est
  nécessaire pour rechercher une anomalie. Au 3ème
  jour, la montée laiteuse apparaît et doit
  bénéficier dune surveillance particulière.
• Allaitement artificiel la montée laiteuse est
  bloquée par la prise de Parlodel (bromocriptine)
  
• 2 cp/j répartis en 4 prises.
• Débuté à J1
• Pendant 3 semaines.
• Surveillance de la TA
• Contre indiqué si HTA, pathologie psychiatrique,
  allergie
• Un examen des seins est nécessaire pour veiller
  à labsence de montée laiteuse.

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La paroi abdominale

• Utérus
• Un palper abdominal permet de surveiller
  linvolution et la tonicité utérine. Lutérus
  doit être tonique et indolore.
• Linvolution utérine est progressive
• En post partum immédiat, lutérus atteint
  lombilic.
• A la fin de la première semaine, il est a
  mi-chemin entre lombilic et le pubis.
• A la fin de la 2ème semaine, il est pelvien et
  nest plus perçu.

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• Les tranchées sont des contractions utérines
  douloureuses du post-partum.
• Plus fréquentes chez la multipare
• Souvent provoquées par les tétées.
• Nécessaires à une bonne involution utérine.
• Soulagées par les antalgiques et des
  anti-spasmodiques (anti-inflammatoires
  ponctuellement surtout si la femme allaite)
• Cicatrice de césarienne
• La surveillance de la cicatrice est classique
  recherche de zones indurées, inflammatoires,
  suintantes. Les soins ne diffèrent pas dune
  autre intervention.
• La fermeture de paroi peut être pratiquée par
  suture ou pose dagrafes. Les protocoles de
  service déterminent les modalités de retrait de
  ces derniers.

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Le périnée

• La cicatrisation dune épisiotomie ou dune
  déchirure
• Nécessite une surveillance quotidienne et une
  hygiène rigoureuse.
• Ni rougeur, ni induration ou tout autre signe
  inflammatoire ou infectieux.
• Fils résorbables en points séparés ou surjet
  intradermique.
• Les légères désunions à la fourchette sont sans
  gravité.

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• La toilette intime doit être faite
  quotidiennement
• Au savon
• Sécher correctement la cicatrice à chaque fois
  quelle se rend aux toilettes pour éviter une
  macération (sèche cheveux)
• Les hémorroïdes
• fréquentes.
• Traitées localement par de la Titanoréine ou per
  os par du Daflon.
• Pour une position assise moins douloureuse
  (episio ou hémorroïdes), lachat dune bouée peut
  être conseillé.

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Les lochies

• Les lochies sont les métrorragies physiologiques
  du post partum
• Odeur fade et non fétide.
• Métrorragies abondantes de sang non coagulé
  pendant les 3 premiers jours
• Séro-sanglantes au 8ème jour.
• Puis elles sont de plus en plus rosées et
  séreuses jusquà se tarir.
•  petit retour de couches  possible au bout de
  15 jours
• Des écoulements sanguinolents peu abondants
  peuvent également persister parfois pendant
  plusieurs semaines.

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Le système urinaire

• Troubles fonctionnels physiologiques les 2 jours
  qui suivent laccouchement. Régressent par la
  suite.
• Rechercher les SF dune infection urinaire
  (risques augmentés après laccouchement car
  sondages fréquents)
• Surveiller les mictions et éviter lapparition de
  globes vésicaux (surtout les premières heures qui
  suivent laccouchement) car les rétentions
  urinaires favorisent les saignements abondants.
• Rééducation uro-périnéale à prévoir
• 10 séances systématiquement prescrites à la
  sortie et remboursées
• Débutent au moins 6 semaines après laccouchement
  par voie basse et 10 après une césarienne.
• Préviennent également le prolapsus vaginal.

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Le toucher vaginal

• Effectué par la sage-femme à la sortie ou avant
  si suspicion endométrite, il a pour but
• Dévaluer la tonicité des muscles périnéaux
• De rechercher une éventuelle compresse oubliée
  lors le laccouchement
• De mobiliser le col utérin et les culs de sacs du
  vagin à la recherche dune douleur vive faisant
  évoquer une infection (endométrite)

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Les membres inférieurs

• La surveillance des membres inférieurs est
  essentielle dans le dépistage des phlébites
• Test de Homans (douleur provoquée par la
  dorsiflexion du pied en cas de phlébite)
• Induration du trajet veineux
• Douleur, rougeur, chaleur voire oedème d1 mollet
• Dissociation entre le pouls et la température
  (pouls plus rapide que ne limplique la
  température)
• La prévention est essentielle
• Anticoagulants (Lovenox) pour les femmes à
  risques (césariennes, mauvais état veineux, ATCD
  personnels)
• Lever précoce des femmes césarisées, port de bas
  de contention

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Le système digestif

• Levers précoces préviennent les constipations,
  fréquentes chez les accouchées.
• Surveiller lapparition des gazs chez les femmes
  césarisées.
• Lansoÿl (suppositoires de glycérine) peut
  permettre de palier une crainte de se rendre à la
  selle vis à vis de la solidité des sutures (
  épisio ou césarienne).
• Lhygiène alimentaire (apport hydrique, fibres)
  aidera au retour du transit.

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Hémoglobinémie

• NFS systématique au 2ème jour du post-partum (au
  CHG). Donne une idée de limportance des
  saignements de laccouchement.
• Clinique fatigue, décoloration des
  conjonctives.
• Tardyféron B9 préscrit en cas danémie ou
  systématique en cas dallaitement.
• Si anémie plus sévère, traitement intraveineux
  (Maltofer, Ferograd) ou transfusion.

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Prescriptions

• Vaccin contre la rubéole
• Il est fait systématiquement durant le séjour à
  la maternité pour toutes les patientes
  séronégatives pendant la grossesse. Ordonnance à
  donner à la patiente
• Immunoglobulines anti-D
• Une injection intraveineuse est effectuée pour
  les patientes de rhésus négatif dont le
  nouveau-né est de rhésus positif.
• Elle a pour but déviter une allo immunisation
  de la mère.

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Le baby blues

• Syndrome dépressif mineur caractérisé par un
  sentiment dinsuffisance et dincapacité la
  femme doute de ses capacités à être mère.
• Apparaît au 3ème ou 4ème jour après
  laccouchement, non pathologique si cède
  rapidement.
• Anxiolytiques dans la majorité des cas inutiles.
• Le soutien de lentourage et lencadrement de
  léquipe soignante suffit généralement.

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LES SUITES COUCHES PATHOLOGIQUES
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• Lanémie
• Modérée Tardyféron B9 suffit.
• Si Hb lt 8g/dl traitement intraveineux
  nécessaire.
• Si Hb lt 7g/dl, transfusion proposée.
• Infections
• Il faut avoir à lesprit que, dans les SdC
• Toute fièvre nest pas nécessairement en rapport
  avec le post partum
• Toute fièvre nest pas dorigine infectieuse
  (montée laiteuse)
• En cas dantibiothérapie, il faut tenir compte
  dun éventuel allaitement maternel.

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• Lendométrite
• Fréquente, apparaît quelques jours après
  laccouchement.
• Négligée ou mal traitée, une évolution plus grave
  est possible en pelvipéritonite, salpingite ou
  abcès pelvien.
• Étiologies
• Travail long
• Rupture prolongée de la poche des eaux, liquide
  teinté ou méconial
• Manœuvre obstétricale
• Césarienne

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• Clinique
• Hyperthermie à 38-38.5
• Lochies abondantes et fétides
• Douleur pelvienne inconstante
• Utérus gros, mou et sensible
• Douleur vive au TV
• Traitement
• Antibiotiques IV
• Syntocinon

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• Infection urinaire
• Fréquente, surtout si antécédent pendant la
  grossesse. Dans ce cas, il est souhaitable de
  faire un ECBU systématique 48 h après
  laccouchement.
• SF masqués par laccouchement.
• Signes cliniques (hyperthermie, frissons) plus
  évocateurs et la font systématiquement rechercher.

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• Abcès de paroi ou périnéal
• Il apparaît au 4-5ème jour.
• Étiologie
• hématome
• Clinique
• Fébricule ou fièvre modérée
• Douleur locale parfois vive
• Tuméfaction
• Suppuration éventuelle à un point de suture
• Traitement
• Drainage
• Ablation des fils pour une épisiotomie
• Antibiothérapie

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Complications thromboemboliques

• Thromboses apparaissent plus fréquemment entre le
  6ème et le 12ème jour (après la sortie)
• Étiologies et facteurs de risque
• Immobilisation prolongée (MAP)
• Césarienne
• Mauvais état veineux, coagulopathie
• ATCD de phlébite ou dembolie pulmonaire
• Age maternel, obésité
• Clinique
• Hyperthermie à 38-38.5
• Dissociation pouls/température
• Signe de Homans positif
• Oedeme rouge, chaud et douloureux dun mollet

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• Examens complémentaires
• Échographie doppler des membres inférieurs
• Gazs du sang, ECG, Angiographie
• (scintigraphie non interprétable en post-partum
  immédiat)
• Traitement
• Anticoagulants à long terme (AVK CI si
  allaitement maternel)
• Diagnostic important car engage lavenir de la
  patiente sur
• son mode de contraception (CI définitive aux
  oestrogènes)
• sur les prises en charges dinterventions
  chirurgicales, dimmobilisations prolongées ou de
  futures grossesses (anticoagulant préventif en
  anté et post natal avec une fenêtre thérapeutique
  pour l accouchement).

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La psychose puerpérale

• Manifestation psychiatrique très grave pouvant
  conduire au suicide et/ou à un infanticide.
• Nécessite une hospitalisation durgence en milieu
  spécialisé.
• Précédée dinsomnies et dangoisse, elle apparaît
  entre le 5ème et le 25ème jour.
• Tableau clinique typique bouffées dangoisse
  confusionnelles et délirantes, alternance de
  phases dépressives et dexcitation.
• Évolution favorable si le diagnostic est précoce.
  Le risque de récidive est très important pour les
  grossesses ultérieures.

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LA CONTRACEPTION DU POST PARTUM

• Une contraception est proposée à la sortie à
  toutes les femmes qui le souhaitent.
• Lovulation peut reprendre dès le 1er mois qui
  suit laccouchement. La reprise des rapports
  sexuels est propre à chacune il ny a pas de
  règles. Leur en parler et les conseiller.
• Modes
• Les œstroprogestatifs
• Dès le 12ème jour ou dès larrêt du Parlodel.
• Contraception de choix pour les femmes qui
  nallaitent pas.
• La même pilule est généralement représcrite si la
  femme en prenait une avant.

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• Micro-progestatifs
• En cas dallaitement ou de contre-indication aux
  œstroprogestatifs (HTA, DID, risque
  thromboembolique)
• Dès le 14ème jour sans interruption entre les
  plaquettes.
• Prise à heure fixe
• Peuvent provoquer de petits saignements.
• Le stérilet 2 à 3 mois après laccouchement.
• Les méthodes locales (préservatifs, spermicides,
  ovules) sont utiles en attendant la pose dun
  stérilet par exemple.
• Les ligatures tubaires peuvent être réalisées
  lors dune césarienne, avec accord écrit du
  couple (délai de 4 mois). Elles sont recommandées
  pour les utérus multi cicatriciels (gt3) ou en cas
  de grossesses pathologiques mettant en jeu le
  pronostic vital maternel.

29
LE NOUVEAU-NE
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EN SALLE DE TRAVAIL

• Cf. cours accouchement
• Recueillir dans le dossier médical de la mère et
  de lenfant et par les transmissions orales tous
  les éléments permettant la prise en charge
  optimale de ce nouveau-né.

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EN SUITES DE COUCHES

• Surveillance quotidienne
• Poids
• Perte de poids de 10 tolérée dans les premiers
  jours.
• La prise de poids doit être franche avant la
  sortie de la maternité.
• Cicatrisation de lombilic
• Soins ombilicaux désinfecter à lalcool et
  éventuellement assécher à léosine.
• Le clamp de Barr est retiré dès que le cordon est
  bien sec (environ J2).

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• Apparition des urines et des selles
• Maximum avant J2.
• Les selles sont dans un premier temps verdâtres
  et épaisses (méconium)
• Coloration
• Chaque change peut être loccasion du dépistage
  de lictère.
• Physiologique du à limmaturité hépatique et
  débute après 24 h de vie.
• Pathologiques débutent avant 24h et sont
  importants.
• Au moindre doute lictère peut être confirmé par
  une bilirubinémie.

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• Récupérer le groupe rhésus du nouveau-né
• Groupe prélevé au cordon au moment de
  laccouchement si mère Rh -
• Si le nouveau-né est de Rh , des anti-D sont
  injectés à la mère.
• Sérovaccination contre lhépatite B
• Si la mère est porteuse de lAg Hbs , le
  nouveau-né subira 2 IM
• Immunoglobulines anti-Hbs dans la cuisse en salle
  de travail
• Première dose vaccinale dans lautre cuisse en
  suites de couches

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• Test de Guthrie
• Le test de Guthrie correspond au dépistage de
  maladies graves nécessitant un traitement précoce
  
• La phénylcétonurie
• Lhypothyroïdie congénitale
• La drépanocytose
• Lhyperplasie congénitale des surrénales
• La mucoviscidose.
• Il doit être effectué à au moins 3 jours
  dalimentation.
• Réalisé sur un carton buvard, dépôt de gouttes de
  sang. Envoyé à Necker.
• Résultat sous 10 j. Si positif une confirmation
  est demandée.

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LALLAITEMENT MATERNEL
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LANATOMIE DU SEIN

• Les parties visibles du sein sont laréole et le
  mamelon.
• Laréole est circulaire et pigmentée. Elle est
  constituée de muscles lisses et de glandes de
  Montgomery. Ces dernières sont odoriférantes et
  lubrifiantes.
• Le sein est formé de lobes, divisés en lobules
  eux-mêmes constitués dacinis. Les acinis sont
  les éléments sécréteurs du lait.

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• Le lait est ensuite acheminé par les canaux
  galactophores vers le mamelon et sort par les
  pores. Les canaux galactophores sont extensibles.
  
• Les lobes sont entourés de tissu conjonctif et de
  graisse.
• Le sein est très vascularisé et contient de
  nombreux canaux lymphatiques.

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Schéma sein
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PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION

• Trois étapes sont nécessaires à la mise en place
  de la lactation
• La mamogénèse
• La lactogénèse
• La galactopoïèse

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La mamogénèse

• Le développement des glandes mammaires seffectue
  à ladolescence et samplifie lors de chaque
  grossesse.
• Pendant la grossesse,augmentation du nombre de
  canaux galactophores et dacinis
• Le taux de prolactine augmente mais son action
  est inhibée

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La lactogénèse

• Phase de sécrétion du lait.
• Dès la délivrance, la prolactine peut sexprimer
  et stimuler la production du lait.
• Cest lhypophyse, stimulée par la succion du
  sein, qui synthétise la prolactine.

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La galactopoïèse

• Phase déjection du lait.
• Locytocine provoque la contraction des cellules
  musculaires des acinis et des canaux
  galactophores, entraînant ainsi léjection du
  lait.
• La production de prolactine et docytocine est
  très influencée par les émotions (stress bloquant
  alors que pleurs du bébé stimulants)
• La régulation de la lactation est principalement
  liée au rythme des tétées la production du lait
  va dépendre de leur fréquence et de leur
  régularité.

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LES ETAPES DE LA LACTATION

• Le colostrum
• La montée laiteuse
• La  période de croisière 
• Le sevrage

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Le colostrum

• Premier lait épais, de faible volume, jaune
  orangé
• Spécialement adapté aux premiers besoins du
  nouveau-né et à ses capacités digestives.
• Riche en anticorps
• Peu chargé en graisses, il se digère très vite (
  moins d1 h), et facilite lévacuation du
  méconium. Peut être consommé toutes les heures si
  besoin.

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• La première mise au sein doit être précoce (dans
  les 2 heures qui suivent la naissance) pour le
  bon déroulement de la lactation.
• Le rythme du nouveau-né est très anarchique les
  premiers jours
• Sil pleure, il na pas obligatoirement faim
• Il faut mettre le bébé aux 2 seins à chaque
  tétée.

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• La préoccupation principale des mères est la
  peur de ne pas assez nourrir leur enfant , de
  ne pas avoir assez de lait , ou encore  quil
  ne boit pas assez riche . Tout ceci est faux
  mais beaucoup de mères (et de soignants !) en
  sont convaincues et demandent un biberon de
  complément. Il rassure tout le monde, car plus
  lourd à digérer, le bébé sendort repu.
• Ce nest pas la bonne solution il contrarie la
  technique de succion et la stimulation de
  production du lait.

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La montée laiteuse

• Survient vers 2ème ou 3ème jour (chute des
  hormones de grossesse et activation de la
  prolactine).
• Seins tendus avec une sensation de chaleur.
  Fébricule à 38 passager fréquent
• Cest la début de la lactation, le lait est
  encore clair mais il est déjà plus riche en
  sucres et graisses, toujours adapté aux capacités
  digestives du bébé et à ses besoins.
• La production du lait est plus importante.

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La période de croisière

• Elle vient vers le 15ème jour.
• Plus riche en sucres et graisses, la tétée est
  plus nourrissante, plus longue et moins
  fréquente. Un seul sein suffit à combler le bébé.
• Bien que la lactation soit bien enclenchée, la
  production de lait peut varier en quantité.
• Même si les tétées se font à la demande, elles
  sont régulières (environ 8/jr).

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Le sevrage

• Période importante et délicate, qui doit
  seffectuer en douceur. Il est souvent
  conditionné par la reprise du travail.
• Doit être progressif remplacer dabord une
  tétée par un biberon en milieu de journée puis un
  2ème, etc, en évitant de supprimer 2 tétées
  successives (conserver le plus longtemps possible
  la tétée du soir)
• La production de lait se régule delle-même si le
  sevrage est progressif.

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LES BIENFAITS DE LALLAITEMENT

• Digestion
• Rôle immunitaire
• Apports déléments essentiels à une bonne
  croissance

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HYGIENE DE VIE

• Conseil vestimentaire
• Soutien gorge adapté,
• Sans armatures, même la nuit.
• Hygiène
• Inutile de nettoyer le bout de sein avant chaque
  tétée.
• Le lavage des mains est indispensable.
• Le mamelon doit être séché et maintenu bien au
  sec après chaque tétée, avec un coussinet pour
  éviter les macérations, facteurs de crevasses.

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• Alimentation
• Nourriture équilibrée
• Certains aliments donnent du goût (chou,
  artichaut, asperges, épices). Ils ne sont pas
  pour autant interdits si le bébé apprécie.
• Boissons alcoolisées et excitantes à proscrire.
• Tabac à éviter mais en cas de besoin de la mère
  il faut conseiller de fumer après la tétée.
• Boire beaucoup deau pour favoriser la montée
  laiteuse.
• En cas dengorgement, on conseillera une
  restriction hydrique.

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• Position de mise au sein IMPORTANT
• Bonne position indispensable au bon déroulement
  de la tétée
• Confortable pour la mère (allongée ou assise)
  comme pour lenfant.
• Il faut amener le bébé au sein et non linverse.
• Le bébé doit être placé
• Face au ventre de sa mère (ventre contre ventre),
  
• Sa bouche bien face à laréole .
• Sa tête dans lalignement de son corps, sinon il
  aura du mal à avaler.
• Il doit attraper le sein bouche grande ouverte
  pour prendre lensemble de laréole.

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• Le mamelon est ainsi collé au palais. La langue
  du bébé, collée sous l aréole effectue un
  mouvement horizontal en 2 temps avancée directe
  puis retour ondulant.
• Le bébé a son menton et son nez collés sur le
  sein cest le réflexe de fouissement. Il ny a
  pas de risque pour sa respiration.
• Quand la mise au sein est correcte, il ny a pas
  de problèmes de mamelons douloureux ou de
  crevasses.

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LES COMPLICATIONS

• Crevasses
• Apparaissent dès les 1ers jours,
• Sous forme de fissures ou dulcérations,
  entraînant parfois des saignements.
• Très douloureuses (souvent à lorigine dune
  demande darrêt de lallaitement).
• Favorisées par les tétées prolongées, un mamelon
  court et ombiliqué, une mauvaise position du bébé
  ou par un manque dhygiène.
• Conseils préventifs essentiels (application de
  crèmes, positions) pour éviter leur apparition.

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• Engorgement mammaire
• Du à une mauvaise vidange des seins qui
  deviennent durs, douloureux et tendus. On peut
  observer un fébricule.
• Traitement douches chaudes suivies dexpression
  manuelle et une restriction hydrique.
• Si engorgement trop important injection IM de
  2UI de Syntocinon possible 1/4 dh avant la
  tétée ou 1g daspirine

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• Lymphangite aigue
• 1ère complication des crevasses qui se manifeste
  par une inflammation sans abcès.
• Clinique
• Début brutal avec une hyperthermie élevée à 40
  et des frissons.
• Sein douloureux avec un placard cutané rouge et
  une adénopathie axillaire.
• Traitement application de compresses alcoolisées
  avec parfois une antibiothérapie.
• Lallaitement peut être maintenu.

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• Galactophorite
• Abcès du sein non collecté
• Clinique
• Hyperthermie à 38-39
• Douleur unilatérale permanente
• Sein tendu avec une masse mal limitée.
• A lexpression du mamelon, du pus tache la
  compresse.
• Une antibiothérapie est nécessaire (la
  Rovamycine est souvent employée).
• Allaitement poursuivi avec lautre sein dès que
  température lt 38. Le lait est tiré et jeté du
  coté du sein atteint.

59

• Abcès collecté
• Clinique
• Température oscillante
• Douleur pulsatile.
• Localement un noyau dur est palpé
• Traitement chirurgical et lallaitement
  interrompu