Il Paziente diabetico obeso

1
Il Paziente diabetico obeso

• Inquadramento diagnostico

Azienda USL 5 di Pisa Zona Valdera AREA
MEDICA U.O. Medicina 1 Dr R.Andreini
2
DEFINIZIONE
DIABETE MELLITO

• insieme di segni e sintomi dati dalla cronica
  iperglicemia, da alterazione del metabolismo
  degli zuccheri, delle proteine e dei lipidi
  provocato dal deficit assoluto o relativo di
  insulina

3
SEGNI E SINTOMI
DIABETE MELLITO

• POLIURIA,
• POLIDIPSIA,
• CALO PONDERALE,
• PRURITO,
• COMPLICANZE ACUTE (COMA DIABETICI), COMPLICANZE
  CRONICHE (MICRO E MACROANGIOPATIA)

4
CLASSIFICAZIONE

• Diabete mellito tipo 1

Idiopatico/autoimmunitario
Prevalente insulinoresistenza Prevalente
insulinodeficienza
Diabete mellito tipo 2
Diabete da cause note
Es. difetti genetici delle Beta-cellule, difetti
genetici dellazione insulinica, patologie del
pancreas esocrino, da farmaci ecc
Diabete gestazionale
Diabete che insorge in gravidanza
5
CLASSIFICAZIONE
Ridotta tolleranza glicidica (IGT)
Categoria a forte rischio identificata dopo OGTT
con 75 gr glucosio
Alterata glicemia a digiuno (IGF)
Categoria a rischio identificata da glicemia a
digiuno 111 125 mg/dl
Pregresso IGT positivo
Categoria a rischio anamnestico
Pregresso diabete gestazionale
Categoria a rischio anamnestico
6
DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO
o gt 126 mg/dl
GLICEMIA A DIGIUNO
La determinazione deve essere ripetuta in 2
giorni differenti
GLICEMIA RANDOM
o gt 200 mg/dl
Deve essere associata a sintomi compatibili con
Diabete
OGTT CON 75g GLUCOSIO
Determinazione a 120 min. o gt 200 mg/dl
7
Altri esami utili

• Dosaggio del peptide C basale e dopo stimolo è
  utile per definire la fase della secrezione
  beta-cellulare
• Può essere determinato basalmente ma è
  significativo se si dosa a digiuno e dopo stimolo
  fisiologico con pasto misto o dopo stimolo
  farmacologico

8
Altri esami utili

• Dosaggio degi autoanticorpi anti betacellule
  sono esami costosi, con risposta lenta a
  pervenire, da riservare a casi particolari di
  difficile definizione (LADA, tipo 1 a lento
  esordio ecc) meglio se richiesti in
  collaborazione con centri specialistici

9
Altri esami utili

• Lipasi, amilasi pancreatica, transaminasi, ormoni
  tiroidei, elettroliti.
• Ecografia delladdome per studio regione
  pancreatica
• Autoanticorpi organo e non organo specifici in
  caso di sospetto di poliautoimmunità
• ACTH, cortisoluria nel sospetto di
  ipercortisolismo

10
Altri esami .

• Microalbuminuria
• Non è importante per la diagnosi
• È utile nel Follow-up del diabete tipo 1
  soprattutto dopo alcuni anni dalla diagnosi
• È utile anche nel diabete tipo 2 ma poco
  significativa se il soggetto è iperteso ed è in
  terapia

11
Altri esami .

• Indici di flogosi
• Scarso interesse per il MMG
• Glicosuria
• Non più utilizzata per monitorare il diabetico
• È molto indaginosa
• Chetonuria
• Da riservarsi nel diabetico tipo 1 giovane o
  bambino che esegue con difficoltà lautocotrollo
  con il reflettometro

12
Lincidenza e la prevalenza del Diabete Mellito
sono in continuo aumento
Attuale
pazienti diabetici (milioni)
2025
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nord
Sud
Europa
Oceania
Africa
Asia
America
America
13
Il Diabete nel mondoUn problema crescente
2003 194 milioni 2025 333 milioni (72)
Europa

• ?194 Milioni di persone sono affette da Diabete
  (IDF)
• ?50-70 dei soggetti in terapia NON sono a goal
  terapeutico di HbA1c lt7

Asia
Nord America
Medio Oriente
Africa
Sud-Est Asiatico
Sudamerica
Incidenza nel 2003 Incidenza nel 2025 Aumento
dal 2003 al 2025
www.eatlas.idf.org
Adattato da Diabetes Atlas, 2nd Edition,
International Diabetes Federation, 2003
14
Il Diabete in ItaliaUn problema crescente
2.643.000
4.6
Annali AMD (2006)
15
Diabete mellito

• 2.5 della popolazione italiana è noto come
  affetto da diabete (dato ampiamente sottostimato
  ? probabilmente 5)
• 5 tipo 1 (esordio giovanile ?richiede insulina)
• 95 tipo 2 (esordio più tardivo, non richiede
  insulina nelle fasi iniziali)
• 70 80 del diabete tipo 2 è inserito nella
  sindrome metabolica

16
DIABETE MELLITO TIPO 1
CAUSATO DALLA COMBINAZIONE DI FATTORI GENETICI E
FATTORI AMBIENTALI MECCANISMO FISIOPATOLOGICO
DI DISTRUZIONE DEL PATRIMONIO NUMERICO DELLE
BETACELLULE PANCREATICHE (immunomediato ? altro
meccanismo ?) Perdita progressiva del patrimonio
di betacellule
Predisosizione Genetica
Danno Beta Cellulare
Diabete
17
(No Transcript)
18
Diabete mellito tipo 2 ? malattia complessa
multifattoriale

• Risultato di interazione tra
• A) polimorfismo genico predisponente (geni che
  regolano la funzione pancreatica, la funzione
  dellinsulina ecc)
• B) ambiente/ fenotipo

19
Il Diabete tipo 2 una sindrome complessa
20
Principali difetti fisiopatologici nel Diabete di
Tipo 2
Glucagone (a cellule)
Disfunzione insulare
Pancreas
Insulina (ß cellule)
Insulino- resistenza Captazione di glucosio
Produzione epatica diglucosio
Iperglicemia
Fegato
5
21
Il diabete tipo 2 non richiede terapia insulinica
(almeno nelle prime fasi)

• dieta attività fisica poi farmaci

22
Diabete mellito tipo 2 (90 diabetici)

• Familiarità per insulinoresistenza
• 75 casi associato a ipertensione, obesità
  viscerale, dislipidemia (s.metabolica)
• Esordio subdolo (spesso si fa diagnosi per
  insorgenza di una complicanza)
• Elevatissima incidenza di complicanze
  cardiovascolari (IMA, Ictus ecc)

23
Complicanze del diabete mellito

• Microangiopatiche
• Retinopatia
• Nefropatia
• Neuropatia
• Macroangiopatiche
• a) Aterosclerosi multidistrettuale o
  localizzata

24
diabete come causa di insufficienza renale che
richiede dialisi

• Incidenza di nefropatia nel diabetico è del 20 -
  30
• lincidenza cumulativa di proteinuria e di
  evoluzione in ESRD è simile nel tipo 1 e nel
  tipo 2
• in forza della prevalenza (tipo 1 5 - tipo 2
  95) circa l80 dei diabetici dializzati è di
  tipo 2

25
Polineuropatia distale simmetrica

• Motoria perdita del tono, atrofia muscoli
  intrinseci, iperestensione dorsale con formazione
  di piede cavo, dita a martello, alluce valgo e
  formazione di aree di ipercarico con callosità.
• Sensitiva graduale perdita della sensibilità
  prima vibratoria, poi dolorifica infine anestesia
  o disestesia.
• Vegetativa perdita del controllo del
  microcircolo che porta a vasodilatazione ,
  alterazioni della sudorazione e calcificazioni
  vascolari (Sclerosi di Monckeberg)

26
Ictus cerebrale

• Etiologica ischemico o emorragico
• Clinica maggiore o minore
• A seconda della sede fossa cranica posteriore o
  anteriore, corticale, sottocorticale, talamico,
  di ponte ecc
• variabilissima sintomatologia ? dal coma al
  deficit transitorio di forza alla vertigine

27
Diabete mellito

• Fattori di rischio non eliminabili
• Familiarità
• Sesso
• Età
• Fattori di rischio scarsamente modificabili
• Ambiente
• Cultura della popolazione

28
Diabete mellito

• Fattori di rischio eliminabili
• Fumo
• Sedentarietà
• Fattori di rischio trattabili
• Sindrome metabolica

29
Definizione di SINDROME METABOLICA

• accumulo di adipe in sede viscerale
• IFG, IGT, diabete mellito tipo 2
• col. HDL lt 40 maschi lt 50 donne mg/dl
• obesità
• trigliceridemia gt 150 mg/dl
• ipertensione gt 130/80 mm/hg

30
Sindrome metabolica

• Le manifestazioni cliniche non esordiscono tutte
  insieme e di solito anche a distanza di anni
  luna dallaltra
• Esiste una predisposizione genetica (figli di
  diabetici tipo 2 o con sindrome metabolica) ? 20
  25 popolazione !!!
• Di solito lesordio è rappresentato dalla
  comparsa della obesità che può comparire anche
  molto precocemente (infanzia adolescenza)

31
Obesità? questione complessa

• Complessa perché deriva da molteplici interazioni
  tra fattori genetici ed ambientali

32
Diagnosi di obesità e sovrappeso

• BMI (indice di massa corporea) peso in kg
  diviso altezza al quadrato
• LIEVE 30 ? 34.9
• MEDIA 35 ? 39.9
• GRAVE gt 40
• Sovrappeso 25 ?29.9
• Normopeso 18.5 ? 24.9
• Altri formula di Laurence, di Broca ecc

33
Calcolo del BMI (2)
34
BMI i valori di riferimento
VALORI DI RIFERIMENTO PER IL BMI VALORI DI RIFERIMENTO PER IL BMI
Normale lt 25
Sovrappeso gt 25 lt 29.9
Obesità di I grado (lieve) gt 30 lt 34.9
Obesità di II grado (moderata) gt 35 lt 39.9
Obesità di III grado (grave) gt 40
35
Obesità e sovrappeso epidemiologia

• Nord Ovest 39.9 (Liguria 41.4)
• Nord Est 42.9 (Friuli 45)
• Centro 40.8 (Umbria 44.4 )
• Sud 46.3 (Campania 50.6)
• Isole 44.7 (Sicilia 46.6)
• Toscana 38.1
• Obesi in tutta Italia ? 10 della popolazione

36
Circonferenza vita e rischio cardiovascolare

• UOMO DONNA
• Normale lt 94 lt 80 cm
• Moderato 94 -102 80 - 88 cm
• Elevato gt 102 gt 88 cm